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Heparines de baix pes mol.lecular
i anestésia
Societat Catalana de Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor
7 d’Octubre de 2002
Juan V. Llau
Hospital Clinic de València
Necesidad de Necesidad de tromboprofilaxistromboprofilaxis
Alto riesgo de desarrollo de TVPen el perioperatorio de muchas intervenciones
Muy buena relación beneficio/coste delos métodos de tromboprofilaxis
Existe un consenso en las mejores modalidadesde tromboprofilaxis
RIESGO ASOCIADO A LA CIRUGÍA
RIESGO ASOCIADO
AL PACIENTE
RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
Riesgo asociado + Riesgo asociado = Riesgo dea la cirugía al paciente tromboembolismo
1 Bajo1 2
3 1
2 2 3 1
3 2 3
Moderado
Alto
Muy alto
Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo
TVP TVP Proximal
TEP (Fatal)
ATC 45-55 % 25-35 % 7-30 % (3-6 %)
ATR 40-85 % 9-20 % 2-7 % (0.5 %)
# Cadera 35-60 % 15-35 % 4-24 % (4-13 %)
Politrauma 20-65 %
# Fémur 60-80 %
Clagett et al. Chest 1995; Lassen et al. Orthopedics 1997.
Métodos de tromboprofilaxisMétodos de tromboprofilaxis• Métodos físicos
deambulación rápida medias de compresión compresión neumática intermitente
• Métodos farmacológicos aspirina dextranos anticoagulantes orales dosis bajas de heparina no fraccionada dosis ajustadas (TPTA) de heparina no fraccionada heparina de bajo peso molecular
HBPM: DefiniciónHBPM: Definición
Derivados de la heparina, obtenidos a partir de la HNF por diversos
métodos, con un PM mucho menor que el de la
heparina no fraccionada
* Mayor acción anti-Xa * Menor acción anti-IIa
Xa
AT- III
AT- III
Xa
Xa
Trombina
Trombina
AT- III
AT- III
HNF
HBPM
Secuencia del p en tasacárido común a la HNF y HBPM
HBPM: mecanismo de HBPM: mecanismo de acciónacción
HBPM: aspectos básicosHBPM: aspectos básicos
Relación anti-Xa/anti-IIa --> 2:1-8:1 (mayor poder antitrombótico, menor tendencia
hemorrágica)
No precisa monitorización
No se antagoniza eficazmente con protamina
FARMACOS NOMBRE COMECIAL V.MEDIA (MIN) PICO ACCIÓN(H) ANTI-Xa/IIa
Enoxaparina Clexane, Decipar 129-180 2 a 4 3.8:1Dalteparina Fragmin, Boxol 119-139 2.8 a 4 2.7:1Nadroparina Fraxiparina 132-162 2.2 a 4.6 3.6:1Bemiparina Hibor >300 3 a 6 8.0:1
HBPM: aspectos básicosHBPM: aspectos básicos
Las distintas HBPM no son idénticas: pertenecen al mismo grupo farmacológico, pero son fármacos diferentes y se debe respetar la dosificación y el modo de administración de cada una de ellas.
FARMACOS NOMBRE COMECIAL RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
Enoxaparina Clexane, Decipar 20 mg 40 mgDalteparina Fragmin, Boxol 2500 UI 5000 UINadroparina Fraxiparina 2850 UI (0,3 ml) 2850-5700 UIBemiparina Hibor 2500 UI 3500 UI
Anestesia raquídea: Anestesia raquídea: contraindicacionescontraindicaciones
Alteraciones de la hemostasiaNegativa del paciente
Infección en el lugar de punciónShock o hipovolemia
Anomalías anatómicas que impidan la técnicaSepsis
Aumento de la PICEnfermedad de la médula espinal: ELA, EM
HBPM: aspectos básicosHBPM: aspectos básicos
El momento óptimo para el inicio de la tromboprofilaxis ha sido y sigue siendo objeto de
controversia.
En el momento actual no se ha demostrado que haya un beneficio de la administración preoperatoria sobre el inicio postoperatorio de la tromboprofilaxis,
o viceversa. Existen defensores del inicio en el preoperatorioy otros que prefieren el postoperatorio
HBPM en el PreoperatorioHBPM en el Preoperatorio
VENTAJASVENTAJAS
Supuesta mayor eficacia al estar “protegido” el paciente en el momento del acto quirúrgico
Permite la adecuada profilaxis a los pacientes encuadrados en el grupo de “muy alto riesgo”
HBPM en el PostoperatorioHBPM en el Postoperatorio
VENTAJASVENTAJAS
Aparentemente igual de eficaz que si se inicia en el preoperatorio
Permite la realización de anestesia locorregional central sin complicaciones y sin precisar un tiempo de decalaje entre la administración de la HBPM y la
anestesia
Permite la tromboprofilaxis en cierto tipo de cirugía como la CMA
Coordinador: Prof. A. Navarro Quilis
Promotor: Lab. Fcos. ROVI, S.A.
Centros de Estudio: 20
Ensayo Clínico multicéntrico Ensayo Clínico multicéntrico
comparandocomparando
Bemiparina frente a Enoxaparina Bemiparina frente a Enoxaparina
en la profilaxis antitrombótica en en la profilaxis antitrombótica en
artroplastia de rodillaartroplastia de rodilla
ObjetivosObjetivos
• Comparar la eficacia antitrombótica de la profilaxis con Bemiparina 3.500 UI anti-Xa sc una vez al día, iniciada 6 horas después de la cirugía, vs Enoxaparina 40 mg sc una vez al día, iniciada 12 horas antes de la cirugía, en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla
• Comparar la seguridad de ambas HBPM relacionadas con la incidencia de episodios hemorrágicos
DM5
36,9
1,24,2
32,132,1
01,8
30,3
0
10
20
30
40
ETV Total p=0,35
TVP distal p=0,71
TVP proximal p=0,33
EP p=0,49
(%)
Enoxaparina
Bemiparina
Incidencia de ETVIncidencia de ETV
DM18
2,11,6
3,7
2,11,6
3,7
0
1
2
3
4
Totalesp=0,98
Mayoresp=1,00
Menoresp=0,98
(%) Enoxaparina
Bemiparina
Episodios HemorrágicosEpisodios Hemorrágicos
DM19
La administración de 3,500 UI de Bemiparina 6 h después de la cirugía es al menos tan eficaz como la administración de 40 mg de Enoxaparina 12 h antes de la intervención (prevención ETV en ATR).
En cuanto a incidencia de hemorragias mayores y menores ambas HBPM fueron igualmente seguras.
Se encontró una incidencia significativamente menor de hematomas y equímosis en el lugar de la inyección en los pacientes que recibieron Bemiparina.
ConclusionesConclusiones
DM23
Las complicacionestromboembólicas
son frecuentesen el perioperatorio El uso de las HBPM
es de elección enla mayoría de
pacientes
Las HBPM alteranla hemostasia
La ALR estácontraindicada sila hemostasia no
es normal
¿Qué hacer?
La incidencia de complicaciones neurológicas tras anestesia
raquídea es mínima
< 1:150.000 tras epidural
< 1:220.000 tras intradural
El riesgo de hematoma espinal es impredecible ...
… y si aparece tras una anestesia espinal en un paciente que ha recibido HBPM no se puede
establecer una relación evidente causa-efecto
Anesthesiology
From the FDA(Editorial)
Lumpkin MM
Anesthesiology 1998; 88: A27-8.
HBPM y anestesia locorregional
“ La anestesia locorregionalno es siempre segura cuando se
administra una HBPM durante el
perioperatorio”
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Anticoagulants, antiplatelets therapy and neuraxis blockade
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HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones
Administración postoperatoria de la HBPM:inicio de la tromboprofilaxis al menos 4-6 horas
después de realizada la técnica anestésica(pacientes de alto riesgo, punción no traumática ni hemorrágica,
técnica sin complicaciones, ...)
(Posiblemente la mejor solución)
HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones
Realización de la anestesia locorregionalal menos 12 horas después
de la última dosis de HBPM,administrando la siguiente dosis al menos 4 horas después si la punción no ha sido
hemorrágica(24 horas después si punción hemorrágica)
HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones
Administración de la dosis óptima de HBPMcuando se emplea en tromboprofilaxis
El incremento de la dosis aumentalos efectos secundarios sin mejorar la eficacia
Dosis habitual:
USA 50% > Europa
HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones
Catéter intra o epidural
Sin problemas si la HBPM se administra:
12 h antes de la inserción del catéteró
en el postoperatorio a partir de las 4 h después de la punción y ésta no ha sido
hemorrágica
HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones
Catéter intra o epidural
Retirada del catéter:
El catéter se retirará al menos 10-12 h tras la última dosis de HBPM
(ideal 24 h)
HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones
ALCR en paciente con HBPM hace < 10h
No colocar catéter continuoAgujas de pequeño calibre
Anestésicos de corta vida mediaPunción en la línea media
Monitorización neurológica exhaustiva en el PO
La decisión final se debe basar en si el beneficio de la anestesia raquídea es o no superior al
riesgo de sangrado y consiguientes complicaciones
neurológicas ...
... pero es evidente que la preferencia de cualquier anestesiólogo será tener
conservada la hemostasia en el momento de realizar la técnica
anestésica locorregional.