HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

Dr. Alcibíades Batista González

Pediatría I (MED-430)

UNACHI

OBJETIVOS

• Definir hiperbilirrubinemia e ictericia en RN.• Clasificar la hiperbilirrubinemia del RN según su

tipo y causas.• Evaluar el nivel de riesgo de los RN para el

desarrollo de hiperbilirrubinemia severa.• Describir la evaluación física y de laboratorio del

RN con ictericia.• Reconocer las consecuencias de la toxicidad de

la bilirrubina en el SNC.

HIPERBILIRRUBINEMIA

• Ictericia: coloración amarilla de la piel, mucosas y humores orgánicos, por la fijación de la bilirrubina.

• Bilirrubina: – Del latín bilis (bilis) y ruber (rojo).

• Ictericia es la manifestación clínica de una hiperbilirrubinemia bioquímica.– Indirecta: no conjugada– Directa: conjugada

ICTERICIA EN RN

• Ocurre en la mayoría de los RN.– La > parte de ellas son benignas.

• Toxicidad potencial de la bilirrubina.– Necesidad de monitorizar a los RN:

• Hiperbilirrubinemia severa.• Encefalopatía bilirrubínica aguda (kernicterus).

• En RN, la ictericia es visible cuando la BT sérica es > 7 mg/dL.

• En RN la ictericia progresa en sentido céfalo-caudal.

INDIRECTA (NO CONJUGADA)

• Ocurre por elevación de la bilirrubina

indirecta (BI) en el suero.

• Es la más frecuente en el RN.

• Se clasifica en dos tipos:

– Ictericia fisiológica del RN.

– Hiperbilirrubinemia no fisiológica o patológica.

ICTERICIA FISIOLÓGICA

• La desarrolla la mayoría de los RN durante la primera semana (65%).

• Se resuelve espontáneamente.

• Nunca aparece antes de las 24 h de vida.

• RNT:– BT lentamente a 6-8 mg/dL a los 3-4 días,

sin exceder 12.9 mg/dL.– Luego desciende.

ICTERICIA FISIOLÓGICA

• En RNPRT:

– Ictericia más pronunciada y prolongada que

en RNT.

– BT alcanza concentraciones máximas de 10-

15 mg/dL a los 5-6 días de vida.

– Luego desciende lentamente a niveles bajos.

– Puede persistir hasta cuatro semanas.

ICTERICIA FISIOLÓGICA

• Es atribuida a los siguientes mecanismos:

– Producción aumentada de bilirrubina.

– Circulación enterohepática aumentada.

– Captación defectuosa de la bilirrubina del

plasma.

– Conjugación defectuosa.

– Disminución de la excreción hepática de BB.

ICTERICIA PATOLÓGICA

• Cuando no se cumplen los criterios para que sea fisiológica:– Ictericia en las primeras 24 horas.– BT > 12.9 mg/dL en RNT o > 15 mg/dL en

RNPRT.– BD > 1.5 - 2.0 mg/dL– Ictericia clínica persistente > 1 semana en

RNT y > 2 semanas en RNPRT.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLÓGICA

• Hiperbilirrubinemia indirecta:– Enfermedad hemolítica del RN.

• Isoinmunización materno-fetal:– ABO– Rh– Otros sistemas: Diego, Duffy, Kidd, Kell, etc.

• Defectos enzimáticos del eritrocito:– Deficiencia de G6PD, de piruvatoquinasa, etc.– Defectos hereditarios de la membrana del GR:

microeferocitosis, eliptocitosis, etc.

• Enfermedad hemolítica secundaria a infecciones, medicamentos (oxitocina, sulfas, etc.).

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLÓGICA

• Hiperbilirrubinemia indirecta:– Extravasación sanguínea:

• Petequias, hematomas, cefalohematomas.• Hemorragia cerebral, pulmonar o retroperitoneal.

– Sangre materna deglutida y digerida.– Aumento de la circulación enterohepática:

• Obstrucción intestinal, estenosis pilórica.• Íleo meconial, íleo paralítico.• Enfermedad de Hirschsprung.

• Ayuno.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLÓGICA

• Hiperbilirrubinemia indirecta:– Hipotiroidismo.– Hipopituitarismo.– Ictericia familiar no hemolítica:

• Tipo 1 (Crigler Najjar o Arias tipo I).• Tipo 2 (Arias tipo II).• Enfermedad de Gilbert.

– Hijo de madre diabética.– Hiperbilirrubinemia neonatal transitoria (Sd.

de Lucey-Driscoll).

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLÓGICA

• Hiperbilirrubinemia indirecta:– Medicamentos que inhiben la glucoronil-

transferasa (novobiocina).

– Sustancias y trastornos que desplazan la bilirrubina de su unión con la albúmina:

• Salicilatos, ceftriaxona, moxalactam, sulfas, ácidos grasos de cadena larga (NPT), asfixia, acidosis, hipotermia, hipoglucemia.

– Policitemia.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLÓGICA

• Hiperbilirrubinemia indirecta:– Ictericia por alimentación con leche materna:

• Ictericia asociada a la lactancia materna.– Primeros 3 días de vida, RN pecho exclusivo, sus

niveles de BT serán ligeramente más altos.

– Evacúan menos meconio, beta glucoronidasa de la LH.

• Ictericia por leche materna.– Inicio tardío (después del tercer día).

– La BI aumenta llegando a 20-30 mg/dL a los 14 días.

– Niveles se mantienen elevados y disminuyen lentamente (normal a las 4-12 semanas)

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLÓGICA

• Hiperbilirrubinemia indirecta:– Ictericia por alimentación con leche materna:

• Ictericia por leche materna.– Exceso de lipasa en la LH, libera ácidos grasos no

saturados que interfieren en la captación hepática y conjugación de la bilirrubina.

– Actividad de la beta glucoronidasa.

– Presencia de 3 alfa 20 beta pregnandiol en la leche materna que inhibe la conjugación.

– Fototerapia, suspensión de LH por 48h, alimentación mixta (¿...?). Ofrecer otros líquidos NO es efectivo.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLÓGICA

• Hiperbilirrubinemia directa: es un signo de disfunción hepatobiliar.– Nivel de BD > 2.0 mg/dL o cuando excede el

15% del nivel de BT.

– Se le llama también colestasis.

– Usualmente aparece en la primera semana de vida, cuando la ictericia fisiológica va declinando.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLÓGICA

• Hiperbilirrubinemia directa: causas.– Obstrucción del flujo biliar: atresia de vías

biliares intra o extra hepáticas, quiste del colédoco, síndrome de bilis espesa, fibrosis quística del páncreas, tumores, hipertrofia congénita del píloro, etc.

– Daño celular hepático: infecciones, galactosemia, fructosemia, tirosinemia, deficiencia de alfa-1-antitripsina, etc.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• La AAP publicó, a través del Comité de

Hiperbilirrubinemia, unas guía de manejo para

RN de 35 o más semanas de gestación:

– Reducir la incidencia de HB severa.

– Disminuir la incidencia de encefalopatía bilirrubínica.

– Evitar la ansiedad materna y de la lactancia natural.

– Disminuir los costos y tratamientos innecesarios.

PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004

Nomograma para designación de riesgo en 2540 RN normales de 36 ó más semanas de EG con peso al nacer >/= 2000 g o 35 ó más semanas de EG y peso al nacer >/= 2500 g basados en los valores de BT tomados en horas específicas.

PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Factores de riesgo para desarrollar HB severa en niños >/= 35 semanas de EG (en orden aproximado de importancia):– Riesgo mayor:

• BT sérica o bilirrubina transcutánea (BTc) al egreso en la zona de alto riesgo.

• Ictericia en las primeras 24 horas.• Incompatibilidad de grupo con Coombs directo +, u otras

enfermedades hemolíticas conocidas (Def. de G6PD).• EG 35 – 36 semanas.• Hermano que haya recibido fototerapia.• Cefalohematoma o trauma natal importante.• Pecho exclusivo, particularmente si la alimentación no es adecuada

y hay pérdida de peso excesiva.• Grupo étnico del este asiático.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Factores de riesgo para desarrollar HB severa en niños >/= 35 semanas de EG (en orden aproximado de importancia):– Riesgo menor:

• BT o BTc en la zona intermedia de riesgo.• EG 37 – 38 semanas.• Ictericia observada antes del egreso.• Hermano con ictericia neonatal.• RN macrosómico hijo de madre diabética.• Edad materna > 25 años.• Sexo masculino.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Factores de riesgo para desarrollar HB severa en niños >/= 35 semanas de EG (en orden aproximado de importancia):– Riesgo disminuido:

• BT o BTc en la zona de riesgo bajo.• EG > 41 semanas.

• Alimentación exclusiva por fórmula.

• Raza negra.• Egreso del hospital después de 72 horas.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Condiciones en las que los niveles de BT encontrados en la ictericia fisiológica se han asociado con kernicterus:– RN pequeño.– Hipoxia perinatal.– Acidosis.– Hipoglucemia.– RNPRT-PEG (prematuro).

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Examen físico:– La ictericia puede detectarse al hacer presión

sobre la piel.– Área bien iluminada, preferiblemente luz del

día.– Se observa primero en cara, progresa

caudalmente a tronco y extremidades.– La estimación visual de los niveles de BB,

con relación al grado de ictericia, puede llevar a errores.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Examen físico:– Si hay alguna duda del grado de ictericia, la

BT o BTc debe ser medida.– El juicio clínico debe ser usado para

determinar la necesidad de una medición de BT o BTc.

– Importancia del examen neonatal entre las 8-12 horas de vida.

– En nuestro medio, BTc no es de utilidad-población mestiza.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Evaluación de laboratorio:– Ictericia en las primeras 24 horas de vida: BT

y/o BTc.– La necesidad de repetir la medición

dependerá de la zona en la cual cae, según la horas de vida y los factores de riesgo.

– Ictericia que parece excesiva para las horas de vida del paciente: BT y/o BTc.

– Si el nivel de BD es elevada, se recomienda evaluar por causas de colestasis.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Evaluación de laboratorio:– RN que amerita fototerapia o BT

rápidamente: • Tipo, Rh, Coombs D.

• BHC + Ret + FSP • BI y BD. • Es opcional G6PD. • Repetir BT en 4-24 horas según horas de vida y

nivel de BT.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Evaluación de laboratorio:– Urinálisis y urocultivo son importantes.

Considerar protocolo de sepsis, si lo indica examen físico y la historia.

– A los RN enfermos y a aquellos que están ictéricos a las 3 o más semanas de vida:

• BT y fraccionada.• Tamizaje de tiroides y galactosemia.

• Si BD elevada, evaluar causas de colestasis.

PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004

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TRATAMIENTO

• Fototerapia.

• Exanguinotransfusión.

• Causa subyacente.

• Debe evitarse la encefalopatía bilirrubínica

y el kernicterus.

TOXICIDAD

• Los factores que influyen en la toxicidad de la BB a las células cerebrales del RN son complejos y no bien comprendidos.

• No se conoce a que concentración de BT o bajo que circunstancias, ocurre riesgo significativo de daño.

• No se conoce a que nivel de BT el riesgo de daño excede el riesgo del Tx.

TOXICIDAD

• Los RN de 35 a 37 5/7 semanas de EG

están en riesgo mayor de desarrollar

niveles altos de BT séricas.

• Las concentraciones consideradas

peligrosas pueden variar en diferentes

grupos étnicos o localizaciones

geográficas.

TOXICIDAD

• La gran afinidad de la BI por la grasa, facilita su

entrada en el cerebro.

• La BI unida a la albúmina permanece en la

circulación cerebral, sin penetrar la barrera H-E.

• Asfixia, acidosis, meningitis, sepsis, ciertos

medicamentos, aumentan la permeabilidad.

• Ganglios basales, globus pallidus, putamen y

núcleo caudado son los más afectados.

TOXICIDAD

• Encefalopatía bilirrubínica aguda:– Fase I (temprana):

• Letargia.• Hipotonía.• Succión pobre• PEAT alterados.

– Fase II (intermedia):• Estupor moderado.

• Irritabilidad.

• Hipotonía e hipertonía (retrocolis y opistótonos)

• Fiebre y llanto de tono alto.

TOXICIDAD

• Encefalopatía bilirrubínica aguda:– Fase III (avanzada):

• Daño al SNC irreversible.• Opistótonos-retrocolis pronunciado.• Llanto estridente.• Apnea.• No se alimenta.• Fiebre.• Estupor profundo a coma.• Convulsiones ocasionales.• Puede sobrevenir la muerte.

TOXICIDAD

• Kernicterus:– Forma crónica de la encefalopatía

bilirrubínica.– Puede desarrollarse una forma severa de

parálisis cerebral atetósica.– Disfunción auditiva.– Displasia del esmalte dental.– Mirada de “signo del sol poniente”.– Secuelas intelectuales.