Post on 05-Feb-2021
Hipertensión Arterial 1, 2 o 3 fármacos Táctica, Estrategias y Meta aplicadas a través de un caso clínico de la vida real
• ANCAM-Cardio Hot Topics 2020 •Webinar 4. 25 junio 2020 • Evento patrocinado por Takeda México
Dres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020
Dr. Enrique Morales Internista y Cardiólogo Director del Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes
. El caso en cuestión: un caso clínico para el cuál definiremos táctica y estrategia hacia la meta 8.05-8.15 pm
Dres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020
Dr. Luis Alcocer Cardiólogo Director General del Instituto Mexicano de Salud Cardiovascular y Presidente de la Inter American Society of Hypertension
. La táctica: el riesgo absoluto individual define la estrategia de tratamiento 8.15 a 8.25 pm Dres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020
Dr. Enrique Gómez Cardiólogo Jefe de la División de Cardio-Cirugía del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE
. La estrategia: el número y el tipo de fármacos en función del riesgo y el nivel de hipertensión 8.25-8.35 pm Dres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020
Pregunta 1
¿ Cúal es el nivel de presión arterial con el que tu diagnosticas hipertensión arterial ? a) Mayor o igual de 130/80 mmHg b) Mayor o igual de 140/90 mmHg c) Mayor o igual de 135/85 mmHg d) Mayor o igual de 150/90 mmHg
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Pregunta 2
¿ En tu práctica utilizas la estimación del riesgo cardiovascular para normar tu criterio terapéutico en HTA ? a) Siempre y uso la recomendación europea b) Nunca, no necesito algoritmos c) A veces, cuando tengo duda d) Siempre y uso la recomendación americana
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Pregunta 3
¿ Azilsartan es el BRA* con ? a) Menor afinidad al R-AT1 b) Mayor persistencia en y afinidad al R-AT1 c) Afinidad al R-AT1 igual a otros BRA d) Menor afinidad a y mayor persistencia en R-AT1
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* Bloqueador del Receptor AT1 de Angiotensina II
Pregunta 4
¿ Clortalidona vs Hidroclorotiazida ? a) Es más eficaz mg a mg b) Es de vida media más corta c) Son equivalentes en acción anti-HTA d) Es menos eficaz mg a mg
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Pregunta 5
¿ La combinación AZL/CLD es tan eficaz y segura como la terapia triple ? a) Cierto b) Falso c) No hay evidencia d) No estoy seguro
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Pregunta 6
¿ La combinación AZL/CLD que lugar ocupa en tu ranking anti-HTA ? a) Nunca lo prescribo b) Primero c) Segundo d) Tercero
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Enfrentando el reto Paso 1. Conocer el caso
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Luisa: Empresaria de 46 años. Hermana de 50 años con DM2 con IAM tx con ACP. Sedentaria, fumo diario hasta hace 6 meses. Hipertensión arterial de 6 años de evolución. Diabetes tipo 2 de 2 años de evolución. Asintomática, acude a chequeo porque teme una mala evolución si contrae COVID19.
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Talla 1.68cm, peso 80kg, IMC 28.36kg/m2 Presión arterial 144/86mmHg, pulso 72xmin: en tratamiento Obesidad central: relación cintura/cadera 1.12 Fundoscopia: sin alteración significativa . Glucosa de ayuno 110mg/dL con A1c 6.8%: en tratamiento . Creatinina 1.0mg/dL con CKD-EPI 67.5mL/min/1.73m2 . Ácido úrico 7.8mg/dL . CT 170, C-HDL 46, C-LDL 89, TG 176mg/dL: en tratamiento . Examen de orina: Proteínas negativo
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Tratamiento actual: . Atorvastatina 40mg/día . Telmisartan 80mg/día . Alogliptina/Metformina 12.5/850mg/12hr
Valores basales pre tratamiento hace 7 meses: . Presión arterial 156/92mmHg . Glucosa de ayuno 144mg/dL con A1c 7.6% . CT 242, C-HDL 42, C-LDL 143, TG 226mg/dL . Riesgo basal estimado 15.8% (óptimo 0.6%)
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Enfrentando el reto Paso 2. Plantear la táctica
Empoderar Vivir más y mejor
Controlar Factores Riesgo
Estimar Riesgo ECA
Nuestra Estructura en Prevención Cardiovascular Primaria
Táctica Estrategia Meta
Dres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020
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Táctica simplificada y basada en los niveles de presión arterial y en la condición clínica presente en Luisa.
Nuestra Estructura en Prevención Cardiovascular Primaria
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Educación individual-poblacional Intervención multifactorial . Presión arterial . Colesterol en apoproteínas B100 . Glucosa
Nuestra Estructura en Prevención Cardiovascular Primaria
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Los 5 pasos hacia el éxito: 1. Se calcula el riesgo 2. Se establece la meta 3. Se calcula la brecha : PA real-PA meta . Brecha
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Nuestra Estructura en Prevención Cardiovascular Primaria
.
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Primero lo Primero ¿Cuál es el riesgo actual de ECA de Luisa ? 1. Bajo 2. Intermedio 3. Alto 4. Muy alto
Estimar Riesgo ECA
Nuestra Estructura en Prevención Cardiovascular Primaria
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus
00% 20%
0.6% Óptimo
Bajo
7.5%5.0%
Intermedio Alto
Estimar Riesgo
Lim
ítro
fe
2.9% Actual
15.8% Basal
Estrategia Algorítmica. AHA/ACC 2013-2018. Pooled Cohort Equation
Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005.
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plushttps://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005
Estrategia fenotípica. EASD/ESC 2019. Nueva clasificación para DM
Riesgo Intermedio
DM 1-2 + ECA DM 1-2 + DOB: . Hipertrofia V.I . Nefropatía . Retinopatía DM + ≥3 FRC: . Edad . Hipertensión* . Dislipidemia* . Obesidad* . Tabaquismo*
Riesgo AltoRiesgo Muy Alto
DM 1: . < 35 años edad y . < 10 años evolución DM 2: . < 50 años edad y . < 10 años evolución Sin DOB Sin FRC
DM 1-2: . ≥ 10 años evolución Sin DOB ≥ 1
PAS: 130-139 PAD: 080-089
PAS: ≥140 PAD: ≥090
RC
V-P
CE
<1
0%
RC
V-P
CE
≥1
0%
HTA: Grado I RCV:
PAS: 140-159 PAD: 090-099
PAS: ≥160 PAD: ≥100
Rie
sgo
Ca
rdio
vasc
ula
r E
SC
/EA
SHTA: Grado I o II RCV: Intermedio (DM) Meta:
Cuál es la meta de Luisa ? 1. Hipertensión:
Para tener éxito terapéutico real hay que lograr la meta y mantener el tratamiento en forma ininterrumpidaPlanear
Reanalizar
Más años con calidad
Actuar
Analizar
Reactuar
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Enfrentando el reto Paso 3. Activar la estrategia
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Empoderar Vivir más y mejor
Controlar Factores Riesgo
Estimar Riesgo ECA
Táctica Estrategia Meta
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≥15/7mmHg
Telmisartan 80mg
Controlar Factores Riesgo
Cuál es la brecha terapéutica de Luisa ? 1. TA actual 144/86mmHg: 2. TA meta
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Controlar Factores Riesgo
Nuestra Estructura en Prevención Cardiovascular Primaria
¿Cuáles opciones estratégicas existen para Luisa ? 1. Agregar HCT 2. Agregar amlodipino 3. Cambiar a otro BRA con HCT 4. Cambiar a otro BRA con tiazida like 5. Cambiar a terapia triple
Hablando de BRAT1-AII. Existe un BRAT1-AII superior ?
Compuesto IC50 basal nM IC50 post-lavado nM Radio
Azilsartan 2.6 (01.7-04.1) 7.4 (03.9-0014.2) 3
Olmesartan 6.7 (03.8-10.8) 242.5 (91.0-1056.8) 36
Telmisartan 5.1 (03.0-08.1) 191.6 (124.1-303.2) 37
Valsartan 44.9 (30.5-64.7) >10,000 >223
Irbesartan 15.8 (08.5-29.7) >10,000 >635
Mayor Afinidad Mayor Persistencia A/P
Anillo 5-oxo 1,2,4-oxidiazol -en vez de anillo tetrazol-
El diseño de la molécula si importa Azilsartan es el BRAT1-AII con mayor afinidad y persistencia de unión
Mami Ojima et al. J Pharmacol and Exp Therap. 2011; 336-3:801-808 Keiji Kusumoto et al. Eur J Pharmacol. 2011; 669:84-93 Takashi Kajiya et al. J Hypertens. 2011; 29:2476-2483
156.3 mmHg
157.1 mmHg
158.0 mmHg
157.3 mmHg
157.9 mmHg
-1.8 mmHg. PBO
Azilsartán 40mg-16.4 mmHg P
William B White et al. Hypertension 2011; 57:413-420
% de pacientes en meta de PAS. Semana 6
Placebo 22%
Azilsartán 80mg58% P
Norman M Kaplan. Hypertension. 2011; 58:994-995
19
59
Ap
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-HV
I: ↓
CT
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Hablando de diuréticos anti-HA. Existe un diurético superior ?
Azilsartán 40mg+HCT 12.5mg
165.0 mmHg Azilsartán 40mg/CLD 12.5mg -35.1 mmHg P
AZL 40+HCT 12.5mg
165 mmHg AZL 40/CLD 12.5mg 64.1% P
Olmesartan 40/HCT 12.5mg
165.0 mmHg Azilsartan 80/CLD 12.5mg-39.4 mmHg P
William C Cushman et al. Hypertension. 2012; 60:310-18
AZL/CLD 80/12.5mg
39.4 39.1 29.5
George L Bakris et al. Am J Med. 2012;125:1129e1-1229e10
Re
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S e
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AZL/CLD 40/12.5mg
OLM/HCT 40/12.5mg
Evento AZL-CTD AZL-HCT Valor P
Mareo 12.3% 10.6% 0.525
Fatiga 3.6% 3.3% 0.829
Cefalea 5.3% 5.3% 0.999
Astenia 3.0% 2.0% 0.448
↑ Creatinina ≥30% 12.9% 8.9% 0.120
EA descontinuación 9.3% 7.3%
EA serio 2.0% 1.7%
Azilsartan/Clortalidona eficacia superior con igual seguridad
¿En base a la evidencia presentada para Luisa ? 1. Agregar HCT 2. Agregar amlodipino 3. Cambiar a otro BRA con HCT 4. Cambiar a otro BRA con tiazida like 5. Cambiar a terapia triple
Controlar Factores Riesgo
128/76mmHg
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Reto resuelto Meta lograda, pero para concluir con éxito…
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Estimar Riesgo ECA
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Táctica Estrategia Meta
Acceso Sociedad/Gobierno/Bigh Pharma
Paciente Empoderar
Arte Médico Individualizar
Evidencia Guías
Cociente Riesgo/Beneficio
Jugadores para el Éxito Terapéutico Visión… Práctica… Recomendación…
Enrique C. Morales-Villegas Cardio Diabetología. 2nd Edition 2020
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Nuestra Estructura en Prevención Cardiovascular Primaria
Pregunta 1
¿ Cúal es el nivel de presión arterial con el que tu diagnosticas hipertensión arterial ? a) Mayor o igual de 130/80 mmHg b) Mayor o igual de 140/90 mmHg c) Mayor o igual de 135/85 mmHg d) Mayor o igual de 150/90 mmHg
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Pregunta 2
¿ En tu práctica utilizas la estimación del riesgo cardiovascular para normar tu criterio terapéutico en HTA ? a) Siempre y uso la recomendación europea b) Nunca, no necesito algoritmos c) A veces, cuando tengo duda d) Siempre y uso la recomendación americana
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Pregunta 3
¿ Azilsartan es el BRA* con ? a) Menor afinidad al R-AT1 b) Mayor persistencia en y afinidad al R-AT1 c) Afinidad al R-AT1 igual a otros BRA d) Menor afinidad a y mayor persistencia en R-AT1
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* Bloqueador del Receptor AT1 de Angiotensina II
Pregunta 4
¿ Clortalidona vs Hidroclorotiazida ? a) Es más eficaz mg a mg b) Es de vida media más corta c) Son equivalentes en acción anti-HTA d) Es menos eficaz mg a mg
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Pregunta 5
¿ La combinación AZL/CLD es tan eficaz y segura como la terapia triple ? a) Cierto b) Falso c) No hay evidencia d) No estoy seguro
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Pregunta 6
¿ La combinación AZL/CLD que lugar podría ocupar en tu ranking anti-HTA ? a) Nunca lo prescribiría b) Primero c) Segundo d) Tercero
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