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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ANTONIO ESPINO MONTORO
Servicio de M. Interna. Hospital de
la Merced de Osuna (Sevillla)
PRESIDENTE DE LA SAHTA
TALLER: HTA Y
RECOMENDACIONES AL
PACIENTE PARA LA
AMPA
SEVILLA, 29 febrero 2012
LA HTA ES EL FACTOR DE RIESGO VASCULAR MÁS PREVALENTE (problema sanitario de 1º orden).
LA HTA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Y 2ª RENAL.
LA HTA ES JUNTO CON LA EDAD EL F. DE RIESGO MÁS IMPORTANTE PARA EL DESARROLLO DE UN ICTUS
Mortalidad global:
principales factores de riesgo
Lopez y cols. Lancet 2006;367:1747–57
Hipertensión arterial
Tabaquismo
Colesterol elevado
En niños, peso inferior al normal para su edad
Relaciones sexuales sin protección
Dieta pobre en frutas y verduras
Sobrepeso y obesidad
Inactividad física
Consumo de alcohol
Contaminación atmosférica (combustibles
sólidos)
Muertes atribuibles (en millares)
2000 4000 6000 80000
4
Prevalencia de la hipertensión*La prevalencia aumenta con la edad
0
10
20
30
40
50
60
70
80
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+
Intervalo de edad
Pre
va
len
cia
de
la
hip
ert
en
sió
n (
%) Hombres
Mujeres
Kearney et al. Lancet 2005;365:217–223
* PAS >140 mmHg, PAD >90 mmHg, o un tratamiento antihipertensor.
MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EHJ 2008:29;1316 / INE 2006 / EASP 2008
PAS PAD
Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
40-49 años 40-49 años
50-59 años50-59 años
60-69 años60-69 años
70-79 años70-79 años
80-89 años80-89 años
Mo
rta
lid
ad
po
r E
CR
ies
go
ab
so
luto
e IC
95
%
256
128
64
32
16
8
4
2
1
120 140 160 180
PAS habitual (mmHg)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110
PAD habitual (mmHg)
Mo
rtalid
ad
po
r E
C
Rie
sg
o a
bs
olu
to e
IC
95
%
Mortalidad por enfermedad coronaria
en función de la PAS, PAD y edad
¿Qué hay que desterrar....?
• Tensión descompensada......
• Normal para su edad.....
• Tensión nerviosa....
• Derivar a urgencias ante una PA elevada (habitualmente obtenida por una medida incorrecta) en un sujeto asintomático.
ESH-ESC 2003 (2007)
Clasificación de PA PAS mmHg PAD mmHg
< 90> 140HTA sistólica aislada
> 110> 180HTA grave (Grado 3)
100-109160-179HTA moderada
(Grado 2)
90-99140-159HTA leve(Grado 1)
85-89130-139Normal Alta
80-84120-129Normal
< 80< 120Óptima
¿ Cual debe ser el objetivo
terapéutico en HTA ?
Umbral General del Tratamiento
Antihipertensivo
PA > 140/90 mmHg
En pacientes con IR y proteinuria > 1g/24h
PA > 125/75 mmHg
Pacientes de alto riesgo, con Diabetes o ECA
PA > 130/80 mmHg
[SEH-LELHA. Hipertensión 2002; 19 (Suppl 3): 1-74
[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003]
Lewington y col. Lancet 2002;360:1903-13
El riesgo de mortalidad cardiovascular (CV) se duplica con cada
aumento de 20/10 mmHg en la PA sistólica/diastólica (PAS/PAD)*
*Sujetos de 40–69 años de edad
Riesgo de mortalidad CV
0
2
4
8
115/75 135/85 155/95 175/105
6
PAS/PAD (mmHg)
2X
RCV
4X
RCV
8X
RCV
1X
RCV
RCV: Riesgo Cardiovascular
Ventajas de la disminución de la
PA
50%Insuficiencia
cardiaca
20 - 25 %Infarto de miocardio
35 - 40 %Ictus
Reducción de la
incidencia (%)
Un descenso en la tensión arterial de 2 mmHg disminuye el riesgo
de acontecimientos cardiovasculares en un 7–10%
• Meta-análisis de 61 estudios observacionales
prospectivos
• 1 millón de adultos
• 12,7 millones de persona-años
Disminución
de 2 mmHg en
la PAS mediaReducción del 10%
en el riesgo de
mortalidad por ictus
Reducción del 7%
en el riesgo de
mortalidad por
cardiopatía
isquémica
Lewington y col. Lancet 2002;360:1903-13
Clasificación general de la
HTA
Sistólico-diastólica.
Sistólica aislada.
Diastólica aislada.
A. Espino Montoro
Clasificación de la HTA
ESENCIAL o PRIMARIA o idiopática
(90-95%)
SECUNDARIA (5-10%)
A. Espino Montoro
A menor edad mayor probabilidad de que
la HTA sea secundaria
Causas Conocidas Capaces de ProducirHTA Secundaria
I. Enfermedades renalesA. Parenquimatosas1. Glomerulonefritis agudas y crónicas,
pielonefritis crónica, nefrocalcinosis, neoplasias, glomeruloesclerosis, nefropatías intersticiales, hereditarias o por radiación
2. Uropatías obstructivas e hidronefrosis3. Tumores secretores de renina4. Trauma renalB. Renovascular1. Lesiones arteriales renales (oclusiones,
estenosis, aneurismas, trombosis, vasculitis).2. Enfermedades autoinmunes o del tejido
conectivo con vasculitis renal o glomerulitis3. Coartación de aorta con isquemia renal4. Aortitis con isquemia renal
II. Trastornos de la corteza suprarrenalA. Síndrome de CushingB. Hiperaldosteronismo primario (Adenoma o
hiperplasia)C. Hiperplasia adrenal congénita debida a
defectos enzimáticos con exceso de precursores esteroideos (deficiencias de 11 -hidroxilasa o 17 -hidroxilasa)
D. Carcinomas adrenalesE. Tumores ectópicos secretores de ACTH
III.Feocromocitoma
IV.Otras causas endocrinasA. HipotiroidismoB. HipertiroidismoC. Hiperparatiroidismo y estados hipercalcémicosD. Acromegalia
V. Toxemias gravídicas
VI. Factores neurogénicosA. Hipertensión endocranialB. Disautonomía familiarC. Porfíria aguda
VII. Causas yatrógenasA. Contraceptivos hormonales o terapia estrogenicaB. Ingesta de regaliz o terapias con
glucocorticoides o mineralcorticoidesC. Abuso de drogas simpaticomiméticas por vía
general o nasal (descongestionantes nasales)D. Antidepresivos tricíclicosE. Abuso de alcoholF. Intoxicación por plomoG. Inhibidores de la monoaminooxidasa en
combinación con alimentos ricos en tiramina
Factores reguladores PA
A. Espino Montoro
REDUCCIÓN Nº
NEFRONAS
↓
Sistema Nervioso Simpático
Sistema Renina Angiotensina
Sodio total
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
“El aumento en la eficacia antihipertensiva está
probablemente relacionado con el bloqueo simultáneo de los
diferentes mecanismos contrarregulatorios involucrados en la
elevación anormal de la PA.”
Waeber B.
Sistema renina-angiotensina-
aldosterona y sus inhibiciones
A. Espino Montoro
↓
↓↓
↑
24
La angiotensina II es primordial en los mecanismos de la aterosclerosis
Estrés oxidativo Inflamación
Disfunción endotelial Remodelación tisular
Permeabilidad vascular ↑ Infiltración leucocitaria ↑
Activación de vías de señalización
Producción de mediadores
inflamatorios
Proliferación de miocitos
lisos vasculares
Deposición de matriz
Activación MMPAgregación plaquetaria
Activación PAI-1
Vasoconstricción
Óxido nítrico ↓
Peroxidación HDL ↓
Peroxidación LDL ↑
Especies reactivas de oxígeno ↑
Actividad NAD(P)H oxidasa ↑
Angiotensina II
Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208−1219
Medida de la Presión Arterial (técnicas indirectas no invasivas)
Modalidades
Consulta (PA clínica o casual)
Automedida en domicilio (AMPA)
Monitorización ambulatoria (MAPA)
Medida de la PA en farmacias
“EL ERROR MÁS FRECUENTEMENTE
COMETIDO EN HIPERTENSIÓN
ARTERIAL ES TRATAR A PACIENTES
QUE REALMENTE NO LO SON”
TUDOR HART J. GENERAL PRACTITIONER
GLYNCORRWG. PAIS DE GALES
CONFIRMACIÓN DE LAS TOMAS
...“Ningún paciente debe ser sometido a un
tratamiento antihipertensivo con una sola
determinación. Aún en el caso infrecuente
de una verdadera urgencia hipertensiva siempre
es posible determinar, como mínimo
dos veces la presión arterial”...
Tudor Hart. 1986
Utilidad de las técnicas de medida de la PA en la evaluación de las variables relacionadas
PA: Presión arterial; AMPA: Automedida de la presión arterial; MAPA: Monitorización Ambulatoria de la PA. * El coste de la AMPA es escaso para el sistema sanitario, ya que habitualmente se deriva al paciente. + El coste de la implantación de la MAPA es elevado, pero resulta coste-eficaz a corto-medio plazo, fundamentalmente en relación con el ahorro farmacéutico. Pickering TG et al. NEJM 2006:354:2368
Variable PA clínica AMPA MAPA
PA real o verdadera Dudosa Si Si
PA nocturna No No Si
Ritmo circadiano No No Si
Perfil dipper/non dipper No No Si
Incremento matutino de la PA No Dudosa Si
Duración del efecto de los fármacos No Si Si
Variabilidad de la PA No Dudosa Si
Coste Mínimo Escaso* Eficaz+
La determinación de la Tensión arterial es la medida instrumental mas frecuente en la practica clínica diaria, después de la toma de la determinación de la temperatura
La determinación de la Tensión arterial es el único medio con el que diagnosticamos una enfermedad que afecta casi al 40% de la población
La medida de la Tensión arterial es la base que utilizaremos para el seguimiento del paciente y en consecuencia para poner o modificar el tratamiento
Variabilidad de la Tensión arterial
Variabilidad intrínseca o biológica
Variabilidad inmediata
Variabilidad diaria: actividad- reposo
Variabilidad por ritmo nictameral día-noche:
Variabilidad extrínseca o por factores modificables
Dispositivo, Observador
Técnica, Paciente
Dispositivo
Tamaño manguito
Válvula
Cierre manguito
Mala calibración
Observador
Angulo inadecuado
Dígitos terminales
Incomodidad-prisa
No apuntar cifras
Técnica
No guardar reposo
No identificar latido
Ropa compresiva
Inflado –desinflado
Paciente
Ejercicio físico previo
Fumar, bebidas
excitante
Posición incorrecta
Equipo: Tipos de aparatos
- Esfigmomanómetro de mercurio
- Correctamente mantenido y calibrado
- Manómetros aneroides:
- Calibración semestral.
- Aparatos electrónicos
- Calibración anual
Semi-automáticos.
Automáticos: de brazode muñeca.
• Técnica auscultatoria
• Técnica oscilométrica
http://www.saha.org.ar/graficos/tensiometro4.jpg
Condiciones del PacientePOSTURA:
Relajado con la espalda recta y apoyada en el respaldo de la silla y el brazo a nivel del corazón durante 5 minutos antes de efectuar latoma.
No cruzar las piernas
En pacientes >65 años, diabéticos o con tto
antihipertensivo verificar hipotensión ortostática
haciendo una toma inmediatamente y después de 2
minutos de ortostatismo.
Medida de la PresiónArterial en la Consulta
Borde inferior a 2 cm. de la arteria humeral, sin hacer contacto con el estetoscopio.
La porción hinchable debe cubrir al menos el 80-90% del perímetro del brazo.
Tamaños del Brazal:
12 x 24 cm
15 x 30 cm18 x 36 cm
Técnica
Medida de la Presión Arterial
Limitaciones de la PA en consulta
Fenómeno de “bata blanca”
Menor correlación con daño orgánico
Información limitada del grado de
control
No informa de la variabilidad de la
PA
Poco reproducible
Medida
de la PA en
la farmacia
de la HTA. En España, los
pacientes acuden con
frecuencia a las oficinas de
farmacia para medirse la
HTA.
Se requiere que el
profesional farmacéutico
esté instruido en la técnica y
utilice aparatos validados y
calibrados.
El profesional farmacéutico
juega un papel muy
importante en nuestro país
en cuanto a la prevención,
detección y tratamiento
Limitaciones
MEDIDA DE LA PA EN LA FARMACIA
Uso de aparatos no validados para uso
clínico
Medida PA sin respetar normas correcta
medición
Coste económico para el paciente
• Nº de medidas insuficientes: medición única• No conocer el brazo dominante (más alta)• Manguito pequeño• Equipos no calibrados• Redondeo de cifras• No preservar las condiciones de reposo físico y psíquico. (Silencio)• Mala posición del paciente• Utilización de aparatos no validados.
Errores más habituales en la medida de la PA
Antes de tratatar vamos a
Estratificar
RIE
SG
O G
LO
BA
L
MIEDO
Enfermedades CV previas
EQUILIBRIO
Estado del agua
Si lleva o no paracaidas
Otros (creencias, valor, edad,
género)
Concepto de Riesgo Cardiovascular
PAPPS. Aten Primaria 2005; 36 (Supl 2): 11-26
Se define el riesgo como la
probabilidad de que un individuo, libre
de enfermedad y susceptible de ella, la
desarrolle en un periodo determinado,
condicionada a que el individuo no
muera a causa de otra enfermedad
durante el periodo.
“El RCV estima la probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular (ECV) en un periodo, generalmente 10 años. Cuando la ECV detectada es la CI (morbilidad y mortalidad) se habla de riesgo coronario, y cuando mide mortalidad cardiovascular, coronaria y no coronaria, incluida la mortalidad por ictus, insuficiencia cardíaca u otras causas cardiovasculares, se define como riesgo de muerte cardiovascular”
¿Cuál es la importancia de conocer el riesgo
cardiovascular de nuestros pacientes?
Cada nivel de riesgo lleva asociada
una intervención terapéutica diferente
INICIO INTENSIFICACIÓN OBJETIVOS
52 páginas
82 páginas
2009 Actualización de la guia europea
Journal of Hypertension nov 2009
N=809
Nesbitt, et al: Am J Htn 2005
Hombres 482
Mujeres 326
Edad (años) 49.5 8.14
Nº de factores de riesgo en los sujetos incluidos en el estudio TROPHY
ESH-ESC 2007. FRCV para la Estratificación
• Niveles de Presión Arterial sistólica y diastólica.
• Cifras de presión diferencial (en los ancianos)
• Edad (>55 H y >65 M)
• Tabaquismo
• Dislipidemia Colesterol-T >190 mg/dL o
LDL-C >115 mg/dL o
HDL-C
ESH-ESC 2007. Diabetes mellitus
• Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL en determinaciones
repetidas o
• Glucemia 2 horas después de la sobrecarga oral de
glucosa > 198 mg/dL.
Nota: el conjunto de 3 o 5 factores de riesgo entre
obesidad abdominal, alteración de la glucemia en
ayunas, PA ≥ 130/85 mmHg, HDL-colesterol bajo y
Triglicéridos elevados (según lo definido
anteriormente) indica la presencia de un síndrome
metabólico.
Enfermedad cardiovascular o
nefropatía establecida
1. Enfermedad cerebrovascular: ictus
isquémico, hemorragia cerebral o AIT.
2. Enfermedad cardiaca: IM, angina,
revascularización coronaria e
insuficiencia cardiaca congestiva.
3. Enfermedad renal: Nefropatía
diabética, deterioro renal (creatinemia:
H >1,5; M >1,4 mg/dL), proteinuria
(>300 mg/24 h).
4. Enfermedad vascular periférica.
5. Retinopatía avanzada: Hemorragia o
exudados, papiledema.
Lesión orgánica subclínica
1. HVI: (ECG : Sokolow >38 mm; Cornell
>2440 mm/ms; Ecocardiograma: IMVI=
H ≥125, M ≥110 g/m2).
2. Engrosamiento de la pared arterial (carótida
≥ 0,9 mm) o placa.
3. Velocidad de la onda del pulso carotídeo-
femoral > 12 m/s.
4. Índice de PA tobillo/brazo < 0.9
5. Ligero aumento de la creatinemia
(H: 1,3-1,5; M:1,2-1,4 mg/dL).
6. Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.); C.
albúmina-creatinina: H ≥22, M ≥31 mg/g.
7. Filtrado Glomerular estimado (MDRD) o
aclaramiento de creatinina: < 60 ml/m
ESH-ESC 2007. Deterioro de órgano diana oEstados clínicos asociados
Ictus isquémico
Hemorragia cerebral
Episodio isquémico transitorio
Hemorragias o exudados
Papiledema
Nefropatía diabética
Alteración renal
Proteinuria
Enfermedad
vascular periférica
IM
Angina
Revascularización
coronaria
Insuficiencia
cardíaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Cardiopatía
Retinopatía avanzada
Enfermedad renal
Evaluación del Riesgo CVTrastornos clínicos asociados
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
RIESGO ALTO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
RIESGO DE REFERENCIA
NORMALPAS 120-129
óPAD 80-84
RIESGO MUY ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO BAJO
RIESGO DE REFERENCIA
NORMAL ALTA
PAS 130-139ó
PAD 85-89
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
Procesos Clínicos Asociados (PCA)
RIESGO MUY ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO ALTO
3 ó más FRC, ó Diabetes o LOD
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MODERADO
RIESGO MODERADO
1 ó 2 FRC adicionales
RIESGO ALTO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
Sin FRC adicionales
GRADO 3PAS 180
óPAD 110
GRADO 2PAS 160-179
óPAD 100-109
GRADO 1PAS 140-159
óPAD 90-99
< 15% 15-20% 20-30% > 30%
< 4% 4-5% 5-8% > 8%
Framingham
SCORE
ESH-ESC 2003. Estratificación del Riesgo Vascularpara Establecer el Pronóstico
Descenso de Presión y Reducción
Global del Riesgo Cardiovascular
Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272
Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
Normal
PAS 120-
129 ó
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-
139 ó
PAD 85-89
Procesos
Clínicos
Asociados (PCA)
3 ó más FRC, ó
Diabetes o
LOD
1 ó 2 FRC
adicionales
Sin FRC
adicionales
Grado 3
PAS 180
ó
PAD 110
Grado 2
PAS 160-
179
Ó PAD 100-
109
Grado 1
PAS 140-
159 ó
PAD 90-99
< 15% 15-20% 20-30% > 30%
< 4% 4 – 5% 5-8% > 8%
FraminghamSCORE
Sistemas de Cálculo del RCV
Estratificación cuantitativa
SCORE
Estratificación cualitativa
ESH/ESC (2003)
Tabla de riesgo del proyecto SCORE para poblaciones de bajo RCV, en base al colesterol total.
(Riesgo a 10 años de ECV mortal)
Factores a considerar:
. RCV > 5%: DM, CT>320; LDL>240
. Edad cercana a categoría superior
. Evidencia preclínica aterosclerosis
. Hª familar de ECV prematura
. HDL bajo, GBA, PCR, fibrinógeno,
homocisteina, Lp (a).
. Obesidad, SM, sedentarismo
Normal
PAS 120-
129
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-
139
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-
159
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-
179
PAD 100-
109
Grado 3
PAS 180
PAD 110
Sin otros
factores de
riesgo
Riesgo
normal
Riesgo
normal
Riesgo
añadido bajo
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido
elevado
1–2 F de
riesgo
adicionales
Riesgo
añadido bajo
Riesgo
añadido bajo
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido muy
elevado
≥3 FRCV,
SM, DM o
LOD
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido
elevado
Riesgo
añadido
elevado
Riesgo
añadido
elevado
Riesgo
añadido muy
elevado
Trastornos
clínicos
asociados
Riesgo
añadido muy
elevado
Riesgo
añadido muy
elevado
Riesgo
añadido muy
elevado
Riesgo
añadido muy
elevado
Riesgo
añadido muy
elevado
Estratificación del riesgo CV:
Directrices de la ESH–ESC
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Otros factores de
riesgo, DO o
enfermedad
Normal
PAS 120-129 o
PAD 80-84
Alta normal
PAS 130-139 o
PAD 85-89
HT Grado 1
PAS 140-159 o
PAD 90-99
HT Grado 2
PAS 160-179 o
PAD 100-109
HT Grado 3 PAS
≥180 o PAD ≥110
Sin otros factores
de riesgo
Sin intervención
PASin intervención
PA
Cambios en estilo
de vida durante
varios meses,
después tto.
farmacológico si
PA sigue sin
control
Cambios en estilo
de vida durante
varias semanas,
después tto.
Farmacológico si
PA sigue sin
control
Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
inmediato
1-2 factores de
riesgo
Cambios en estilo
de vida
Cambios en estilo
de vida
Cambios en estilo
de vida durante
varias semanas,
después tto.
farmacológico si
PA sigue sin
control
Cambios en estilo
de vida durante
varias semanas,
después tto.
farmacológico si
PA sigue sin
control
Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
inmediato
3 o más factores
de riesgo, SM, DO
o diabetes
Cambios en estilo
de vida
Cambios en estilo
de vida y
considerar tto.
farmacológico Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
inmediato Diabetes
Cambios en estilo
de vida
Cambios en estilo
de vida + tto.
Farmacológico si
LOD
Enfermedad CV o
renal confirmada
Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
inmediato + estud
Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
inmediato
Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
inmediato
Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
inmediato
Cambios en estilo
de vida + tto.
farmacológico
inmediato
Inicio del Tratamiento: Directrices de
la ESH–ESC Rev 2009
Consejo anti-tabaco que corresponda
Control del peso
Reducción de ingesta excesiva de alcohol
Ejercicio físico
(ejercicio intenso de al menos 1 hora/día y 5 días/semana)
Reducción de la ingesta de sal
Aumento de ingesta de verduras y frutas
Reducción de ingesta grasas saturadas/totales
Cambios en el Estilo de vida
EHS/ECS. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Reducir la morbilidad y mortalidad
asociada a la elevación de las cifras de
presión arterial.
Objetivo del Tratamiento
Antihipertensivo
Experiencia previa del paciente
Perfil del riesgo
Presencia o ausencia de LOD
Presencia clínica de ECV o renal o
diabetes
Coste de los fármacos
Preferencia del paciente
ESH/ESC. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Factores que influyen en la
elección inicial del antihipertensivo
Hipertensión controlada (%)
El control de la PA es especialmente deficiente en
pacientes hipertensos con riesgo elevado
65
50 4947
35 35
23
0
10
20
30
40
50
60
70
HTA sólo APC ICC AP DM* Ictus NPC*
Wong et al. Arch Intern Med 2007;167:2431-2436
APC, arteriopatía coronaria, ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; NPC,
nefropatía crónica; DM, diabetes mellitus; HTA, hipertensión arterial; AP,
arteriopatía periférica.
*Basado en el objetivo de TA < 130/80 mmHg
Total n = 4.646
Elección de Fármacos Antihipertensivos
• Grandes metanálisis: DIU, CaA, IECA, ARA II, BB son similares
en reducir la PA.
• Pueden considerarse adecuados para el inicio y mantenimiento
del tratamiento.
• Mantener una opción amplia de fármacos, aumenta las
posibilidades de control. Es fundamental el descenso per se de
PA.
• Cada clase tiene contraindicaciones y efectos favorables en
situaciones clínicas específicas, individualización sin
escalones ni pacientes tipo de referencia.
• Nuevos grupos disponibles: IDR ?
• Futuro: Antagonistas selectivos de los receptores de la
endotelina parecen prometedores para mejorar el control de la
PA en HTA resistente a múltiples fármacos antihipertensivos
El fármaco debe:
• Disminuir las cifras de presión arterial
• Minimizar el impacto de la elevación de la presión arterial sobre los órganos diana
• Carecer de efectos perjudiciales sobre otros factores de riesgo
• Carecer de efectos secundarios importantes
Usted decide cómo bloquea el SRAA (IECA / ARAII/ IDR)
Prioridades en la selección de la clase antihipertensiva
Eficacia antihipertensiva
Neutralidad con respecto a la alteración metabólica
Disponible en politerapia para un ajuste de la concentración
Disponibilidad de intervalo completo de dosis para ajustar la concentración
Preferencia por inhibir el SRA para permitir protección de órganos afectados
Guias SEH-LELHA. Hipertension2005
Efectos Secundarios
Diurético Hipeuricemia
Betabloqueante Broncoconstricción
Vasoconstricción
Cronotropo negativo
ACA Dihidropiridínicos
ACA No Dihidropiridínicos
Edemas, Taquicardia
Cronotropo negativo
IECA Hiperpotasemia. Tos
ARAII-IDR Hiperpotasemia
Alfabloquenates Hipotensión ortostática
ICC ?
Efectos Metabólicos
Perjudiciales
Colesterol LDL HDL Tg
Diuréticos = /
β-bloqueantes = / = /
ACA = / = / = =
α-bloqueantes
IECA = / = / = =
ARA-II = / = / = =
Considerar:
-niveles basales de PA
-Ausencia o presencia de LOD y factores de
riesgo
Combinación de dos fármacos a baja dosisAgente único a baja dosis
Agente previo
a dosis plenaAñadir un tercer
fármaco a baja dosis
Combinación de
2 a 3 fármacos
ELEGIR
Si objetivo de PA
no alcanzado
Cambio a otro agente
a baja dosis
Combinación
previa a dosis
plena
Monoterapia
a dosis plena
Combinación de 3 fármacos
a dosis efectivas
Guidelines (ESH-ESC)
Si objetivo de PA
no alcanzado
MONOTERAPIA Y TERAPIA COMBINADA
REV. 2009
• En la mayoría de losa HT se precisa al menos 2 fármacos para alcanzar un
contro adecuado.
• La adición de un segundo fármaco es adecuado, salvo EA del primero.
• Siempre que sea posible hacerlo a dosis fijas, mejora el cumplimiento.
• Combinaciones con evidencias de reducción de eventos, prioritarias:
• IECA + DIU ARA II + DIU CaA + DIU
• IECA + CaA ARA II + CaA
• A pesar que reduce eventos CV DIU + BB induce DM
• IECA + ARA II solo beneficios en nefropatía proteinúrica
• Un 15-20% requiere 3 fármacos para alcanzar control, la triple terapia más
razonable sería: Un bloqueador del SRAA + CaA + DIU
Sistema Nervioso Simpático
Sistema Renina Angiotensina
Sodio total
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
“El aumento en la eficacia antihipertensiva está
probablemente relacionado con el bloqueo simultáneo de los
diferentes mecanismos contrarregulatorios involucrados en la
elevación anormal de la PA.”
Waeber B.
¿Por qué no todos los pacientes responden a todos los tratamientos?
Recomendaciones de tratamiento de la ESH-
ESC
Diuréticos
Betabloqueantes
Alfabloqueantes
IECA
ACa
ARA
Adaptado de Mancia et al. J Hypertens 2007;25:1105–87
Manchia et al J Hypertens 2009; 27: 2121-58
Diuréticos
IECA
ACa
ARAONTARGETACCOMPLISH
HYVET
2007 2009
1. Entre las personas mayores de 50 años, todo valor de la PAS superior a
140 mm Hg tiene más importancia como factor de riesgo cardiovascular
que la PAD
2. El riesgo de enfermedades cardiovasculares, que se inicia a partir de
115/75 mm Hg, se duplica con cada incremento de 20/10 mm Hg 1
3. Es necesario considerar como prehipertensos a los sujetos con valores de
la PAS de 120 a 139 mm Hg o con PAD de 80 a 89 mm Hg. Estos tiene el
doble de riesgo de desarrollar HTA que los sujetos en valores inferiores 2
4. Los individuos normotensos a los 55 años tienen un riesgo del 90% de desarrollar HTA a lo largo de su vida
JNC VII Mensajes claves
5. La mayoría de los pacientes hipertensos precisa de dos o más
antihipertensivos para alcanzar la PA deseada
6. Si la PA se eleva más de 20/10 mm Hg por encima del valor
deseado, debe plantearse el tratamiento inicial con dos
medicamentos; en general, uno de ellos debería ser un
diurético tiazidico
7. El tratamiento más eficaz prescrito por el clínico más cuidadoso
sólo controlará la hipertensión si el paciente esta motivado
8. Los diuréticos tiazidicos deberían administrase como
tratamiento inicial a la mayoría de los pacientes hipertensos,
bien de forma aislada o bien en asociación con otros grupos
JNC VII Mensajes claves
Conclusiones La ECV constituye el mayor problema de salud en cifras absolutas
de morbi-mortalidad en los países occidentales, principalmente por
encima de los 60 años.
La HTA es habitual y constituye el principal factor de riesgo
asociado al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.
El desarrollo de la ECV en sus diferentes manifestaciones va a
depender no solo de la elevación de la PA sino de la interacción
entre esta y los demás FRCV que van a actuar como facilitadotes del
proceso.
La guía de la ESH-ESC define claramente cómo realizar la
estratificación de riesgo de los pacientes hipertensos o no de
acuerdo a los niveles de afectación cardiovascular.
Fisiopatología del Riesgo Vascular e
intervenciones preventivas
Hipertensión
Diabetes
Dislipemia
Obesidad
IAM, Angina
Ictus
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia Renal
Arteriopatía Periférica
Muerte
Arteriosclerosis
Remodelado vascular
HVI
> Grosor IM
Infartos lacunares
Microalbuminuria
Episodios
reincidentes
no mortales
Enfermedad
Avanzada
Dialisis
Demencia
Dzau et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-1263
Prevención 1ªPrevención 2ª
GENÉTICA
FARMACEUTICO
MEDICOS
ESPECIALISTAS
OTROS PROFESIONALES
ENFERMERO
MEDICO PACIENTE
LA MEJOR ATENCION SANITARIA PARA EL PACIENTE
ES EL TRABAJO EN EQUIPO ENTRE PROFESIONALES
A. Espino
GRACIAS
POR SU
ATENCION