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HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
EN EL ADULTO MAYOR
DRA. MONICA SANTOS PIÑONR2 DE MEDICINA FAMILIAR
06 DE OCTUBRE DE 2012
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
El anciano representa el segmento más rápidamente creciente de nuestra Población
Hipertensión [presión arterial (PA) >140/90 mmHg] incrementa 3 a 4 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular
Recomendaciones recientes hacen énfasis que la presión sistólica debe ser el blanco/objetivo primario para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el anciano
Desafortunadamente, solo un 20% aproximadamente de los ancianos con Hipertensión tienen su PA controlada a < 140/90 mmHg
DEFINICION…..
Hipertensión en el Anciano
› La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), es la elevación continua y sostenida de las cifras tensionales (diastólicas y/o sistólicas ) y es el resultado de la resistencia al libre tránsito de la sangre en las arterias periféricas.
Tensión arterial Gasto cardiaco X Resistencias Periféricas
NIH, NHLBP 6th Report of JNC on prevention, detection, evaluation and treatment of blood Pressure, Arch Inter Med 157:2413, 1997
Epidemiología
La prevalencia de la HTA en la población de edad mayor de 65
años es superior a 50%.
La prevalencia de HSA en los ancianos, en los diferentes estudios
oscila de 2,7 a 41%.
la tasa de prevalencia de HTA en la población anciana siempre es mayor en mujeres, en la raza negra y en la
población urbana.
FisiopatologíaProceso de
envejecimiento
Aumento de la rigidez de los vasos
sanguíneos (grandes y medianos)
Disminución de la distensibilidad
arterial
Aumento de la presión para un vol. Dado en los vasos
Amplificación de la P. de pulso
Arteriosclerosis de la íntima
Pérdida de elastina en la capa media
Hipertensión Arterial sistólica Aislada.
FISIOPATOLOGÍA
•Cambios relacionados a rigidez aórtica por la edad
explican el desarrollo frecuente de hipertensión
sistólica
•Mientras que la elevación de la presión diastólica esta
relacionada a la constricción de arteriolas más
pequeñas, la elevación de la presión sistólica está
causada por pérdida de la distensibilidad de arterias
más grandes, especialmente la aorta
•La presión sistólica elevada incrementa el trabajo del
ventrículo
izquierdo y el riesgo de hipertrofia ventricular
izquierda
EDAD Y PATRONES DE PRESIÓN ARTERIAL
•Hipertensión sistólica aislada (sistólica >140 mmHg y diastólica <90 mmHg representa la forma más común de hipertensión en el anciano.
•Su prevalencia se incrementa con la edad; 2/3 de las personas >60 años y ¾ de >75 años tienen hipertensión sistólica
• en >60 años un incremento de presión sistólica con disminución de presión diastólica incrementa el riesgo cardiovascular
•la presión del pulso (presión sistólica-presión diastólica) es predictor de riesgo cardiovascular en el anciano
Hipertensión en el Anciano
Epidemiología
› En México se estiman 10 millones de
personas.› El 25% en personas < 70 a, y hasta el 60%
en > 70 a.› Ocupa el 1er lugar como motivo de
consulta.› Como causa de muerte la HAS se
subestima.› La relación entre HAS y riesgo
cardiovascular y cerebrovascular es directa. Meaney E. Hipertensión Arterial Sistemica en México. Fasciculo 1. ISSSTE 2001
Hipertensión en el Anciano
Epidemiología:› La HAS disminuye la esperanza de vida.› La Presión Arterial Diastólica (PD) se
incrementa en relación a la edad hasta los 55-60 años y después sus valores declinan.
› La Presión Arterial Sistólica (PS) continua su incremento con la edad.
› En los ancianos la mayor prevalencia se encuentra en la Presión Arterial Sistólica Aislada (PSA)
Meaney E. Hipertensión Arterial Sistemica en México. Fasciculo 1. ISSSTE 2001
Hipertensión en el Anciano
Epidemiología: › Con la edad, la PD disminuye en términos de
factor de riesgo.› La elevación de la PS continúa siendo un
importante factor de riesgo en pacientes ancianos.
› Al estabilizarse las cifras de PD ( a los 55 a) la incidencia de PSA se incrementa con la edad. (15% en blancos, 25% en negros, 10% > 70a y 20% > 80a)
Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20
Hipertensión en el Anciano
Fisiopatología.› En ancianos:
renina. sensibilidad al sodio. tejido elástico vascular (aretrioesclerosis). resistencias vasculares periféricas e
impedancia aórtica. Relación negativa entre complianza y PS. Elevada presión de pulso.
Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20
Hipertensión en el AncianoFisiopatología: PSA
Joven:› Hiperdinámico› FC › FE › = RVP› = ó Vol.
Plasmático› Respuesta a y β
adrenérgica nl.
Anciano:› Normodinámico› = FC› FE› RVP› Vol. Plasmático› Respuesta α
adrenérgica nl. β adrenérgica
Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20
Hipertensión en el Anciano
Fisiopatología:› Alteración en la regulación de factores relajantes (NOx y
Prostaciclina) y factores constrictores (endotelina y Angiotensina II).
› Lesión endotelial: En ancianos de NOx con de Tromboxano A2 Migración y replicación de músculo liso vascular (IL-1, FCSI,
endotelina) Cambio de colágena (II a I y V) Hiperinsulinemia.
Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20
Hipertensión en el Anciano
Presentación Clínica:› Es usualmente detectada en ancianos
asintomáticos.› En el 10% se presenta un evento vascular
(EVC, FC, CI) como primera manifestación.› Ocasionalmente con sintomatología
inespecífica, vértigo, cefalea, dolor torácico, disnea, entumecimiento, síncope, taquicardia, etc.
Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20
Hipertensión en el Anciano
Síntomas relacionados con la HAS:› Relacionados con elevación de la PA
Cefalalgia (muy elevada) Alteraciones sensoriales
Sincope Taquicardia Disnea Convulsiones
› Relacionados con efectos crónicos de la HAS Sincope posprandial Síncope postural Edema Disnea
› Relacionados con la morbilidad cardiovascular Pérdida de energía ( GC) Demencia multi-
infarto EVC IAM ICC IRC
Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20
Hipertensión en el AncianoDiagnóstico:
HC y EF Es necesario realizar mediciones en
ambos brazos inicialmente. Siempre registrar la TA en posición
supina, sentado y de pie. Para fines de estadificación se requiere al
menos el promedio de 9 mediciones. Registrar el índice de presión Tobillo-brazo Adecuar el manejo de acuerdo al estadio
de HAS y daño a órgano blancoApplegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20
Hipertensión en el Anciano Diagnóstico:
Medición de la TA: evitar Estrés físico y mental Ejercicio Dolor Cambios bruscos de posición Tabaco Café Refrescos de cola Medicamentos adrenérgicos Nebulizaciónes Ambiente frío, etc.
Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20
Hipertensión en el Anciano Diagnóstico:
› Exámenes de laboratorio Ego BH completa QS ES Perfil de lípidos Perfil hepático
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Pruebas de funcionamiento renal
Examen de FO Rx de tórax Ecocardiograma*
Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20
Hipertensión en el AncianoDiagnóstico:
Hipertensión en el AncianoDiagnóstico:
Indicadores de estudios de HAS secundaria.› Inicio de HAS en estadio 3-4 en >60 años.› HAS refractaria.› Datos de laboratorio que demuestren causa de
hipertensión.› Espontánea y refractaria hipokalemia con
tiazidas.› Síntomas sugestivos de feocromocitoma.› Elevación de Cr aún con adecuado control de
HAS.
La HTA es un factor de riesgo modificable
Cardiovascular
Enfermedad oclusiva arterial
periférica
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Aneurisma de la aorta
Enfermedad renal crónica
• La probabilidad de morir por Cardiopatía isquémica ó EVC se duplica.
Por cada aumento de 20 mmHg en la TA sistólica ó 10 mmHg
en la TA diastólica
• Disminuye la mortalidad por EVC en un 14%.Una
disminución de 5 mmHg
en la TA sistólica
Encuesta Nacional de Salud entre 1999 y 2004 indican que el 60% los adultos entre 60 y 69 años y el 77%
de los adultos >80 años son HIPERTENSOS
Cambios funcionales-Disfunción endotelial debido a
la disminución de la biodisponibilidad de Oxido
Nítrico.
Aumento de la sensibilidad a la sal.-Disminución de la capacidad renal
para excretar sodio.-Disminución de la función membrana
Na-K y Ca.-Disminución de estrógenos en la
menopausia.
Mecanismos neurohormonales
-Alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona
con un deterioro de la renina plasmática.
Cambios estructurales-Pérdida de cels. musculares
lisas.-Aumento de colágeno
reticulado-Depósitos de calcio.
-Adelgazamiento de fibras elásticas.
Clasificación de la Tensión Arterial
Normal <120 y <80
Prehipertensión 120–139 o 80–89
Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99
Hipertensión Estadio 2 >160 o >100
Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg
Factores de Riesgo
Predisposición genética Ingesta elevada de sodio en la dieta Uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos Presencia de obesidad patológica en la edad media
de la vida. Otros
› tabaquismo,› inactividad física, › concomitancia de diabetes mellitus y/o dislipidemia, › microalbuminuria, › apnea del sueño, › enfermedad renal crónica, › uso de fármacos (anfetaminas, corticoides, ciclosporina,
eritropoyetina y algunos suplementos dietéticos
TRATAMIENTO
Tratamiento Tratamiento
No Farmacologico Farmacologico
Objetivo:
El control de las cifras tensionales para evitar, retardar o revertir el daño a órgano blanco y así mejorar las expectativas de vida.
Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos
Clasificación de TA
TAS* mmHg
TAD* mmHg
Modificación del estilo de
vida
Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones
absolutasCon indicaciones
específicas
Normal <120 y <80 Estimular
Prehipertensión 120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar fármacos antihipertensivos.
Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡
Hipertensión grado 1
140–159 o 90–99 Sí Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación.
Fármacos para indicaciones específicas.‡
Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB)
Hipertensión grado 2
>160 o >100 Sí Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB).
*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial. † El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
Tratamiento
Para la decisión de iniciar un tratamiento antihipertensivo se deben tomar en cuenta al menos dos factores:› La severidad de la elevación de la PA› La presencia de complicaciones o
repercusiones orgánicas por la HAS
Se carece en nuestro país de autoridades que desarrollen guías terapéuticas accesibles y plausibles
En muchos centros hospitalarios, el tratamiento no se establece de acuerdo a las características y necesidades del paciente.
Tratamiento
En el mercado mexicano existen aproximadamente de 70 preparados correspondientes a cerca de 40 agentes etiquetados como antihipertensivos.
Esta “abundancia” terapéutica produce confusión en los hábitos de prescripción de muchos médicos.
Tratamiento
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the JNC. Bethesda Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, Blood Institute NIH publication 98-4080, 1997
1999 World Health Organization. International Society of Hipertension Guidelines for the Management of Hipertension. Journal of Hipertension 1999
Tratamiento
Estratificación de riesgo, para elaborar guías de tratamiento
El Tx. no solo se basa en cifras de TA. Se consideran factores preexistentes
del paciente. Se establece el tratamiento
Individualizado
Tratamiento
Factores que determinan el tratamiento individualizado: Edad Sexo Raza Sensibilidad a la sal Obesidad Cardiopatía
isquémica HVI DM Dislipidémia
Potasemia Hiperurisemia Función Renal Tabaquismo Reacción al estrés Arritmias Insuficiencia arterial
y/o venosa Función sexual Otros
1999 World Health Organization. International Society of Hipertension Guidelines for the Management of Hipertension. Journal of Hipertension 1999
Estrategias de Tratamiento:
NO FARMACOLOGICO
FARMACOLOGICO
Alternativas no farmacológicas
Reducen por si mismas la PA Mejoran la eficacia de los
agentes farmacológicos Intervención definitiva Auxiliares de la farmacoterapia Prevención primaria en
población general
Medidas no Farmacológicas capaces de reducir las cifras de TA
1. Reducción de Peso Corporal2. Disminución de la ingesta de sal3. Ejercicio físico aeróbico4. Eliminación del tabaquismo5. Restricción de la ingesta de alcohol6. Manejo de estrés
1.-Sobrepeso y Obesidad
tono adrenérgico Hipervolémia Hiperinsulinismo Dislipidémia Sensibilidad a la sal riesgo de HAS 8 veces de 5-6% de peso considerablemente la
PA
Lineamientos para una dieta de reducción de peso.
1. Balanceada, suficiente, completa y agradable
2. CH: 50-60%, Prot.: 15%, Grasas: 30% (1:1:1)
3. Colesterol 300 mg/día4. Ajustar aporte calórico a la actividad
física (20 Kcal./Kg./día)5. Alta cantidad de fibra6. Contenido de sal menor a 2.5 g de sodio
Disminución de ingesta de Sodio:
Se consumen de 10-12 grs. de NaCl / día Franca acción hipertensiva en sujetos
“sensibles”. Se puede reducir la TAD hasta 5-10
mmHg Se debe consumir hasta 2.5 grs. de
sodio/día (100 mmol, 6 g NaCl) En ancianos No se recomiendan
restricciones mayores.
EJERCICIO
› Ejercicio aeróbico.- mejora la habilidad del sistema cardiovascular para transportar y proveer oxígeno para los músculos ejercitantes, que resulta en una frecuencia y tensión arterial menor, realizándolo con una duración de 20 a 45 minutos diarios, usualmente acompañado de 10-15 minutos de calentamiento. Se ha visto que la mayoría se sienten cómodos con las bandas deslizantes estándar o bicicletas estáticas.
› Ejercicio de resistencia.- importante para aumentar la fuerza muscular.
› Ejercicio de flexibilidad.- previo al ejercicio aeróbico, debe realizarse, con una duración de 10-15 minutos.
3.-Ejercicio físico
Altos beneficios para la salud El ejercicio isométrico produce PA Modulación del tono adrenérgico,
mayor elasticidad de grandes arterias, cambios hormonales y hemodinámicos
Inicialmente puede PAD y PAS Requiere de un programa de trabajo
Efectos benéficos del ejercicio aeróbico capacidad de
ejercicio, demanda de O2
FC basal y en ejercicio
PA Flujo coronario colesterol HDL Auto confianza
Intolerancia a los CH
Peso corporal Resistencia a la
insulina Libera endorfinas Previene
ateroesclerosis
Riesgos del ejercicio:
Daño ortopédico y articular Accidentes Eventos coronarios Hipoglucemia Deshidratación Hematúria
4.- Suspender Tabaquismo:
• La Pb de daño vascular 4.5 veces• La nicotina estimula liberación de
Noradrenalina • FC• GC• Consumo de O2 miocárdico• Agregabilidad plaquetaria.
5.- Restricción de alcohol
Reacción adrenérgica por efecto vasodilatador
sensibilidad vascular a sustancias vasoactivas
Pb efecto directo sobre arteriolas Importantes efectos de comorbilidad de 80% de consumo 3-5 mmHg de
PAD y PAS
6.- Control de estres:
Agudo: descarga brusca de catecolaminas
Crónico: secreción de cortisol, hormonas sexuales, vasopresina y aldosterona
Elevación directa de la PA Resultados poco convincentes
Tratamiento psicológico.- debido a que la depresión es frecuente de por sí en los pacientes ancianos, y más cuando tienen alguna patología agregada. Se ha visto que este tipo de terapia, proporciona un apego al médico así como a su rutina de ejercicios y/ o tratamiento.
Educación del paciente.- acerca de su padecimiento y lo que puede conllevar en caso de que no se cuide, por lo que hay que tener en cuenta el control de obesidad, un aporte mínimo de 25 a 30gr de fibra al día (a base de leguminosas, frutas frescas y vegetales), disminución en la ingesta de sodio (2 a 3gr/día), incrementar el consumo de Calcio (1200 - 1500mg/día) y de antioxidanes (vit C y E).
Modificación del estilo de vida
Intervención Efecto aproximado en la reducción de la presión arterial sistólica (rango)
Reducción de peso 5–20 mmHg/por cada 10 kg perdidos
Plan de comidas DASH 8–14 mmHg
Reducción del sodio de la dieta
2–8 mmHg
Actividad física 4–9 mmHg
Moderar el consumo de alcohol
2–4 mmHg
C) Tratamiento psicológico.- debido a que la depresión es frecuente de por sí en los pacientes ancianos, y más cuando tienen alguna patología agregada. Se ha visto que este tipo de terapia, proporciona un apego al médico así como a su rutina de ejercicios y/ o tratamiento.
D) Educación del paciente.- acerca de su padecimiento y lo que puede conllevar en caso de que no se cuide, por lo que hay que tener en cuenta el control de obesidad, un aporte mínimo de 25 a 30gr de fibra al día (a base de leguminosas, frutas frescas y vegetales), disminución en la ingesta de sodio (2 a 3gr/día), incrementar el consumo de Calcio (1200 - 1500mg/día) y de antioxidanes (vit C y E).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tratamiento farmacológico
#1Diuréticos tiazídicos
Disminuyen la mortalidad
cardiovascular en ancianos
Amplia disponibilidad y
bajo costo
Aumentan la reabsorción de Ca.Efecto protector en
pérdida ósea.
Hipotensión ortostática,
hipocalemia, hiponatremia, DM
Grupos farmacológicos:
1. Diuréticos2. Simpaticolíticos3. Beta-bloqueadores4. Vasodilatadores5. Calcio antagonistas6. Inhibidores de la ECA7. Inhibidores de receptores A-II
Elección de Tratamiento farmacológico: del paciente
Severidad de la HAS Presencia de repercusiones a
órgano blanco Enfermedades asociadas
(comorbilidad) Otros factores de riesgo
cardiovascular
Elección de Tratamiento farmacológico: del fármaco
Modo de acción Cardioprotección Disminución de HVI Nefroprotección Alteraciones metabólicas: CH, Lípidos,
Ácido úrico, Na+, K+ Efectos en calidad de vida Posología Costo
Causas de falla del Tx:
Pseudorresistencia: HAS de “bata blanca”, pseudohipertensión en ancianos, brazalete inadecuado.
Falta de adherencia terapéutica Exceso de volumen: ingesta
inadecuada, falla renal, retención de líquidos por cardiopatías, Tx diurético inadecuado.
Causas de falla del Tx:
Causa relacionadas con los medicamentos: Dosis bajas, inadecuado diurético, inapropiadas combinaciones, interacciones medicamentosas, etc.
Condiciones asociadas: tabaquismo, obesidad, apnea del sueño, incremento de la obesidad, ingesta alta de alcohol, Dolor crónico, etc.
Tratamiento Farmacologico
Clase de fármacos Ventajas Inconvenientes
Diuréticos Buen documentadosBien toleradosEficaces en la ICCEconómicosPotencia los IECA y ARA II
Efectos adversos metabólicos (Diabetes, Gota), posibilidad de hipokaliemia y arritmias cardiacas.
Betabloqueadores Bien documentadosEficaces en la angina de pecho y posiblemente en la ICCProfilaxis secundaria tras un IAMÚtiles en arritmias supraventriculares y ventricularesRegresión de la HVI
Efectos adversos sistémicosContraindicaciones en procesos obstructivos de vías aéreas y en vasculopatías periféricas.Pueden empeorar la ICCAumentan los valores de triglicéridos y LDLDisminuye los niveles de HDL.Hipotensión ortostática.
Calcio antagonistas Bien toleradosEficaces en la angina de pechoRegulan el ritmo ventricular en la FA
Edemas periféricosEstreñimiento
Alfa bloqueadores Efecto hipolipemianteÚtiles en la hipertrofia prostática
Hipotensión ortostática
IECA Bien toleradosRegresión de la HVIEficaces en la ICCReducen la proteinuria en la diabetes mellitus
Relativamente carosControl necesario de la función renal durante el ajuste de las dosis.Tos
ARA II Bien toleradosEficaces en la ICC Regresión de la HVIReducen progresión de la nefropatía diabética
Relativamente Caros
Mantener un peso corporal ideal y actividad
física 30 min. diarios
Dieta rica en potasio y disminuir ingesta de
sodio a 2.4 gr. por día
Limitar el consumo de alcohol a menos de 2
bebidas diarias.
. Son de primera línea en ancianos hipertensos con Cardiopatías
. En diabéticos empeora el control de la glucosa y hay mayor resistencia a la insulina.
. JNC VII recomienda iniciar doble esquema cuando la TA sistólica sea >20mmHg ó la TA diastólica >10mmHg más alta que la meta.
B-Bloqueadores
Hipertensos > 55 años iniciar con Tiazídicos o
Calcioantagonistas
Si requiere agregar un 2º fármaco se sugiere
IECA
Si el tratamiento inicial fue con B-B y requiere 2º fármaco agregar Calcio
antagonista
En HTA con DM utilizar1.-IECA
2.-Dosis bajas tiazidas3.-B-B
4.- Ca antagonista
Si se retira B-B hacerlo de manera progresiva.
Demencia senil
Se ha relacionado HTA en la mediana edad como factor predictivo para la
demencia.
En adultos mayores una PAS>180mmHg Y una PAD <70mmHg es un factor de
riesgo para la demencia.
Efectos de medicamentos concomitantes
• Inhiben Prostaglandina E y Prostaciclina por el riñón-producen retención de sodio y vasoconstricción.
AINES e inhibidores de COX2
• Es mayor con Piroxicam e Indometacina
El grado de elevación de TA se relaciona con el tipo de AINE
• Trazodona, Paroxetina, Venlafaxina, Sertralina, Risperidona, Quetiapina, Olanzapina.
Antidepresivos y Antipsicóticos producen hipotensión ortostática
Seguimiento y Monitorización
Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA.
Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estadio 2 de HTA o con complicaciones de comorbididad.
El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año .
Después de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses.
Seguimiento y Monitorización
Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas.
Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente.
La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada.
CONCLUSIONES
•La hipertensión afecta hasta el 75% de los individuos >60 años, el segmento de la población que está creciendo rápidamente
•El riesgo cardiovascular está relacionado a la presión arterial es el mayor blanco terapéutico para mejorar pronóstico en el anciano
•La terapia antihipertensiva en el anciano debe incluir modificación en el estilo de vida, especialmente pérdida de peso y restricción de sodio, lo cual puede disminuir la necesidad de fármacos antihipertensivos
•Si se utilizan dosis iníciales bajas, debe prestarse atención a la adecuada titulación a menudo se requiere terapia combinada para control óptimo de presión. El fármaco que se elige inicialmente casi nunca será el fármaco final
La terapia más efectiva prescrita por el médico mas concienzudo controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado.
La motivación mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con , y confían en, el médico.
La empatía forja la confianza y es un poderoso motivador.
El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial.
CONCLUSION
BIB
LIO
GR
AFIA
HARRISON principios de medicina interna
Vol 16. Farmacos para el corazón. Lionel H.
Opie. Bernard J gersh. &a edicion, Ed, Ek Sevier saunders.
PAGINAS DE INTERNET
JNC7. NIH PUBLIBACION 03-5233, MAYO 2003.
HIPERTENSION ARTERIAL MANEJO INTEGRAL. DR RUBIO. COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MEXICO
Gracia
s
J.B. Kostis. Treating Hypertension in the Very Old.N Engl J Med. 2008;358:1958-1960. May, 1, 2008
HIPERTENSION EN EL ANCIANO
El incremento de riesgo cardiovascular con el aumento de la presión arterial se observa en todos los grupos de edad, sin embargo, la fuerza de la asociación declina a edades más avanzadas.
Si se compara con personas de presión normal, el riesgo de muerte por “apoplejía” se aumenta por un factor de 16 en aquellas personas entre 50 y 59 años con presión sistólica mayor a 180 mmHg, pero tan solo por un factor de 3 entre las personas entre 80 y 89 años de edad. Sin embargo, por la existencia de comorbilidades, el incremento en el riesgo absoluto es mayor en los más ancianos por el mayor riesgo basal.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
Evaluación clínica
•La presión arterial es más variable en el anciano
•Se debe sospechar “pseudohipertensión” cuando la medicación causa síntomas hipotensivos en presencia de “presión normal”, o en aquellos con PA persistente- mente elevada sin evidencia de afección de órgano blanco
•La presión debe ser medida en posición supina y de pie porque el anciano tiene mayor predisposición a hipotensión postural, particularmente después de ingesta de alimentos
•Muy pocos pacientes ancianos tienen alguna forma reversible (hipertensión secundaria) de hipertensión
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANOIndicaciones para evaluar hipertensión secundaria
•Hipertensión estadio 3 de reciente inicio
•Hipokalemia no provocada o refractaria mientras están bajo tratamiento con tiazidas, IECA, o antagonistas de receptor de AT1
•Hipertensión refractaria a esquema de 3 fármacos, uno de ellos tiazida
•Síntomas sugestivos de feocromocitoma
•Incremento gradual de creatinina aun cuando recibe terapia anti- hipertensiva apropiada
•Hallazgos clínicos o laboratoriales sugestivos de alguna forma reversible de hipertensión
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Evidencias de la utilidad de manejo no farmacológico
La restricción moderada de Na (reduce ~5 mmHg-sistólica y ~3 mmHg diastólica)
La reducción de peso reduce presión arterial
(1 mmHg por Kg de peso) Hay mejor respuesta de los fármacos
cuando se asocian a restricción de Na en la dieta
La actividad física moderadamente intensa (caminar rápido )
Suspender tabaquismo y moderación en el consumo de alcohol
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
•El objetivo mínimo es disminuir la PA a <140/90 mmHg
•En pacientes con DM, insuficiencia renal, o disfunción sistólica de ventrículo izquierdo el objetivo es una presión <130/80 mmHg
El objetivo es reducir eventos cardiovasculares. Fármacos como terapia inicial: Diuréticos Calcio antagonistas Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina Bloqueadores de receptores de angiotensina
La evidencia con B-bloqueadores como monoterapia en ancianos es menos sólida
No debe usarse alfa-bloqueadores como monoterapia
Tratamiento
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES MODIFICAR LOSFACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD VASCULAR
Factor de riesgo Objetivo IntervenciónPresión Arterial
Tabaquismo
Manejo de lípidos
Diabetes Mellitus
Actividad física
Manejo de peso
PA <140/90 mmHgPA <130/80 mmHg en DM o nefropatía crónica
Suspender tabaquismo, evitarambiente donde se fume
C-LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl en EAC de alto riesgo)C-no HDL <130 mg/dl
HbA1c <7%
30 minutos 7 días/sem. mínimo 5 días/sem.
IMC 18.5-24.9 kg/m2Circunferencia abdominal: < 40 pulg. (101 cm) Hombres < 35 pulg. (88.9 cm) mujeres
Control de peso, ejercicio, moderación en el consumo de alcohol, reducción de sodio, Fármacos
Programas de suspensión de tabaquismo, reemplazo con nicotina, bupropión, vereniclina
Dieta baja en grasas saturadas, control de peso, ejercicio, estatinas,niacina, fibratos
Dieta, control de peso, hipoglucemiantes,Insulina
Caminar, bicicleta, natación, jardinería,trabajo del hogar
Ejercicio, ingesta calórica adecuada, programas específicos, rimonabant
J Am Coll Cardiol 2007:49;126-170