EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2015

HIPOGLUCEMIA*La incidencia de hipoglucemia en pacientes no diabéticos es desconocida: objetivo: tratar y buscar la causa

*La Incidencia de hipoglucemia en pacientes con diabetes depende de varios factores (tipo de DBT, enfermedades concurrentes) y en particular relacionadas con el tratamiento.

HIPOGLUCEMIA

GLUCEMIA EN LA CAMA DEL PACIENTE

COMO UN SIGNO VITAL

HIPOGLUCEMIA

LA PUEDEN PRESENTAR PACIENTES CON O SIN

DIABETES

HIPOGLUCEMIA*La glucosa es el sustrato metabólico primario del sistema nervioso central en donde no se puede depositar*El origen de la glucosa es: la dieta, la acumulada en glucogeno(glucogenolisis: reserva por 6-8 hs.) y luego la producción endógena (gluconeogenesis a partir de aminoacidos del músculo)

Diagnóstico Triada de Wipple: concepto general para

los pacientes sin diabetes

Signos y Síntomas compatibles

Glucemia baja

Recuperación con glúcidos

¿Cuándo decimos que hay hipoglucemia?

< 70 mg/dl (glucemia plasmática)< 60 mg/dl (en sangre entera)

Otros: < 50 mg/dl (confirmatorio)

Valor muy discutido en la literatura

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Hipoglucemia severa

Es definida como toda hipoglucemia que

requiera ayuda de un tercero para su recuperación

Umbrales de respuesta

90

70

50

30

20

de insulina endógena

adrenalina y glucagón hormona de crecimiento cortisol

inicio de síntomas autonómicos

deterioro cognitivo

convulsiones, coma

Hipoglucemia

Hipoglucemia sintomática

Neuroglucopenia

Neuroglucopenia severa

Glucemia (mg/dl)

Respuesta a la HipoglucemiaGlucemia (mg/dl) Respuesta hormonal

< 80< 80 niveles de insulinaniveles de insulina

64 – 7064 – 70 glucagon y adrenalinaglucagon y adrenalina

< 60< 60 GH y cortisolGH y cortisol

MANIFESTACIONES CLINICAS AUTONÓMICOSAUTONÓMICOS NEUROGLUCOPÉNICOSNEUROGLUCOPÉNICOS

SudoraciónSudoración Confusión. SÍNDROME CONFUSIONAL

TembloresTemblores MareosMareos

DebilidadDebilidad IncoordinaciónIncoordinación

HambreHambre Dificultad en el hablaDificultad en el hablaPalidez Visión borrosaVisión borrosa

Sensación de hormigueoSensación de hormigueo CefaleaCefalea

AnsiedadAnsiedad Convulsiones: S.CONVULSIVOPalpitacionesPalpitaciones Hemiparesias: DEFICIT FOCALNauseasNauseas Coma: ESTUPOR-COMAMidriasisMidriasis Trastornos de conductaTrastornos de conducta

HTA, arritmias, hipotermiaHTA, arritmias, hipotermia

Davis N, Clinical diabetes 2006.

CONCLUSION DE CUANDO INTUBAR

Hay condiciones reversibles que tratadas tempranamente pueden prevenir la necesidad de una vía aérea avanzada?

*Arritmia ventricular maligna *Hipoglucemia *Neumotorax hipertensivo *Hipovolemia *Sobredosis de opiáceos *Anafilaxia

HIPOGLUCEMIA

Los síntomas de hipoglucemia suelen ser estereotipados, independientemente del

síntoma en particular

Cada paciente tiende a repetirlos con una alta reproducibilidad individual

HIPOGLUCEMIA

Predictores de mala evolución: Cuanto más bajo es el valor y cuanto más prolongada es la duración Temperatura normal o alta Lactacidemia baja

Diabetes Research and ClinicalPractice (2013) 101:159

Clasificación Hipoglucemias en AYUNAS Hipoglucemias POSPRANDIAL

Drogas (insulina, SU, OH, IECA, Drogas (insulina, SU, OH, IECA, AAS)AAS)

AlimentariasAlimentarias

Afecciones severas (IH, IR, IC, Afecciones severas (IH, IR, IC, sepsis)sepsis)

Deficiencias enzimáticasDeficiencias enzimáticas

Deficiencias hormonales (cortisol, Deficiencias hormonales (cortisol, GH, glucagón, adrenalina)GH, glucagón, adrenalina)

Posprandial idiopáticaPosprandial idiopática

Tumores (insulinoma, tumores “no Tumores (insulinoma, tumores “no células células ββ”)”)

Posprandial en DM o intolerancia a Posprandial en DM o intolerancia a la glucosala glucosa

Hg genéticas (hiperinsulinismo Hg genéticas (hiperinsulinismo congénito)congénito)

Autoinmunes (ATC contra RC de Autoinmunes (ATC contra RC de insulina, etc)insulina, etc)

Hipoglucemias en pacientes sin diabetes

Hipoglucemias de ayuno

FármacosEtanol: bloquea la gluconeogénesis. Como no

afecta la glucogenolisis es de aparición tardía (días de consumo de alcohol sin comer bien)

Pentamidina: degranulación de células β al inicio del tratamiento.

Otros: D-propoxifeno, AAS, IECA, propanolol, quinina (rara vez)

Enfermedades críticasInsuficiencia Hepática: el hígado es la principal

fuente de glucosa endógena (> en hepatopatias severas), hepatitis tóxicas o infecciosas, cirrosis, metastasis.

Insuficiencia renal: depuración de insulina, gluconeogénesis

Sepsis: gluconeogenesis por hipoperfusión hepática, captación en tejidos como bazo, músculo,

etc.

Insuficiencia cardíaca: la congestión hepática inhibe la gluconeogenesis y la glucogenolisis

Deficiencias endócrinas

Insuficiencia suprarrenal (Addison): cortisol + ayuno prolongado

Hipopituitarismo: GH + ayuno prolongado o alcohol o embarazo

Otras causas

Desnutrición

Anorexia nerviosa

En ambos casos disminución de deposito de glucógeno y de precursores de gluconeogenesis

Tumores “no células β”Mesenquimáticos: 45% (1/3 retroperitoneo,

1/3 intratorácico, 1/3 intraabdominal)Origen epitelial: 25%Hepatomas: 20%Corticosuprarrenales: 10%

Sobreproducción de factor que activa el Receptor de insulina

Insulinoma

Poco frecuentes90% benignos60% mujeres30 a 50 añosGanancia de peso (25%)Pequeños (1-2 cm)

Hipoglucemia facticia

Más frecuente en:Personal de saludPacientes con diabetes o sus familiaresAntecedentes de otras enfermedades ficticias

Hipoglucemia postprandial

Hipoglucemia postprandialOcurre después de comidas ricas en hidratos de carbono

(3-4 hs)Causas:

Cirugía gástrica (por paso rápido de alimentos)Intolerancia a los Hidratos de carbono o DM2 de reciente diagnósticoIdiopática

Rápido de la glucemia liberación de incretinas intestinales secreción de insulina

Hipoglucemia en pacientes con Diabetes

Hipoglucemia en pacientes con diabetes

La hipoglucemia iatrogénica es la principal barrera para alcanzar un control metabólico adecuado

2-4% de las muertes en pacientes con DM1 son atribuibles a hipoglucemia

A < valor de HbA1c > riesgo de hipoglucemias (DCCT y UKPDS)

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Hipoglucemia en pacientes con diabetes

3 veces más hipoglucemias en pacientes con tratamiento intensificado vs. convencional (DCCT)

El 90% de los pacientes que reciben insulina experimentan episodios de hipoglucemia

70-80% de los pacientes con DM2 tratados con insulina presentan hipoglucemias

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Tratamiento intensificado

HbA1c 1%

DCCT 3 veces riesgo hipoglucemia

40% 20%

Riesgo de complicaciones Riesgo de complicaciones microangiopáticasmicroangiopáticas

Riesgo de Riesgo de hipoglucemiashipoglucemias

Convencional 0.7% Clorpropamida 1% Glibenclamida 1.4% Insulina 1.8%

Tasas de los eventos hipoglucémicos más importantes por año

Insulina: al menos un episodio hipoglucémico 76% hipoglucemia severa 11%

Sulfonilureas: al menos un episodio hipoglucémico 45% hipoglucemia severa 3%

Metformina, incrementó levemente la incidencia de hipoglucemia

UKPDS El control intensivo se asoció con una tasa incrementada de hipoglucemia (p < 0.0001)

HIPOGLUCEMIA EN DIABETESMedicación que causa hipoglucemia *Insulinas: todas *Sulfonilureas Glibenclamida Glimepirida Glipizida *Metiglinidas Repaglinida NateglinidaEl resto de los otros grupos de antidiabeticos no causan hipoglucemia

Factores de riesgo para hipoglucemiaSaltear comidasCantidad/calidad de la porciónEjercicio en la dosis de antidiabéticosAlcoholIngesta de medicamentos hipoglucemiantes (IECA,

AINES,etc) en la sensibilidad insulínica ( de peso,

insulinoterapia intensificada efectiva)Hipoglucemia severa previaInsuficiencia renal o hepática

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Contrarregulación en DM1

Epinefrina (no glucagón) es la defensa más importante contra la hipoglucemia en DM1 de más de 5 años de evolución

La respuesta de la célula está abolida A > número de hipoglucemia > falla

contrarregulatoria< respuesta tisular a la adrenalina ( de la

sensibilidad β adrenérgica)Davis N, Clinical diabetes 2006.

Contrarregulación en DM2

Pacientes con DM2 avanzada en tratamiento con insulina responden de igual manera que DM1

En el resto de los pacientes la secreción de glucagón estaría conservada

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Respuesta a la hipoglucemiaRespuesta No DM DM1 DM2

PáncreasPáncreasInsulinaInsulina NoNo -No-No

GlucagónGlucagón NoNo -No-No

Sistema simpáticoSistema simpático

AdrenalinaAdrenalina --

SíntomasSíntomas --

Cryer P. NEJM 2004

Hipoglucemia asociada con falla autonómica

2 episodios de hipoglucemia moderada (50 mg/dl) resultan en una reducción significativa de los niveles de epinefrina, glucagón y cortisol durante una hipoglucemia subsiguiente

Los síntomas también se reducen si existe el antecedente de hipoglucemia los días previos

Como consecuencia se produce la denominada “hipoglucemia no percibida”

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Hipoglucemia no percibidaDefinición: neuroglucopenia sin síntomas

autonómicos previos1/3 de las hipoglucemias no son percibidas por los

pacientes (DCCT)Causas:

Antecedente de hipoglucemia severa EjercicioSueño (también de día)EtanolGlucemias cercanas a la normalidad

Tratamiento: Educación Impedir hipoglucemia por al menos 3 semanasAutomonitoreo frecuente

Smits P, The journal of Medicine 2006.

Caso clínicoPaciente varón de 58 años con antecedentes de DM2 de 13

años de evolución con mal control metabólico en tratamiento con hipoglucemiantes orales a dosis máximas

Inicia insulinoterapia

Mejora el control metabólico rápidamente presentando los siguientes signos y síntomas:

• Aumento de peso• Visión borrosa para leer casi en forma permanente• Episodios reiterados de mareos y sudoración con glucemias > 100 mg/dl

¿Cuales de estos síntomas son esperables y cuál es la causa?

Hipoglucemia relativa

Aumento de hormonas contrarreguladoras en valores normales de glucemia

Durante intensificación del tratamiento

Autolimita en 2-4 semanas hasta que el cerebro se reajusta a los niveles normales de glucemia

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Metabolismo de la G vinculado al consumo de O2 por el cerebro- Producción basal de G: 2 mg/K/min- - 50% metabolizado por el cerebro-

Frente a descensos de hiperglucemia en plazos cortos se supera la capacidad de transporte de glucosa por la BHE

desencadenando el inicio de los síntomas neurogénicos

Hiperglucemia HipoglucemiaGLUTProteina transportadora de glucosa

GLUT GLUT

Extracción fraccional de G por el cerebro (% de G extraído de la circulación en U/tiempo)

Hiperglucemia crónica

Pasaje de G a través de la BHE

Hipoglucemia y ejercicioLa hipoglucemia puede ocurrir entre 1 a 17

hs post ejercicio

La sensibilidad a la insulina aumenta a las 2 hs de realizar ejercicio moderado

Es importante reducir la dosis de insulina basal en las 24 hs siguientes a la realización del ejercicio

Y suplementar con 10-20 g de Hidrato de Carbono cada 30-60 min de ejercicioDavis N, Clinical diabetes 2006.

Consecuencias de Hipoglucemia

Secuelas neurológicas: encefalopatia hipoglucemica

hipoglucemias severas (< 20 mg/dl) y de larga duración (2-3 hs.)

Muerte: muerte cerebral- arritmia ventricular

D i a b e t e s R e s e a r c h a n d C l i n i c a l P r a c t i c e 1 0 1 ( 2 0 1 3 ) 1 5 9 – 1 6 3

Consecuencias de Hipoglucemia

Agravamiento de RTP proliferativa no tratada con láser

Morbilidad psicológica

Tratamiento hipoglucemia no severaPaciente alerta, capaz de tomar y tragar:15 g de HdC la glucemia 50 mg/dl en 15 min

Glu < 70 mg/dl

15 g HdC

Retestear a los 15 min< 70 mg/dl > 70 mg/dl

15 g + Colación con proteína + almidón

Davis N, Clinical diabetes 2006.

15 g de HdC

2 - 3cditas de azúcar o miel

½-1 vaso de gaseosa común

5-6 caramelosGlucosa en gel o 3-

6 tabletas1 vaso de leche120 ml cepita o

ades

Galletitas con quesoPan con quesoMedio sándwichGalletitas1 yogurt

descremado con cereales o frutas

Proteína + HdCProteína + HdC

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Tratamiento hipoglucemia severa

Paciente con alteración del estado mental, incapaz de tomar o tragar o sin respuesta a la ingesta oral

Glucosa parenteral: Bolo de 25 g (solución de Glucosa al 50 %, 50 ml EV),repetir la glucemia a los 15 minutos, si no hay repuesta se pueden repetir bolos

Luego infusión continua con Dextrosa al 10% y controles cada 1-2 hs. (importante en hipoglucemias por Sulfonilureas)

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Tratamiento hipoglucemia severaGlucagón → la glucemia vía

glucogenolisis hepática

Dosis: 1 mg en adultos IM o SC o EV

Duración del efecto: 1 - 1,5 h. Recuperación de la conciencia: 1-15 min. (ingerir HC o repetir)

Es menos efectivo en estados de depleción de glucógeno (alcohol) y en diabetes tipo 2

Davis N, Clinical diabetes 2006.

Criterios de internación

Recuperación parcial luego del tratamiento correcto

Coma o convulsiones

Pacientes sin acompañante

Hipoglucemia por sulfonilureas

Buscar la causa de la hipoglucemia

Error en alimentación, ayuno, ejercicio.

Error en la medicación, dosis, etc.

Enfermedad concurrente

Interacciones con otras drogas

Conclusiones Tener en cuenta que las Hipoglucemias a

repetición disminuyen el umbral de respuesta contrarreguladora

Dejar siempre “tratamiento de sostén” luego de la recuperación de la hipoglucemia (almidón y proteínas, o Dx 10% en las hipoglucemias severas)

Recordar que las Hipoglucemias por Sulfonilureas son más severas en general y que el paciente siempre debe internarse.

Conclusiones La hipoglucemia iatrogénica es la principal barrera

para alcanzar un control metabólico adecuado

Las hipoglucemias frecuentes deterioran la calidad de vida de los pacientes con DM y disminuyen la adherencia al tratamiento

A < valor de HbA1c > riesgo de hipoglucemias

La educación de los pacientes con DM es la herramienta más importante para prevenir las hipoglucemias corrigiendo las causas