LA HISTORIA CLINICA

Lic. Raquel MartinelliLic. Saadia Zawadzki

Por: Carlos Julián Gil Serrano

T.I: 95070119383

Grupo: 1

LA HISTORIA CLÍNICA A TRAVÉS DE LA

HISTORIA DE LA MEDICINA

• Las primeras historias clínicas contenían examen, discusión de

diagnóstico, tratamiento y resultado claramente establecidos, se

deben a Hipócrates, (siglo V A.C).

• Galeno en el siglo II usó historias clínicas para discutir y enseñar

problemas médicos.

LA HISTORIA CLÍNICA A TRAVÉS DE LA

HISTORIA DE LA MEDICINA

• Enrique VIII (1491-1547), dictó en Inglaterra reglas escritas sobre la

confección y cuidado de las anotaciones y registros sobre

pacientes, haciendo respetar el carácter confidencial de las mismas.

• A través de los siglos se ve la necesidad de documentar los datos

clínicos de los pacientes, desde las pinturas en las cavernas,

pasando por el papel hasta llegar, con el avance de la tecnología, al

documento electrónico.

RESOLUCION 1995 DE 1999

En esta resolución se establecen las normas para el manejo de la

historia clínica, correspondientes al diligenciamiento, administración,

conservación, custodia y confidencialidad.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Integralidad

Secuencialidad

Racionalidad científica

Disponibilidad

Oportunidad

COMPONTENTES DE LA HISTORIA CLINICA

Identificación del usuario

• nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.

Registros específicos

• Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.

Anexos

• autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

Docencia e investigación

Administrativa Evaluación de la calidad

Médico-legal

DEFINICION DE EQUIPO DE SALUD (Resolución 1995/1999)

“Son los profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud que

realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los

auditores médicos de aseguradoras y prestadores responsables

de la evaluación de la calidad del servicio prestado”.

ARCHIVO DE GESTION (Resolución 1995/1999)

• “Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios

activos y de los que no han usado el servicio durante lo cinco años

siguientes a la ultima prestación”.

ARCHIVO CENTRAL Y E HISTORICO (Resolución 1995/1999)

Archivo Central

• Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos cinco años desde la ultima atención”.

Archivo Histórico

• “Es aquel al cual transfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente”.

CONCLUSIONES

La HC es obligatoria, tiene que ser tan exacta como sea posible, capaces de

ser analizadas, eficiente y eficazmente. Conservadas y custodiadas de manera

segura, accesibles y localizables rápidamente

al ser solicitadas.

• En la HC se ve reflejada la relación médico-paciente o relación del equipo de salud con el paciente, incluyendo la familia.

CONCLUSIONES

La historia clínica es un documento con carácter ético y legal, fundamental para dejar un registro unificado de las actividades en salud realizadas

a un paciente

GRACIAS!!