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Historia Clínica
Dr. German Sánchez Hidalgo
Presentación y formato
2007
Fecha en que se realiza la historia: _________ Estudiante:_________
I. FILIACIÓN.(En estos subtítulos deben usarse números romanos y mayúscula.)
Nombre: Domicilio: Edad: Sexo: Estado Civil: (soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre)Ocupación:Lugar de nacimiento:Nacionalidad:Procedencia:Dirección actual:Teléfono:Número de asegurado:Número de cedula:
II. FUENTE Y VERACIDAD DE LA ANAMNESIS: Debe dar una idea al que lee, del valor de la anamnesis, si es directa y confiable o indirecta.
Directa ( ) Indirecta ( ): (Esposo, pariente, amigo)
Confiable ( ) No confiable ( ) ¿Por qué?
III. SINTOMAS PRINCIPALESDeben ser claros, concisos. Anote fielmente la razón o causa según el paciente por la cual busca atención médica, motivo del internamiento, la molestia principal, síntomas enlistados en forma breve y resumida. Puede usarse palabras del paciente.
1:__________________________________________________
2:__________________________________________________
3:__________________________________________________
4:__________________________________________________
IV. ENFERMEDAD ACTUAL
Se incluye descripción detallada, objetiva, clara y cronológica de los
síntomas principales, o cualquier otro hecho relacionado. La estructura
puede variar según si los síntomas del paciente son entidades
independientes, o bien si son varios problemas interrelacionados, que
pueden registrarse en un sola unidad.
La enfermedad actual debe contestar las siguientes preguntas básicas:
¿Qué tiene?: ¿Desde cuándo?:¿Cómo le inició?: ¿Cómo ha evolucionado? :¿A qué lo atribuye?:¿Antes de eso estaba bien?Síntomas que fueron apareciendo:Tratamiento recibido y resultados:El paciente sabe el diagnóstico o es recaída:Presencia o ausencia de síntomas generales (astenia, fiebre, hiporexia, pérdida de peso): Además deben anotarse una lista de puntos negativos en relación a la enfermedad actual:
V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: Vivo( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la que murió:___________ Causa:________________________
Madre:Viva( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la que murió:___________ Causa:_________________________
Hermanos: Vivos ( ) Edad ( , , , ) Estado de salud:_______ Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________
Hijos: Vivos ( ) Edad ( , , ) Estado de salud:_______________Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________
Obtener historia familiar específica:
AVC ( )______________________Gota ( )______________________Alergias ( )___________________ Hemorrágicos ( )_______________Anemias ( )___________________HTA ( )______________________Asma ( )_____________________Ictericia ( )____________________Cáncer ( )____________________Lues ( )______________________Cardiopatías ( )________________
DM ( )_______________________Malformaciones congénitas ( )____Obesidad ( )__________________Epilepsia ( )__________________Enfermedades psiquiátricas ( )___Padecimientos tiroides ( )_______Reumatológicos ( )____________Fímicos ( )___________________Tuberculosis ( )_______________Sífilis ( )_____________________Otros: _______________________
VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICO Y HÁBITOS
(APNPH)
Lugar de nacimiento:_____________________________________
Procedencia:___________________________________________
Escolaridad:____________________________________________
Estado civil:________Ocupación:____________Religión: __________
Ingreso mensual:__________________
Casa ( ) Alquilada ( ) Propia ( ) Material:__________
Piso:_________
Luz eléctrica ( ) Baño: ______Agua: ______Número cuartos:_____
Servicio sanitario (de agua – letrina) Calzado( )
Alimentación: Calidad: _______________Cantidad: _____________
Hábitos negativos:
Tabaquismo: ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad: .¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: .
Alcoholismo ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad: .¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: .
Toxicomanías ( + ) ( - ) (Marihuana, cocaína, anfetaminas, opiáceos, barbitúricos, etc.)Cantidad: Desde: ¿Lo dejó, cuándo? .
Medicamentos que está tomando: .
VII. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (AGO)
Menarca: FUR: FPR: Ritmo: .
Regular: si( ) no( ) Dismenorrea: Metrorragias: .
Dispareunia: Sangrado post-coito: .
Frigidez: G: P: A: Legrados: Fecha: .
Cesáreas: Fecha: FUP: Atención prenatal: .
Donde: Enf. Embarazo: Duración embarazó: .
Partos hospitalarios: Donde: Problemas embarazos: .
Hemorragias: Infecciones: Rupturas: Distocia: .
Problemas del R.N: Peso promedio de los hijos: .
Edad 1º hijo: Edad último hijo: Lactancia: .
Tiempo: Flujos vaginales: .
Color: Olor: Prurito: Tx: .
Planifica: ¿Con qué?: Desde: Problemas: .
Climaterio: Menopausia: Sangrados post-menopausia: .
Otros: .
Nacidos vivos ( ) Nacidos muertos ( )
Cirugía ginecológica (Histerectomía, salpingectomía, etc.):
Mamografías: .
Papanicolau: .
Anticonceptivos: .
Ultrasonido: .
VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)
Más frecuentes de la infancia:
Amigdalitis ( )
Polio( )
Escarlatina ( )
Rubéola ( )
Tos ferina ( )
Sarampión ( )
Varicela ( )
Paperas ( )
Difteria ( )
Vacunas ( )
Otras:______________________
Más frecuentes en el adulto:
Alergias ( )
Anafilaxia( )
Asma( )
Cardiopatías( )
Enf.Digestivas( )
Enf. Renales( )
Enf. De la sangre ( )
Epilepsia ( )
Eripicela ( )
Fiebre reumática ( )
Gota ( )
Hepatitis ( )
Hiperlipidemias ( )
HTA( )
Malaria ( )
Neumonía ( )
Obesidad ( )
Tétanos( )
Tifoidea ( )
Transfusiones( )
IX. ADMISIONES PREVIASAño Mes Hospital Días internado
Dx.1.2.3.4.5.
X. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOSAño Mes Hospital Días internado
Dx.1.2.3.4.5.
XI. REVISIÓN POR APARTADOS Y SISTEMAS
Cabeza:
Cefaleas ( ) Mareos ( ) Traumas ( )
Caída del pelo ( ) Pérdida conocimiento ( )
Ojos:
Visión ( ) Anteojos ( ) Lentes de contacto ( ) Infecciones ( )
Glaucoma ( ) Traumas ( ) Nistagmo ( ) Estrabismo ( )
Diplopía ( ) Sequedad ( ) Lagrimeo excesivo ( ) Daltonismo ( )
Oídos:
Sordera ( ) Secreciones ( ) Tinitus ( ) Cuerpos extraños ( )
Dolor ( ) Traumas ( ) Fisuras ( )
Nariz:Obstrucción ( ) Rinorrea ( ) Epistaxis ( )Voz nasal ( ) Alergias ( ) Resfríos ( ) Cuerpos extraños ( )
Boca:Dentición ( ) Encías sangrantes ( ) Prótesis ( ) Sangrado post-extracción dental ( ) Infección ( ) Aftas ( ) Úlcera de lengua ( ) Glositis ( )
Garganta:Dolor ( ) Disfagia ( )Ronquera ( ) Amigdalitis ( ) Faringitis ( )
Aparato Respiratorio:Disnea ( ) Tos ( ) Expectoración ( ) Dolor ( ) Asma ( ) Bronquitis ( ) Hemoptisis ( ) S. Combe ( )
Aparato Cardiovascular:Palpitaciones ( ) Precordialgia ( ) Disnea ( ) Edema ( )Cianosis ( ) Soplos ( ) Infarto del miocardio ( ) FP ( )Arritmias ( ) DPN ( ) Corea ( )
Mamas:Dolor ( ) Congestión ( ) Masropatía fibroquística ( ) Masas ( )Secreciones ( )Sangrado por pezón ( )Galactorrea ( )Lactancia ( ) Retracción del pezón ( ) Antecedentes de cáncer de mama ( )
Aparato digestivo:Apetito ( ) Deglución ( ) Eructos ( ) Disfagia ( ) Pirosis ( )Acedías ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( ) Epigastralgia ( ) Diarrea ( )Antecedentes de úlcera ( ) Llenura post-prandial ( )Estreñimiento ( )Enterorragias ( ) Dolor de defecar ( ) Hematemesis ( ) Colitis ( )Expulsión de parásitos ( ) Melena ( ) Fisuras ( ) Hemorroides ( )Uso antidiarreicos ( ) Uso laxantes
Aparato genito-urinario:Frecuencia ( ) Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Espuma ( ) Grumos ( ) Calidad del chorro ( ) Urgencia ( ) Disuria ( ) Polaquiuaria ( ) Piuria ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( ) Varicocele ( ) Hernias ( ) Venéreas ( ) Circuncisión ( ) Aumento Vol. testículo ( )Tx:
Vascular: Flebitis ( ) Várices ( ) Úlcera de pierna ( ) Raynaud ( ) Claudicación intermitente ( )
Piel y faneras:Eczema ( ) Seborrea ( ) Infecciones ( ) Urticaria ( ) Prurigo ( ) Cirugía de lunares ( ) Sudoración ( ) Petequias ( ) Equimosis ( ) Cambio de color ( )Alteración y caída del pelo ( ) Alteración de uñas ( )
Psiquiátricos:
Nerviosismo ( ) Angustia ( ) Depresión ( ) Insomnio ( )
Hiperventilación ( )Crisis conversivas( ) Inestabilidad emocional ( )
Delirio ( ) Alucinaciones ( ) Psicosis ( ) Tx. Electro-convulsivo ( )
Sistema nervioso:
Marcha ( ) Parestesia ( ) Tics ( ) Convulsiones ( )
Parálisis ( )Vértigo ( ) Sueño ( )
Cambios de carácter ( ) Mareos ( ) Temblor ( ) Disartria ( )
Huesos y articulaciones:
Artritis ( ) Artralgias ( ) Deformidades ( ) Debilidad muscular ( )
Atrofias ( ) Fracturas y traumas ( ) Lumbalgias ( )
Endocrino:
Intolerancia al calor ( ) al frío ( ) Bocio ( )
Poliuria ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( )
Diabetes ( ) Diabetes ( ) Hiperlipidemias ( ) Esteroides ( )
Hematológicos:
Anemia ( ) Dolor ósea ( ) Petequias ( ) Equimosis ( )
Sangrado gingival ( ) Linfadenopatías ( )
Ganglios linfática:
Aumento de volumen cervicales ( ) Axilares ( )
Supraclaviculares ( ) Inguinales ( ) Supuración ( )
XII. EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales
Presión arterial: Frecuencia respiratoria: Temperatura: Pulso: .
Medidas: Peso: Talla: IMC: .
Apariencia general: Sexo: Edad Cronológica: Edad aparente: .
Raza: Nutrición: Hábito: ( ) Normolíneo ( ) Pícnico ( ) Longilíneo
Facies: ( )Sano ( ) Hipocrático( ) Caquéctico ( ) Infantil ( ) Luna
( )Agudamente enfermo ( )Crónicamente enfermo
Decúbito: ( )Libre ( )Obligado ( )Pasivo
Estado de conciencia: ( )Lúcido ( )Obnubilado ( )Confuso
( )Somnoliento ( )Sueño
( )Fácil despertar ( )Solo responde a estímulos dolorosos ( )Coma
Orientado en: ( )Tiempo ( )Lugar ( )Persona
Piel: Color:_________( )Palidez ( )Rubicundez ( )Cianosis ( )Ictericia
Hidratación: ( )Húmeda ( )Seca ( )Pegajosa ( )Acartonada ( )Carencial
( )Panículo adiposo Temperatura: Edema ( )Fina ( )Gruesa
( )Equimosis ( )Petequias ( )Vesículas ( )Máculas ( )Pústulas
( )Ampollas ( )Granos
( )Costras ( )Eritema ( )Estrías Color: __________Lugar: __________
Cabeza: Forma:_____Tamaño:____Exostosis:______Endostosis:______
Cicatrices:_______________________________________________
Cabello: ( )Distribución masculina ( )Femenina Color: Aspecto: .
Cantidad: De fácil caída( ) Parásitos: .
Oídos (indicar lado): Forma del pabellón auricular: Tamaño: .
Implantación: Tofos: Traumas: Hematomas: .
Fístulas:
Conducto auditivo externo: Otorrea: Color: Olor: .
Otorragias: .
Hematomas: Forúnculos: Cerumen: C.Extraños: .
Pólipos: Tímpano Color: Abombamiento: Reflejo de luz: .
Perforaciones: Forma: Localización: .
Agudeza Auditiva: .
Mastoides: ( )Dolor ( )Edema ( )Hiperémico
Cejas: ( )Alopecia distal
Ojos (indicar lado): Cierre palpebral: ( )Edema ( )Ptosis
( )Exoftalmos ( )Endoftalmos Movimientos oculares: .
Conjuntivas:( )Congestivas( )Sucias ( )Limpias ( )Pálidas ( )Exudados
Escleras: ( )Ictericia ( )Pterigión ( )Color ( )Manchas ( )Inyección ( )
Córneas:( )Transparente ( )Cicatrices ( )Ulceras ( )Catarata ( )Arco
senil
Pupilas: ( )Simétricas ( )Asimétricas ( )Miosis ( )Midriasis ( )Anisocoria
( )Reflejo de convergencia ( )Puntiformes ( )Reflejo consensual
( )Reflejo fotomotor ( )Nistagmus
Fondo de ojo: Vasos: Retina: Papila: Exudados: .
Hemorragias: .
Nariz: Forma: Tamaño: Permeabilidad: . Secreciones: .
Color: Olor: Consistencia: Tabique central: .
( )Epistaxis ( )Aleteo nasal ( )Cuerpos extraños ( )Pólipos
Dolor en senos paranasales: .
Boca: Comisuras bucales desviadas: .
Labios: ( )Queilitis ( )Tostados ( )Herpes ( )Húmedos ( )Color
Mucosas: Color: Koplick: Aftas: S. hemorrágicos: .
Pústulas: .
Lengua: Tamaño: ( )Central ( )Desviada ( )Muguet
( )Escrotal o geográfica ( )Papilada ( )Hidratada
Paladar blando: Móvil: Parálisis: Deformaciones: .Ictericia: Hemorragia: .
Encías: ( )Aumento de volumen Sangrados: Infecciones: . Dolor: .
Úvula: ( )Central ( )Bífida ( ) Movilidad.
Amígdalas: Tamaño: Congestión: Exudados: Color: .Removibles: Hipertróficas: Atróficas: .
Dientes: Arriba: Abajo: Limpieza: Caries: Adoncia: .Prótesis: Hutchinson: .
Aliento: ( )Urémico ( )Cetónico ( )Alcohólico ( )Sangre digerida
Cuello: ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Rigidez nucal ( )Movilidad.
Pulso carotídeo: ( )Pulsaciones anormales.
Posición de la tráquea: .
Tiroides: Tamaño: Forma: Consistencia:
Contorno: Nodular: Difusa: .
Soplos tiroideos: .
Mamas: Volumen: Forma: Consistencia: .
Simétricas: Cambios de coloración: Úlceras: .
Hoyuelos: Retracción: .
Color pezones: Invertidos: Simétricos: .
Secreciones: Color: .
Consistencia: Olor: .
Dolor a la palpación: .
Tórax: Morfología toráxica: ( )Simétrica ( )Asimétrica ( )Paralítico
( )Enfisematoso ( )Raquítico ( )Piriforme ( )Zapatero.
Deformaciones: ( )Unilaterales ( )Bilaterales
( )Abombamientos ( )Retracciones.
Respiración: ( )Abdominal ( )Toráxica ( )Tóracoabdominal
Frecuencia respiratoria (por minuto): ( )Eupneico
( )Taquipneico ( )Bradipneico Amplitud:( )Sup. ( )Prof.
( )Respiración Kussmaul ( )CheyneStockes ( )Biot
Movilidad: ( )Ambos hemotórax ( )Un hemitórax
Tirajes inspiratorios: Abombamientos espiratorios: .
Elasticidad: Amplexión: Amplexación: .
Atrofias: Enfisema subcutáneo: Ganglios:
.
Vibraciones vocales: Frémitos: Frotes: .
Percusión: ( )Claro pulmonar ( )Otro: .
Auscultación: ( )Murmullo vesicular ( )Soplo tubario ( )Frote pleurítico
( )Broncofonía( )Egofonía ( )Pectoriloquia áfona ( )Estertores
( )Inspiratorios ( )Espiratorios ( )Roncus ( )Sibilancias ( )Crépitos.
Tórax óseo
Corazón: Choque de la punta: Thrill:
Frote: Frémitos: .
Ruidos cardíacos: ( )Fuertes ( )Débiles ( )Rítmicos ( )Arrítmicos
( )Extrasístoles( )Chasquido ( )Retumbos ( )Soplos ( )Clic
( )Sistólicos ( )Diastólicos. Foco: .
Irradiación: Primer ruido: Segundo ruido: .
Forma del soplo:
Cambios con la respiración: .
Abdomen: Contorno: Circulación colateral: .
Ombligo: ( )Normal ( )Eversión ( )Hernia.
Cicatrices: .
( )Distensión ( )Peristalsis visible ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Estrías
( )Ascitis( )Blando ( )Depresible ( )Resistencia ( )En tabla
( )Doloroso ( )Punto apendicular:
Reflejos abdominales: .
Percusión: Ruidos peristálticos: .
Hígado: Tamaño: Consistencia: Superficie: .
Sensibilidad: Bordes: .
Vesícula biliar: ( )Palpable ( )No palpable.
S. Murphy: .
Dolor: .
Bazo: Tamaño: Superficie: Sensibilidad: .
Consistencia: Espacio de Traube: .
Riñones: ( )Palpables ( )No palpable. Giordano: .
Ano y recto: Piel: Hemorroides:
Escoriaciones: Fisuras: Fístulas: .
Hoyuelos: Inflamación: Quistes: .
Tacto rectal: Canal anal: .
Ámpula con o sin heces: Sangre oculta: .
Presencia de masas: .
Características de próstata: .
Genitales: Distribución del vello: Tamaño de los testículos: .
Úlceras: Adenopatías: Hernias: .
Clítoris: Labios mayores: Labios menores: .
Himen: Cistocele: Úlceras: .
Tacto vaginal: Cerviz (características visuales y táctiles): .
Posición del útero: Tamaño:
Presencia de miomas: .
Extremidades: Atrofias: Deformidades:
Inflamaciones: Edema:
Fracturas: Movilidad de articulaciones: .
ROT: .
Pulsos:C / B / R / U / F / P / TA / TP
Derecho
Izquierdo
Examen neurológico: Fuerza muscular: .
Tono muscular: Sensibilidad: .
Coordinación: Marcha punta-talón: .
Pares craneales: Trastornos esfinterianos: .
Funciones corticales superiores:
Memoria reciente y remota: .
XIII. SINOPSIS
(Debe incluir la ficha personal, los síntomas principales, un resumen
conciso del padecimiento actual, y el examen físico orientado hacia la
posible patología)