Historia clínica

Prof. Dr. Julio Horacio Carri

DEFINICIÓN

obtenida del paciente con una metodología adecuada

Es el documento o registro completo de la información

Historia clínica

seguimiento y prevención.

OBJ ETIVOS

Base para la elaboración del raciocinio clínico,

diagnóstico y tratamiento de las enfermedades,

Científica

UTILIDAD

Asistencial

Legal

Educativa

Veraz

CUALIDADES

Objetiva

Completa

Coherente

Ordenada

Clara

Precisa

REDACCIÓN

descriptivo

Estilo literario

narrativo

PRESENTACIÓN

Manuscrita, con letra clara y legible

Distribución planificada (títulos, márgenes, etc.)

Fechas

Sin tachaduras

Cuidado en las abreviaturas

Firmas

Encarpetado

Sistemas informáticos

MODELOS

Especialidades

Semiológico-didáctica

Única

Internación

Consultorio externo

Guardia

Elementos constitutivos

Datos básicos

Listado de problemas

Biológicos

Humanos: económicos,

sociales

Éticos

Plan diagnóstico

Plan terapéutico

Evolución

Categoría de datos

Subjetivos

Objetivos

Valoración

Planes: diagnóstico,

terapéutico y

educativo

Epicrisis

Historia clínica orientada hacia el (los) problema (s)Lawrence Weed, 1969

Examen físico

Presunción diagnóstica

Listado de problemas:

¡dinámico!

Plan diagnóstico

Plan terapéutico

Evolución

Epicrisis (historia clínica en

internación)

Registros de Servicios

paramédicos

Datos de identificación

Datos de contacto social

Consentimiento

Motivo de consulta (molestia

principal)

Antecedentes de la

enfermedad actual

Antecedentes hereditarios

Antecedentes personales

Fisiológicos

Cósmico-ambientales

Patológicos

Anamnesis sistémica

Partes constitutivas

Planteo de hipótesis sobre la naturaleza de la enfermedad

Identificación de los hechos

Intento de localización anatómica

Integración de mecanismos fisiopatológicos

Metodología

Paciente conciente

Paciente con alteración de la conciencia o de la

personalidad

Paciente adolescente

Paciente geronte

Obstetricia

Pediatría

Tipos de historia clínica

Médico: no maleficencia

Praxis médica

Paciente: autonomía

Sociedad: justicia

Ética en el manejo de la historia clínica

La historia clínica

evidencia la calidad del

trabajo médico

Aparato digestivo

Síntomas

Dolor abdominal

Comienzo

Evolución

Duración

Localización

Carácter

Propagación

Intensidad

Factores de alivio o agravamiento

Síntomas asociados

Recidivas

Mal aliento (foetor ex ore) /Halitosis

Mal gusto de boca

Xerostomía

Trastornos del gusto

Náuseas

Vómito

Regurgitaciones

Pirosis

Ptialismo/Psialorrea

Alteraciones de hambre y apetito

Alteraciones de la sed

Hipo

Disfagia

Distensión abdominal

Hemorragia

Constipación

Diarrea

Gas gastrointestinal excesivo

Tenesmo

Pujo

Incontinencia anal

Ictericia

Prurito

Fiebre

Astenia

Pérdida ponderal

Cefalea