HISTORIA CLNICA Fecha _______ / _______ / _______

Datos Patronmicos

Nombre

Fecha Nacimiento

Edad

Direccin

Ocupacin

Nivel de Estudios cursados

Constitucin Familiar

Motivo de Ingreso o Consulta

Enfermedad Actual

Antecedentes Personales

Antecedentes familiares

Biografa

Examen Psiquitrico

- Porte y presentacin

- Mmica y gestualidad

- Percepcin

- Atencin y Memoria

- Conciencia y Orientacin

- Lenguaje

- Pensamiento

- Afectividad

- Humor

- Conducta

- Personalidad

Agrupacin Sindromtica

Diagnstico Presuntivo