HISTORIA DE LA CIRUGIA

Dr. Marlon López Alvarez

Medico de base

Existe una vieja y

honorable tradición de

incluir la historia de la

cirugía tanto en los

textos de la misma

como primera materia

a impartir a los

nuevos cirujanos en

su proceso de

formación.

Iniciaremos haciéndonos la pregunta:

¿Que es la Cirugía?

Viene de la raíz griega

Cheirourgia

Que quiere decir.

Cheir: Mano

Ergon : Obra.

Aulus Cornelio Celso, , medico griego, en su libro: “ De Medicina” en el siglo I DC. Que afirmaba:

“La tercera parte de la medicina es la que cura

con la mano, sin olvidar los medicamentos

ni las dietas. Pero actúa principalmente con

la mano. Los efectos de estos tratamientos

son más manifiestos que los de otro tipo.

En el tratamiento de las enfermedades ayuda

mucho la suerte y cabe dudar si la

recuperación ha tenido que ver con la

medicina o con un cuerpo robusto,

pero en la parte de la medicina que cura

con la mano es evidente que depende

enteramente de ello. Esta rama aunque muy

vieja, era practicada principalmente por

Hipócrates, padre de todo el arte de la medicina”.

• Durante el siglo XVII estando ya la cirugía

indisolublemente ligada a la medicina, Sir Meter

Lowe en su libro” el arte de la cirugía” la define

como :

• “ Una ciencia y arte que busca la forma de

trabajar sobre el cuerpo humano, ejerciendo todas

las operaciones manuales necesarias para curar

al hombre, o las mas posibles, utilizando las

medicinas mas convenientes”

Diccionario de la Real academia de la

lengua española:

“Parte de la medicina que promete el

tratamiento de las enfermedades por

procedimientos manuales o

instrumentales”

Los problemas básicos que ha tenido que

enfrentar son la superación del dolor, la

infección y la hemorragia.

Ahora veamos la siguiente pregunta:

¿Quien es el cirujano?.

Antecedentes históricos de la cirugía

La historia de las enfermedades es tan vieja

como la del hombre cabe admitir que la

respuesta quirúrgica a las enfermedades

tiene antigüedad similar..

Cierto es que los cirujanos actuales tratan

las enfermedades de manera distinta

que sus antecesores prehistóricos, pero

en muchos aspectos la labor del

cirujano sigue siendo la misma.

• Hay evidencia histórica de que tribus

primitivas sabían tratar las fracturas, en

momias egipcias se han determinado

procedimiento quirúrgico para hemorroides

y hernias.

• El papiro de Edwin-

Smith datado en

1600 AC,, describe

48 casos de

tratamiento quirúrgico

de heridas

• En la antigua Grecia, alrededor del 400A.C., se encuentran los mas antiguos textos escritos o recopilados por Hipocrates (70 libros) en los que describe enfermedades y tratamientos, inclusive los quirúrgicos.

• Hay libros sobre fracturas, luxaciones y heridas pero más interesante aun son los libros acerca de instrumentos, colocación del paciente, el operador, el ayudante y la forma en que debía de llegar la luz al campo quirúrgico.

Aulus Cornelius Celsus describe en su libro” de

medicina” los cuatro componentes de la

inflamación: Dolor, calor, rubor y tumor. Y da

Celsus da la primera definición de las

características que debería tener un

cirujano:

“El cirujano debe ser joven o mas bien hallarse mas cerca de la juventud que de la vejez, con mano firme, fuerte y segura que no le tiemble, dispuesto a utilizar la izquierda como la derecha; Con juicio agudo y claro, de espíritu valiente pero lleno de piedad! Que desea curar a su paciente, pero no se deja impresionar por este, no siente la necesidad de ir demasiado aprisa o de cortar menos de lo necesario; Tiene que hacer cada cosa en su momento sin dejarse arrastrar por la emoción”

• Para inicios de la

edad media, el mayor

representante medico

es Galeno, que

consideraba a las

enfermedades como

ligadas a Humores de

bilis de flema o de

sangre y por tanto la

cirugía perdió interés

y el cirujano sufrió

descrédito.

Si a esto le sumamos el poco

conocimiento de la anatomía y el

tratamiento de heridas los resultados de

los cirujanos eran tan poco alentadores

que a menudo realizaban un

procedimiento y después escapaban sin

esperar por los resultados.

Es durante la época de Galeno

que la medicina se separo de

la cirugía y permaneció así por

mas de 1500 años.

Los médicos estudiaban en las

universidades y gozaban de gran

prestigio social,

En cambio los cirujanos acarreaban una

estela de descrédito, adquirían sus

conocimientos de manera oral y

empírica por tanto quienes se

dedicaban a este “arte” eran iletrados,

de clase baja y objeto de la burla de la

iglesia y la sociedad.

Es claro hasta aquí que el

estancamiento de la cirugía

obedeció a:

-El olvido de la anatomía y

-A su separación de la

medicina.

• Durante el siglo XIV ocurre un invento que

daría un definitivo empuje a la cirugía como

ciencia y fue esta la invención de la pólvora y

su uso en la guerra.

• Las heridas ahora mucho mas traumáticas

requerían de tratamientos con la mano y cada

vez eran mas solicitados los cirujanos,

• Es así que se renovó el interés por la anatomía y durante los siguientes 200 años el estudio de esta y la practica de técnicas descritas con resultados favorables devolvieron prestigio al cirujano hasta reclamar un espacio en las universidades, pero el celo de los médicos los expulso de estas, teniendo los cirujanos que crear sus propios colegios como el colegio de cirujanos de Paris en el año 1300

Junto a estos cirujanos aparecen como colegios otro gremio muy hábil con las cuchillas: Los barberos, quienes dado sus habilidades manuales, su mayor accesibilidad y su menor instrucción, rápidamente ocuparon el sitio de los cirujanos sobre todo en los estratos sociales mas bajos.

• Tan grande era la influencia de los

barberos en sus practicas de cirujanos

que en 1540 en Inglaterra se crea el

Real Colegio de Barberos y Cirujanos

con el compromiso de que los barberos

no harían de cirujanos y se limitarían a

realizar procedimientos dentales y los

cirujanos por su parte no harían de

barberos que era entonces una buena

forma de ganarse la vida.

En 1745 se disolvió esta compañía y en 1800 se creo el Real Colegio de Cirujanos, bendecido en 1843 por la Reina Victoria de Inglaterra.

El cirujano ahora es un medico académico de

universidad, con profundos conocimientos de

anatomía para su época, gozaba de gran

prestigio social y era diferenciado entre los

médicos como un especialista. A esto debía de

sumar buenas costumbres y presencia.

Los galenos de entonces describen las

características que debería tener un

cirujano:

Ha de tener cuatro condiciones:

Una: que sea letrado.

Dos: que sea experto y hábil.

Tres: que sea ingenioso.

Cuatro: que tenga buenos modales y

sea compasivo.

• Ambrosio Pare, El cirujano mas ilustre de su época, inicio la medicina como aprendiz del colegio de barberos y cirujanos.

• Su extraordinaria habilidad manual lo llevo a descascar sirviendo como cirujano para cuatro reyes.

• Su mayor contribución fue el de escribir libros en su lengua natal y no en latín, con lo que rompió una tradición .

• Como hemos visto hasta aquí, el desarrollo de la cirugía se vio limitado por su pobre conocimiento de la anatomía, los efectos del dolor, la aparición de la infección en los sitios de las heridas quirúrgicas y el control de los sangrados mas su consecuencia aun no bien conocida entonces como lo era el choque.

• En la medida que estos obstáculos se

fueron salvando, se fueron ampliando

los horizontes de la cirugía.

• Veremos brevemente y por separado,

como se fue superando cada uno de

estos obstáculos.

Anatomía y desarrollo de la cirugía

Ya desde los tiempos helénicos en

la antigua Alejandría se ponía

mucho énfasis al estudio de la

anatomía, pero a medida que el

conocimiento humano se

ampliaba de igual forma se perdía

el interés por el estudio de la

anatomía.

No fue sino hasta la apoca del

renacimiento que se despertó un

nuevo interés por su estudio y

con sucesos y personas no

ligados a la medicina, tal es el

caso de artistas y escultores

como Rafael, Donatello, Miguel

Angel y Leonardo Da Vinci

quien fue un gran anatomista lo

que le valió la mala animosidad

de la iglesia al realizar sus

practicas de disección

anatómica en cadáveres.

• Durante el renacimiento se

ve la necesidad absoluta de

reunir la medicina con la

cirugía.

Paracelso realiza un postulado

que dejaría para siempre

ligada la medicina y la cirugía:

• “¿Cómo se puede establecer la cirugía como

otra facultad o profesión?,

• En muchos casos el paciente requiere la

curación-Cirugía_ y no la teoría-medicina- y

es el doctor el que necesita esta ultima, Así

pues no puede haber un cirujano que no sea

medico, este ultimo produce al cirujano y el

cirujano pone a prueba al medico por el

resultado de su trabajo.

• siendo que ambos son uno mismo entonces

donde el cirujano no es también medico es

nada mas que un mono pintado”.

A finales del siglo XV las disecciones eran ya

tan frecuentes que se vio la necesidad de

crear anfiteatros dedicados al uso exclusivo

de la enseñanza de la disección

anatómica.

Para el siglo XVI aparecen

libros de disección ilustrados,

lo que facilito aun mas la

enseñanza de la anatomía y la

practica de la disección

• El mas ilustrado

de ellos fue el

libro

La fabrica del

cuerpo humano

de

Andreas Vesalius.

(1543).

Los cirujanos- anatomistas con Vesalius dieron

gran empuje al desarrollo de la cirugías,

• Thomas Vicary posteriormente diría

estas sabias palabras:

“Es tan posible para un cirujano que no

conoce la anatomía, trabajar en un

cuerpo humano sin error, como lo es

para un ciego dibujar una imagen y

esperar que fuera perfecta.”

ANESTESIA

Y CIRUGIA

Anestesia y cirugía

• Una de las mayores limitantes en el

desarrollo de la cirugía es

indudablemente el dolor. Esto hacia que

los procedimientos fueran forzosamente

rápidos y muy limitados, confinándose a

amputaciones, drenajes y extracciones

menores

• Desde la antigüedad se conoce el uso

del alcohol, raíz de mandrágora , el opio

o inclusive provocar el sangrado a fin

de disminuir el estado de conciencia a

fin de mitigar el dolor.

• El empleo real de la anestesia es hasta

1840. Crawford Long utilizo por primera

vez el eter para extirpar pequeños

tumores de la piel.

• Tres años mas tarde

William Morton, un

odontólogo de

Massachussets

utilizar el éter.

Un año después James Young introdujo el uso del cloroformo y de así sucesivamente hasta llegar a la anestesia actual, lo que significo el salvar el segundo gran obstáculo para el desarrollo de la cirugía.

Infección y desarrollo de la cirugía

• Hemos dicho ya que la aparición de la infección no solo ponía en riesgo la vida del paciente sometido a un tratamiento quirúrgico, sino que también ponía en riesgo la vida del propio cirujano, pues los resultados eran tan poco satisfactorios que muchas veces el cirujano debía de huir después de realizar un procedimiento.

• El mejor conocimiento de la anatomía y el

uso de el eter y el cloroformo mejoro los

resultados de las operaciones pero la infección

continuaba siendo una constante.

• En 1847 ya se llevaba registro de las

infecciones y se describía que el 80 % de las

amputaciones terminaba en supuración. Se

acuña el termino de pus laudable al creer

erróneamente que la aparición del pus era

parte del proceso de curación.

• Debemos recordar que en ese entonces

no se conocía de la existencia de los

microbios y no se tenían los conceptos

de antisepsia. No se consideraba

prudente la limpieza y esta era una

norma social ya que en la alta sociedad

era visto como muy vulgar el bañarse

mas de una vez al mes , en cambio

impregnaban sus cuerpos con perfumes

y esencias aromáticas. Tratando de

disimilar los olores propios y ajenos.

• Los instrumentos utilizados eran cuchillos

afilados que no se lavaban ni antes ni entre

procedimiento y procedimiento.

• Las operaciones se realizaban en el suelo o

sobre mesas de cocina, en cirujano usaba

una bata larga mas bien para cubrirse de las

salpicaduras de sangre en la ropa y a

menudo los instrumentos eran sostenidos

entre los dientes del operador para liberar en

algún momento las manos

En 1840 Oliver Wendel

describió que la infección

que se presentaba en las

puérperas tratadas eran

transmitidas por las manos

de los médicos, propuso

entonces lavarse las manos

con una solución clorada y

sus resultados fueron

excelentes, pero su trabajo

no tuvo mucho eco entre

los colegas .

Joseph Lister retomo este

concepto de limpieza y en

1860 introdujo el concepto

de antisepsia, lavando las

paredes y las camas de su

hospital y proponiendo el

uso sistemático del lavado

de las manos y mantener las

heridas limpias de pus.

Utilizabaacido fenico como

antiséptico para tratar los

instrumentos quirúrgicos a

utilizar.

No obstante estos avances, la aparición

de la infección todavía persistía en un

número aterrador.

• En 1865 Luís Pasteur

trabajo y comprobó lo

que después seria la

teoría de los gérmenes

como los responsables

de la aparición de la

infección.

• Comprobó que la

aparición de la

putrefacción era causada

por productos vivos que

se multiplicaban a los

que llamo gérmenes.

• Para 1900 en los estados unidos los conceptos de antisepsia de lister eran ampliamente usados y los resultados eran notoriamente mejores y asi transcurrieron sin mayor cambio hasta el descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming. La aparición del antibiótico creo la falsa sensación de haber superado para siempre la barrera de la infección post operatoria

Otro gran avance en

el control de la

aparición de la

infección fue la

introducción del

uso de los guantes

de latex propuesta

por William Halsted

a inicios del siglo

XX.

• Estos avances en el conocimiento de la

anatomía, control del dolor y manejo de

la infección empujaron a los cirujanos

hacia nuevos horizontes y así fijaron

sus ojos en cavidades consideradas

hasta entonces sagradas como lo eran

la cabeza, el tórax y el abdomen.

• Jonh Enrichssen postulo:

“Es indudable que tiene que haber un

limite natural al desarrollo de nuestra

profesión, este es un arte que no puede

perfeccionarse mas allá de ciertos

limites establecidos por la naturaleza

ante las conquistas del bisturí. Hay

pues partes del cuerpo humano que

serán siempre sagradas e inviolables a

la mano del cirujano”.

A finales del siglo XIX quien osara

abrir la cavidad abdominal era

esperado afuera con una soga

colgando de un árbol que seria

usada según los resultados del

procedimiento quirúrgico.

• En 1886 se publica un tratado sobre

apendicitis y se describe la importancia

de saberlo diagnosticar antes de que se

perfore y se describe la técnica para

extraerlo con buenos resultados. Tres

años después Charles McBurney

describe su famoso punto anatómico

que aun es clave para el diagnostico de

esta enfermedad.

• En 1912 el cirujano Británico Benjamín

Travers propone el principio básico de

la sutura intestinal que era el afrontar

las serosas con suturas en los

intestinos seccionados y así recobrar el

libre transito intestinal.

En 1920 Bilroth

propone el cirugías

para pacientes con

obstrucción del

esófago o el

estomago por cáncer,

estas técnicas aun se

utilizan bajo el

eponine de este

eminente cirujano.

Entrenamiento Quirúrgico

• Paso mucho tiempo desde la época en que

la cirugía era pasada de padre a hijo o como

un simple aprendizaje y el estudio

fundamental de la fisiología, patología,

investigación y tratamiento pre y post

operatorio que lleva a cabo actualmente un

residente de cirugía.

• El aprendizaje moderno mediante el sistema de residencias tal como se conoce hoy, se debe a William Halsted,

• famoso no solo por su contribuciones en el tratamiento de la hernias, sino por haber diseñado el primer plan de estudio sistematizado de la cirugía, mediante un programa de residencia de 7 años

• inicio en la primera escuela de Medicina en EEUU en la universidad Jonh Hopkings en Baltimore.

• Inicio con un grupo

de 17 residentes

entre los que se

encontraban

Theodore Bilroth

• Famoso por sus

tecnicas en cirugia

abdominal

• Theodore Kocher famosos por sus trabajos sobre el bocio lo que le valió en 1909 el premio Nóbel. Siendo el primer cirujano en lograr tal distinción.

• La segunda generación de los residentes de

Halsted produjo cirujanos como Cushing

que amplio los trabajos de Kocher en el

estudio de la tiroides.

• El desarrollo acelerado de las técnicas quirúrgicas modernas, ocurre después de la segunda guerra mundial, el extrapolar los conocimientos y habilidades adquiridas por los cirujanos durante la guerra, sumados al mejor estudio de la fisiología y la anatomía, el mejor conocimiento de la fisiopatología del shock y el uso de transfusiones, impulsaron a la cirugía hacia nuevos derroteros y ampliaron aun mas sus horizontes durante 50 años en forma ininterrumpida.

Sin embargo ocurre un estancamiento de

20 años en el desarrollo de nuevas

técnicas limitadas por los tipos de

abordajes quirúrgicos existentes .

• 1980 en que Kant, un ginecólogo Alemán,

inicia la era de la cirugía laparoscopia

terapéutica, sin embargo esta tuvo su

limitante por casi 10 años

En 1990 apàrecen las cámaras de alta

resolución y el desarrollo de la micro

tecnología que permite hoy en día acceder

a cavidades hasta hace poco vedadas o

realizar amplios procedimientos en forma

mínima invasiva dejando prácticamente

ningún lugar del cuerpo sin acceso al

bisturí.

• El advenimiento de la robótica en el siglo

XXI abre una nueva etapa al desarrollo de

la cirugía.

• sin olvidar que nada de esto será posible sin

la participación de la mano del operador,

como desde el inicio de la cirugía ha sido.

• la nanotecnologia, las microcámaras, las

gastropíldoras robóticas y otros adelantos

darán la pauta parta que en este siglo la

cirugía tenga el mayor salto en su historia

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Cirugía del futuro

el hombre por mucho que avance en el

desarrollo de la ciencia que cura con las

manos jamás podra prescindir de la mano

que lo hizo todo, la mano de Dios.