7/21/2019 Hoja de Monitoreo

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HOJA DE MONITOREO

PACIENTE DEL SERVICIO: _________________________________ 

NOMBRE: Petrona Cáceres Meza Nº de Expediente: 655945-402-12

EDAD: 65 años SEXO: Femenino PESO: 

DIAGNOSTICO QUE PRESENTA EL PACIENTE: Pie diabético grado 4

ANTECEDENTES FAMILIARES:  SI: __________ NO: ________ 

FECHA:

  INICIO: 1 de !ct"bre de# 2015 FINAL: 5 de $o%iembre de# 2015

DOSIS DIARIA: VIA DE ADMINISTRACION:

Pin!ipi" #!ti$" Pe%ent#!i&n P"%"'"()#

Ce&tacic#ina 1gr '( c) *

C#indamicina 600 gr '( c) *

!me+razo# 40 mg ', '() 10 mg )90 mg c) *

Metronidazo# 500 mg c) *

Ci+ro&#aicina .50 mg) 1 g c)12 *

Ce&tacidina 1 gr '( c) *

C#indamicina 600 mg '( c) *

,imi&#ic#inato 50 mg '( c) *

Certazidina 1 gr '( c) *

,imen*idrinato 50 mg '( c) *

FECHA: 

INICIO: FINAL:

 

MOTIVO DE PRESCRIPCION:

OTRAS PATOLOGIAS PRESENTADAS:

CURVA TERMICA *ANOTE DATOS CADA + HORAS,

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FECHA: _____________ HORA:---------------TEMPERATURA:---------- 

TIPOS DE EXAMENES ORDENADOS:

RESULTADO:  _________________________________________________________ 

NORMA:  _____________________________________________________________ 

PATOLOGICO:  _____________________________________________________ 

REACCIONES ADVERSAS PRESENTADAS: 

 ________________________________ 

 _____________________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________ 

FECHAS:

  INICIO:  FINAL:

 ________________________________ _______________________________ 

 ________________________________ _______________________________ 

 ________________________________ _______________________________ 

TIPO DE REACCIONES FINAL:

MORTAL:  ___________________________________ 

RECUPERADA:  ______________________________ 

SECUENCIA:  ________________________________ 

DE ACUERDO AL FARMACO SIGNADO RESPONDA LO SIGUIENTE:

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CODIGO: ________  NOMBRE GENERICO: -------------- 

FORMA FARMACEUTICA:  __________________________________ 

PRESENTACION:  ______________________________________________ 

FECHA DE FABRICACION:  _______________________________________ 

FECHA DE EXPIRACION: _________________________________________ 

LABORATORIO FABRICANTE:  ____________________________________ 

Nº. DE LOTE:  _____________________________________________________ 

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO:

REFRIGERACION: ____________________ T/ AMBIENTE: _________ 

ALMACENAMIENTO SIN VENTILAC: _______ EXPO.A LA LU0: ___________ 

PREEMPAQUE:  _______________________________________________________ 

ANOTE CON UNA 1X23 SI EL FARMACO PROBLEMA FUE:

SUSPENDIDO: _____________________ FUE SUSTITUIDO: _______________