Manejo de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico

Equilibrio ácido-base

DR. RICARDO CÁZARES MEJÍA R1CGDR. JOSÉ MANUEL PORTELA ORTIZ (ASESOR)

HOSPITAL ÁNGELES PEDREGALSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

Justificación

En la mantención de la homeostasis es fundamental un manejo preciso del balance hidroelectrolítico.

Las enfermedades de índole quirúrgica y la cirugía, tienden a alterar sustancialmente este equilibrio dinámico.

Objetivos

Conocer la distribución normal de líquido corporal, y su intercambio normal en el cuerpo

Evaluar adecuadamente el estado hídrico y saber corregirlo en caso de ser necesario.

Conocer los requerimientos de líquidos, y los tipos de soluciones para la adecuada administración

Saber los niveles normales y requerimientos de los principales electrolitos corporales

Tener un panorama claro respecto al papel que juega el equilibrio ácido-base en la homeostasia

FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Agua corporal totalConstitución hídrica – 50 a 60% del TBW (peso corporal total)

Masa muscular 70% aguaMasa grasa 10% aguaGamma: Masculino fit (60%) Femenino fit (55%) Obeso mórbido (35%)

Músculo Órganos sólidos Grasa Hueso

Contenido hídrico por tejido (descendiente):

El varón de 1.70 mts, y 70 kg, representa <1% de la población, por lo tanto la información propuesta no debe de ser aplicada directamente, sino extrapolada.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Compartimentos de líquidosAgua Corporal

Total Volumenes Varon 70 kg (60%)

Mujer 60 kg (55%)

Obeso mórbido 110 kg (35%)

Agua total 42 L 33 L 38.5 LPlasma (8.25%) 3 500 ml 2 800 ml 3 500 ml

Líquido intersticial (24.75%)

Intersticial 10 500 ml 8 200 ml 9 500 ml

Volumen intracelular(2/3 : 66%)

Intracelular 28 000 ml 22 000 ml 25 500 ml

1/3

2/3

Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.

Espacio extracelular

ECF: Plasma + Espacio intersticial Composición electrolítica similar

Diferencias entre plasma y espacio intersticial:Intersticial:

Menor concentración de proteínas Cambios menores en niveles de bicarbonato y cloro

Dominancia:Cationes: Sodio, Calcio. Aniones: Cloro, HCO3, Prot.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Catión: Ión con carga eléctrica + (ha perdido electrones)

Anión: Ión con carga eléctrica - (ha ganado electrones)

Espacio intracelular

Dominancia Cationes: Potasio y Magnesio. Aniones: Fosfato, sulfato y proteínas.

-

Actor principal regulador: Permeabilidad selectiva de membranas.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Composición de compartimentos

Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.

Flujo de agua intercompartimental

Intravascular

Intersticial

IntracelularFlujo libre de agua, sin gradientes osmolares significativos.

Presión hidrostática propia fluctuante: Determinante modificable

3.5 L

10.5 L

28 L

Concepto clave: tonicidad

Presión coloide-osmótica / oncótica (proteínas endovasculares y glucocalix endotelial)Membrana capilar: Barrera primordial entre espacio intersticial e intravascular. Libre permeabilidad: agua y solutos; no a proteínas.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Osmolaridad y tonicidad

Equiparación de osmolaridad en respuesta a cambios de tonicidad:Escenarios: Expansiones o contracciones del espacio extracelular

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Sodio

Sodio total 63 mEqs/kg: (63)(70) = 4,410 mEqs (Sodio corporal total) : 1/3 fijado a hueso.

40 mEqs/kg (aprox.) = Sodio intercambiable – Sodio extracelularActividad osmolar extracelular: Sodio + aniones asociados.

Requerimientos habituales: 1 -2 mEqs / kgTúbulo proximal: recuperación agua y sodio.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

PotasioPotasio total: 50 a 55 mEq/kg: (55)(70): 3850 mEqs.98% ICF: concentración: 150 mEqs/L 2% ECF: concentración: 3.5 – 5 mEqs/L

Requerimientos diarios: 0.5 a 0.8 mEqs/kg/d

Fisiología: Reabsorción TCP. Determinante: Secreción o absorción TCD.

Implicados: aldostoronemia, kalemia ICF y ECF, flujo urinario, desequilibrios ácido-base.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

AldosteronaAldosterona: Regresa sodio – Tira potasio y tira iones hidrogeno. (túbulo distal) *Corteza adrenal.

Estimulo común: volumen = contracción intravascular (extracelular) hipoperfusión renal Renina yuxtaglomerular Escisión angiotensinogenica = Angiotensina I + ECA = Angiotensina II (Potente estimulante Aldosteronico)

Estímulo alternativo: Receptores de distensión atriales cardiacos

Estímulo más sensible: Kalemia (inversamente proporcional a natremia [usualmente]) : depolarización celular en zona glomerulosa.

Estimulo menor: ACTH

Contraestímulo: Supresión de aldosterona Hipervolemia, hipernatremia, hipokalemia.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

ADH: VasopresinaLiberación neurohipofisiaria diurna. Pico 2 - 4 am / pm temprana

Estímulo: Descenso en volemia (más potente), Aumento osmolaridad, angiotensina II

Efecto: Incrementa reabsorción H2O – TCD/TC (Aquaporinas)

Relevancia: caída matutina en gasto urinarioHipovolemia percibida – causa infusiones innecesarias de fluidos.

Ej: Paciente, en fase post-operativa, T/A normal, presión de pulso normal, extremidades tibias, venas llenas. No tiene indicacion de fluidos a pesar de bajo gasto urinarios.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Osmorreceptores: pared anterior 3er ventrículo, nucleos paraventricular y supraóptico.

Concentraciones plasmáticas

Miliequivalente:Carga eléctricaCapacidad de combinaciónNúmero de átomos activos

Miligramo:MasaNo define actividad

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Composición de fluidos corporalesFluido Sodio Potasio Cloro Bicarbonato

Plasma 135 - 150 3.5 – 5.0 98 - 106 22 - 30

Gástrico 10 - 150 4 - 12 120 - 160 0

Bilis 120 - 170 3 - 12 80 - 120 30 - 40

Pancreas 135 - 150 3.5 – 5.0 60 - 100 35 - 110

I. delgado 80 - 150 2 - 8 70 -130 20 - 40

Colon 50 - 100 10 - 30 80 - 120 25 - 30

Sudor 30 - 50 5 30 - 50 0

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

LaboratorioOrina

Depleción Secreción de aldosterona– Na y Cl urinario disminuidos < 20 mEq/L

• Excepciones Px con diuréticos, insuficiencia adrenal• Cloro más útil en patologías perdedoras de Na Vómito, diuréticos, DKA

Fracción de excreción de Na (FeNa) Marcador de perfusión renal– <1% Normal

• Llega a < 0.5% en hipovolemia – Diferencia de causas renales de oliguria >2%

Gravedad específica >1.020 y osmolaridad urinaria 500-600 mOsm/L

Piper, G. P., & Kaplan, L. K. (2012). Fluid and electrolyte management for the surgical patient. Surgical Clinics of North America, 92, 189-205.

LaboratorioSéricos

Elevación de BUN desproporcionado a Cr séricaRelación BUN:Cr > 20:1No aplica en enfermedades hepáticas

Elevación de hematocrito y albumina sérica

Osmolaridad séricaRango normal 280-295 mOsm/KgCálculo

• Osm = 2Na + (Glu/18) + (BUN/2.8)

Piper, G. P., & Kaplan, L. K. (2012). Fluid and electrolyte management for the surgical patient. Surgical Clinics of North America, 92, 189-205.

Líquidos y electrolitos en perioperatorio

Terapia en pacientes quirúrgicos:Mantenimiento

Alcanzar requerimentos de ingesta y deficits presentes

ResucitaciónAporte inmediato ante incapacidad sistemica

ReposiciónProveer para pérdidas activas o adicionales durante curso terapéutico

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Gastos de líquidos por díaTipo Fluido Cantidad

Sensibles Orina 12 a 15 mL/kg/d

Heces 3 mL/kg/d

Sudor 0 a 1.5 mL/kg/d

Insensibles PielPulmón

10 mL/kg/d

Oxidación endógena 3 mL/kg/d

Hipertermia:Pérdidas insensibles incrementan 10 a 15 % por grado CºHabitual: agregar 500ml (libre de sal) en febriles o elevada temperatura ambiente.

Traqueostomía:Respiración sin humidificar o mezcla de gases10 a 15 % por grado CºHabitual: agregar 500ml (libre de sal) en febriles o elevada temperatura ambiente.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Requerimientos

La superficie de área corporal es un método más confiable pero menos práctico

Requerimientos diarios de fluidos

Por m2 Adulto mL por kilogramo Niño (>5a) mL por kilogramo

Edad 25 a 55 55 a 65 >65 1er 10kg 2do 10kg >20kg

1 200 mL 35 30 25 100 50 20

Requerimientos diarios de electrolitos

Electrolito mEq/kg Ej: varón 70kg

Sodio 1.0 – 2.0 70 a 140 mEq

Potasio 0.5 – 0.8 35 a 56 mEq

Cloro 1.0 – 2.0 70 a 140 mEqLos requerimentos de potasio son directamente proporcionales a la masa magra

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Adulto mL por kilogramo

25 a 55 55 a 65 >65

35 30 25

Mantenimiento1. Fórmula diaria acorde a edad

2. Regla 4:2:1 x hora4 ml (10kg) 2 ml (10kg) 1 ml (resto del peso)

Regla 4:2:1

Día 25 a / 70kg / IMC 24

72 a / 70kg/ IMC 24

1 2 640 2 640

2 5 280 5 280

3 7 920 7 920

4 10 560 10 560

70 kg: 40 ml (4ml x 10kg)20 ml (2ml x 10kg)50 ml (1 ml x 50kg)

110 ml / hora(110 ml x 24 h)

2640 ml / día

Fórmula diaria acorde a edad

Día 25 a / 70kg / IMC 24

72 a / 70kg/ IMC 24

1 2 450 1 750

2 4 900 3 500

3 7 350 5 250

4 9 800 7 000

Casi 4 litros

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

No son trivialidades. Ejemplo:

Clasificación ATLS: Choque hipovolémico

Clases de choque hemorrágico

I II III IV

Pérdida sangre (ml) < 750 ml 750 – 1500 ml 1500 – 2000 ml > 2000 ml

Pérdida sangre (%) < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

Frecuencia de pulso < 100 100 – 120 120 - 140 > 140

Presión sanguínea Normal Normal Baja Baja

Presión de pulso Normal o alta Baja Baja Baja

Frecuencia respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

Gasto urinario (ml/hr) > 30 20 - 30 5 – 15 No cuantía

Estatus mental Ligera ansiedad Media ansiedad Ansiedad, confusión

Confusión, letargo

ATLS: Advance Trauma Life Support. American College of Surgeon. Committee on Trauma..

ResucitaciónMasculino, 40 años, 86 kg, 1.79

AHF: N/R APNP: N/R APP: N/R

PA: Vómito persistente 36 h, gastrobiliar. Mareo ortostático.

EF: Decúbito T/A: 120/70 FP: 100 Bipedestación T/A: 105/55 FP: 130Pérdida de volumen: 15 – 30% (Clase II)Esquema: ReposiciónTBW: 51.6 L (ICF: 34.4 / INT: 12.9 / PLA: 4.3*) Pérdida: (6.3 x 30%) = 1.9 LECF: 17.2 L

Ecuación: (Pérdida x ECF) / Plasma = Reposición.Sustitución: (1.9 x 17.2) / 4.3 = 7.6 L

Fluídos en transoperatorio

Cirugía crítica : Monitorizar PVC o Arteria pulmonarCirugía no crítica: TAM y FC

Historia de diuréticos y digitalicos: Hipokalemia e hiponatremiaHipokalemia preoperatoria: exacerbación por anestesia hiperventilación, o alcalosis respiratoria hipocápnicaHiponatremia en admisión: brecha sintomática menos rígidaEPOC: Gases arteriales preoperatoriosERC: BUN, Cr, ES.

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

Consideraciones especiales

Vómito o drenaje gástrico: Alcalosis metabólica hipoclorémica, hipokalémica.

Aciduria paradójica

Cirugía de emergencia: 10 a 20 mEqs/hora (siempre que se apliquen >10 mEqs/hora: monitor cardiaco)

Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

SOLUCIONES INTRAVENOSAS

Soluciones

Hiper - osmolaresIso – osmolares

Ringer LactatoHartmannSol. Fisiológica NaCl 0.9%Normosol

Hipo – osmolaresVariable: Glucosado al 5%, 10%, 20%, 40%, 50%

Cristaloides

• Apariencia homogenea

• Solvente – Soluto• Atraviesan

membranas

Coloides

• Soluto no atraviesa la membrana

• Alto peso molecular

• Expansores intravasculares

NaturalesAlbúminaFracciones proteicas plasma

SintéticosDextranosHEAAlmidonesGelatinas

Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

Solución Fisiológica

Na 154 mEq

Cl 154 mEq

pH 5.7

Tonicidad con plasma Isotónico

Osmolaridad 308 mOsm/L

Cada 100 mL:NaCl….......................... 0.9 gAgua inyectable c.b.p. 100 mL

Indicaciones:Depleción de volumen ECF.DeshidrataciónDepleción Na+Solubilizar medicamentosVenoclisis

Contraindicaciones relativas:ERAEdemaHipernatremiaICCHipertensión intracraneal

Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

Solución Glucosada

pH 5

Tonicidad con plasma Hipotónica

Osmolaridad 252 mOsm/ L

Aporte calórico 210 kcal/ L

Cada 100 mL:Dextrosa….......................... 5 gAgua inyectable c.b.p. 100 mL

Indicaciones:Administración de agua libreAuxiliar en equilibrio hidroelectrolíticoAporte calóricoMantenimiento de vena permeable

Contraindicaciones relativas:Diabetes MellitusComa hepáticoDiuresis osmóticaEstado hiperosmolarEdemaICEdema pulmonarOliguria o anuria

Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

Solución HartmannCada 100 mL:

CaCl….............................. 0.02 gKCl…................................ 0.02 gNaCl….............................. 0.02 gLactato Na....................... 0.02 gAgua inyectable c.b.p. 100 mL

Indicaciones:Pérdida de agua y ionesAcidosis levesDeshidrataciones

Contraindicaciones relativas:EdemaAlcalosisHipercalcemiaHiperkalemia

Na 131 mEq

Cl 111 mEq

K 5 mEq

Ca 2 mEq

Lactato 28

pH 6.7

Tonicidad con plasma Isotónico

Osmolaridad 273 mOsm/L

Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

Comparación de solucionesSolución Na Cl K Ca Mg Lactato pH Tonicidad

con plasmaOsmolaridad

(mOsm/L)Glucosada

5% 0 0 0 0 0 0 5.0 Hipotónico 253

Salina0.9% 154 154 0 0 0 0 5.7 Isotónico 308

Hartmann 131 111 5 2 0 29 5 - 7 Isotónico 273

Ringer Lactato 130 109 4 3 0 28 6.7 Isotónico 273

NormosolM/R 140 98 5 0 3

Acetato 27

Gluconato

6.6 Isotónico 295

Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

EQUILIBRIO ÁCIDO – BASE

Representación gráfica

4. Marshall M. Acid-Base Chart. MUSOM Marshall; 2015.

Descripción

Balance ácido base – Manejo endógeno de grandes cantidades de ion hidrógeno

Ácidos orgánicos no volatiles: sulfúrico, fosfórico, láctico (40 – 60 mmol)

Ácidos orgánicos volatiles: CO2 (13,000 – 20,000 mmol)

Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.

Mecanismos de mantenimiento

1. Sístema de amortiguadores:En todos los fluidos, detonan inmediatamente cambios en concentración de hidrógeno

2. Ventilación pulmonar:Ajustan prontamente la excreción de CO2

3. Función tubular renalAjuste lento, contribuye modulando la excreción/conservación de ácido o base

Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.

Cambios predichos

Acidosis metabólicaPulmón compensa 1 : 1 (unidades delta HCO3: CO2)

Acidosis respiratoriaAguda= 10 : 1 (Riñón compensa lento)Crónica = 10 : 4 (Riñón compensa ligeramente mejor)

Alcalosis respiratoriaAguda= 10 : 2.5 (Baja bicarbonato)Crónica = 10 : 5 (Baja bicarbonato)

Alcalosis metabólicaPulmón compensa 1:1 (1 : 0.7)

Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.

Acidosis metabólicaMedir Anion Gap: (Na – [Cl + HCO3])

AG normal: 12 mmol/LModificador: albumina

Hipoalbuminemia: reduce anion gap

Anion gap corregido: AG real – [2.5 (4.5 – albumina)]

Anion Gap elevado: Consumo HCO3 p/ buffer por NUEVOS ÁCIDOS Anion Gap normal: Pérdida de HCO3 + Cloro ↑↑

Si pierde bicarbonato real, siempre mete cloro el riñón.

Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.

Alcalosis metabólica

HCO3 elevado o baja excreción renal.

Alcalosis metabólica, hipocloremica, hipokalemica:Pérdida gástrica exclusiva (estenosis pilórica, ulcera duodenal)

Hipoaldosteronismo por estrés: aciduria paradójica.

Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.

Acidosis respiratoria

Retención de CO2:Menor ventilación alveolar

Tratamiento: Causa subyacenteVentilación adecuada

V-PAP

Intubación

Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.

Alcalosis respiratoria

Causas comunes:DolorAnsiedadLesión de SNCVentilación asistidaOtras: Fármacos (salicilatos) fiebre, bacteremia, tirotoxicosis, hipoxemia

Hipocapnia aguda:Incrementa captaciónde potasio y fosfato a la célulasAumento unión calcio-albúminaHipokalemiaHipofosfatemiaHipocalcemia

Outcome – Arritimias, parestesias, calambres, convulsiones

Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.

Artículo de revisión“Pleth variability index-directed fluid management in abdominal surgery under combined general and epidural anesthesia”Yu Y, et al. J Clin Monit Comput. 2015.

Tipo: Casos y controles / Lugar: Shangai, China / Aleatorizado

Objetivo : GEN-EPI – Terapia fludios dirigida por metas, utilizando PVI.

Métodos: 30 pacientes ASA I – II, Cirugía abdominal mayor. 2 grupos PVI y no PVI. Grupo 1: (2 mL/k/h – PVI >13% - 250 ml IV)Grupo 2: (4 – 8 mL/k/h – 250 ml IV si TAM < 65 mmHg) - ControlNE (dosis baja) ambos grupos si TAM < 65 mmHg

Outcomes: Liquidos totales intraoperatorios, total de cristaloides, niveles de lactato 1ª hora.

Conclusiones: P < 0.05, menos líquidos totales, menos cristaloides, menor lactatemia

Metas usuales: TAM 65 a 84 mmHg, TAS > 90 mmHg, IC 3 l/min/m2, PVC 8 – 12 mmHg, PCP 12 – 15 mmHg. Hto > 30%, Lactato < 2mg, SO2v > 70%

Carrillo-Esper R y col. Reanimación dirigda por metas. 2005. Revista mexicana de anestesiología

Artículo de revisión“Perioperative intravenous fluid prescribing: a multi-centre audit”Harris B, Schopflin C, Khaghani C, Edwards M, Perioperative Medicine, 2015

Tipo: Auditoría retrospectiva/ Lugar: Londres

Objetivo : Práctica y frecuencia de fluidos perioperatorios. Anomalías electrolíticas.

Métodos: 431 pacientes, 5 hospitales, 1157 días de IV. Adultos, cirugía abdominal electiva mayor: gastrointestinal u ortopédica.

Outcomes: Tipo, volumen, cantidad de fluidos y electrolitos durante cirugía y 3 días postoperatorio. Anomalías electrolíticas.

Conclusiones: ERAS: liquidos orales libres y sin soluciones populares. Exceso de agua y sodio. Potasio inadecuado.