HOSPITAL GENEAL DE MEXICO

SESION CLINICO RADIOLOGICA

SERVICO ORL Y CCC.

DR RIZO MB DR ORTEGA R4 DRA DE LA PAZ R1

LUNES 03 DE SEPTIEMBRE 2007

CASO CLINICO

Paciente femenino de 13 años de edad originaria y residente del Estado de México , soltera, ocupación estudiante, escolaridad secundaria, la cual al interrogatorio directo refiere los siguientes datos clínicos:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESPADRE: Diabetes Mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico. Resto interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita en casa propia, tipo rural, la cual tiene dos cuartos, en el cual viven 3 . sin hacinamiento, sin promiscuidad. Baño y cambio de ropa diario. Aseo dental dos veces por día . Cuenta con luz y drenaje. Cocina con Gas. Refiere no tener convivencia con animales en su hogar. Alimentación suficiente en cuanto a calidad y cantidad. Tabaquismo: negado, Alcoholismo: negado. Toxicomanías : negado Combe (-). IVSA aun no iniciada.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOSMenarca: 12 años, ritmo regular 30/4, IVSA: aun no iniciada, FUR: 280406

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Durante su infancia padeció varicela a los 12 años de edad sin complicaciones. No refiere alérgicos. Niega crónico degenerativos, quirúrgicos, exposicionales, ETS, traumáticos.

PADECIMIENTO ACTUALRefiere iniciar a los 5 años con hipoacusia bilateral de predominio izquierdo, lentamente progresiva, con pérdida inicial a graves, adecuada discriminación , otalgia tipo punzante intermitente de moderada intensidad y sensación de cuerpo extraño bilateral, tinnitus izquierdo, endotico, fluctuante, como chorro de vapor, que permite conciliar el sueño, sin factores exacerbantes acompañados de plenitud otica bilateral.Actualmente refiere hipoacusia bilateral de características antes descritas, niega otorrea, vértigo u alguna otra sintomatología relacionada.

IPAYS. Niega epistaxis, obstrucción nasal, roncus nocturno, resequedad oral matutina, disfagia descarga posterior, estornudos en salva, vértigo.

EXPLORACIO FISICA :. TA 100/80mmHg FC 70 FR 20 Temp. 35.60 C

HABITUS EXTERIOR: Buen estado general, despierta, tranquila, edad cronológica en relación a la aparente, Regular estado de hidratación. No Facies característica. No movimientos anormales.

CRANEO:normocéfalo, no presencia de hundimientos ni exostosis, pupilas isocóricas y normoreflécticas. No nistagmus . No afección de agudeza visual

NARIZ:. Pirámide nasal central, con dorso regular, ángulo nasolabial recto, base y punta anchas. RA: mucosa nasal hiperemica, septum funcional, cornetes en ciclo, presencia de puentes de moco hialino, válvulas suficientes.

OIDOS: Pabellones auriculares bien implantados, no deformidades aparentes. CAES permeables, sin secreciones, membranas timpánicas integras de coloración azul violácea, no móviles a las maniobras de Toynbee y Valsalba, sin niveles hidroaereos.

CAVIDAD ORAL: sin dificultad para apertura, higiene bucal regular, úvula central, amigdalas grado III, crípticas, sin caseum, ni reacción periamigdalina, pared posterior de aspecto normal, sin descarga posterior. Paladar blando y duro y piso de la boca sin alteraciones.

CUELLO:. Cilíndrico. Tráquea central y móvil . No se palpa glándula tiroides. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos con el radial. No adenomegalias. Moore positivo, adecuada movilidad rotacional y flexión y extensión del cuello.

TORAX:Adecuados movimientos de amplexion y amplexacion ,CsPs bien ventilados, no se auscultan estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos sin ruidos agregados. Abdomen blando depresible no visceromegalias. Extremidades torácicas como pélvicas sin alteraciones. Genitales diferidos.PC: sin alteraciones.

OTN: Eudiacocinesia, Weber central, Rinne: Negativo: bilateral: Romberg negativo, sin nistagmus, marcha nor

DR. RIZO MB DR. ORTEGA R4 DRA DE LA PAZ RI.

¿PREGUNTAS?

CASO CLINICO

RUTA DIAGNOSTICA:

DIAGNOSTICO CRONOLOGICO.DIAGNOSTICO SINDROMATICO.DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.DIANGOSTICO DIFERENCIAL.

OTOSCOPIA

AUDIOMETRIA TONAL

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

TAC OIDO

TAC

TAC OIDO DERECHO

TAC OIDO DERECHO