HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANASAMARITANA

Recién Nacido PrematuroRecién Nacido Prematuro

NeonatologíaNeonatología

Conocimiento sobre el recién nacido humano

Alexander ShafferEnfermedades del

Recién Nacido - 1960

NeonatologíaNeonatología

Rama de la pediatría que se ocupa del ser humano entre el nacimiento y los 28 días de vida

ClasificaciónClasificación

PretérminoA términoPost-término

Recién Nacido PrematuroRecién Nacido Prematuro

DefiniciónDefinición

Menor de 37 semanas

IncidenciaIncidencia

4,1 por 1000 nacidos vivos (1000 a 1499 gr)

4,3 por mil nacidos vivos (menores de 1000 gr)

Clasificación:Clasificación:LBW (Low Birth Weight) <

2500 gramosMLBW (Moderately LBW) <

2000 grVLBW (Very LBW) <

1500 grVVLBW (Very very LBW) <

1000 grELBW (Extremately LBW) <

750 gr

ELBW y VVLBWELBW y VVLBW

Edad gestacional Peso

24 semanas 450 – 900 gr

25 semanas 465 – 1000 gr

26 semanas 510 - 1180 gr

27 semanas 610 – 1290 gr

PREMATUREZPREMATUREZ

Mortalidad 84%

Secuelas

MortalidadMortalidad

Asfixia perinatal

Dificultad respiratoria

Infección

SecuelasSecuelas

Retinopatía del prematuro

Displasia broncopulmonar

Lesiones de la sustancia blanca periventricular

Nacimiento prematuroNacimiento prematuro

Crecimiento Crecimiento intrauterinointrauterino

Fase hiperplásicaFase mixtaFase hipertrófica

Líquidosy electrolitosLíquidosy electrolitos

Agua corporal total

Agua intracelularAgua

extracelular

Función renalFunción renalGlomerulogénesis se inicia a las

5 semanas de edad gestacionalProducción de orina desde 10

semanaSemanas 20 a 22 tiene un tercio

de unidades glomerulares Semana 34 completa

morfogénesis

Función renalFunción renal

Alta concentración de reninaAlta concentración y sensibilidad a

catecolaminas

Aumento de la resistencia vascular renalDisminución de la filtración glomerular

Filtración glomerularFiltración glomerular

Indice de filtración Indice de filtración glomerular:glomerular:

32 a 34 ss: 14 ml/min/1,73 32 a 34 ss: 14 ml/min/1,73 m2m2

40 ss: 21 ml/min/1,73 m240 ss: 21 ml/min/1,73 m2Mayor de 2 años y adulto: Mayor de 2 años y adulto:

118 ml/min/1,73 m2118 ml/min/1,73 m2

Pérdidas de líquidosPérdidas de líquidos

Excreción renal de solutos (25-50cc/kg/d)

Materia fecal (5cc/kg/d)Agua de crecimiento

(6cc/kg/d)Pérdidas insensibles

Pérdidas insensiblesPérdidas insensibles

< 1000 gr: 64-100cc/kg/d

1000-15000 gr: 38-56 cc/kg/d

1500-2000 gr: 20-40 cc/kg/d

> 2000 gr: 20-26 cc/kg/d

Función renalFunción renal

Perdedor de sodioCapacidad limitada para manejar

cargas de líquidos y sodioIncapacidad renal para excretar

ácidos y reabsorción de bicarbonato

TemperaturaTemperatura

Frio Vasoconstricción

Periférica - Pulmonar

Acidosis HTP

Hipoxia

Ductus arterioso persistenteDuctus arterioso persistente

INCIDENCIAINCIDENCIA

25-40 % 25-40 % < 1500 GR< 1500 GR45-80 % < 1000 GR45-80 % < 1000 GR

Ductus arterioso persistenteDuctus arterioso persistente

Tono vasomotor regulado por: PGE2,PGI2 (vasodilatador) , PO2 (vasoconstrictor)

DUCTUS ARTERIOSODUCTUS ARTERIOSO

Cierre funcional: 48 horas

PaO2 y prostaglandinasCierre anatómico: 2 a 8 sem.

Remodelación anatómica con fibrosis

Ductus arteriosoDuctus arteriosoCierre funcionalAumento en la

tensión de oxígeno (estimula síntesis de endolelina I: Potente vasoconstrictor)

Ductus arteriosoDuctus arterioso

A menor edad gestacional menor respuesta al aumento de PO2

Ductus arteriosoDuctus arterioso

Cierre funcionalPG E2 ( más potente

que I2)PG I2 ( mayor

producción)

Efecto vasodilatador

Ductus arteriosoDuctus arteriosoRNPT tiene

aumentada la producción local de PGE2-PGI2

RNPT: Aumento en la sensibilidad a las PG vasodilatadoras con menor respuesta contractil al O2

Ductus arterioso persistenteDuctus arterioso persistente

Cierre funcional50% a las 24 horas90% a las 48 horas100% a las 96

horas

Ductus arteriosoDuctus arterioso

DAP Flujo sanguíneo pulmonar

Ingurgitación vascular pulmonar

Sobrecarga de cavidades izquierdas

Edema pulmonar Inactivación del surfactante

Ductus arteriosoDuctus arterioso

Flujo de sangre de aorta a pulmonar es muy grande ISQUEMIA

TratamientoTratamientoCierre farmacológico: Cierre farmacológico: Indometacina: 0.1-0.2 mg/kg Indometacina: 0.1-0.2 mg/kg

por 3 dosispor 3 dosis Ibuprofeno:Ibuprofeno: 1 dosis: 10 mg/kg1 dosis: 10 mg/kg 2 y 3 dosis: 5 mg/kg 2 y 3 dosis: 5 mg/kg Cierre quirúrgico: Cierre quirúrgico:

Mortalidad peri-cirugía 3%Mortalidad peri-cirugía 3%

Desarrollo pulmonarDesarrollo pulmonarP. Embrionario: 4-6

sem. (VA prox)P. Glandular: 8-17

sem.(VA conducción)P. Canalicular: 17-26

sem. Acinos

Desarrollo pulmonarDesarrollo pulmonar

P. Sacular: 27-35 sem. (alvéolos Primitivos)

P. Alveolar: 36 sem a 6-7 años (Expansión del área de superficie)

APNEA IDIOPATICAAPNEA IDIOPATICA

Incidencia:

30% 1000 a 1500 gr

80% menores de 1000 gr.

Apnea idiopáticaApnea idiopática

Inmadurez central en el control de la respiración

Menor número de sinapsis en las neuronas del centro respiratorio

Respuesta alterada al CO2Alteración en los neurotransmisores?

Apnea idiopáticaApnea idiopáticaAmbiente térmico

neutroMonitoreo contínuoVía aérea permeableEstímulos

propioceptivosFármacosVentilación asistida

Membrana hialinaMembrana hialina

Incapacidad para sintetizar surfactante pulmonar, llevando a colapso alveolar progresivo

Incidencia EMH

<30 sem

31-34 sem

34-36sem RNT

<1250 gr 1250-1900 > 2000gr Infrecuente

70-80%

20-40%

Clínicas de Perinatología 1998

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

Surfactante pulmonarSurfactante pulmonar

Composición:Composición:

80% fosfolípidos80% fosfolípidos10% proteínas10% proteínas10% lípidos neutros10% lípidos neutros

Proteínas:Proteínas:

A:A:Constitución de Constitución de

mielina tubularmielina tubularAntiinfecciosa: Antiinfecciosa:

Activación de Activación de macrófagos y macrófagos y favorece opsonización favorece opsonización bacteriana.bacteriana.

B:B:Mejora la absorción Mejora la absorción

de los fosfolípidosde los fosfolípidosPapel importante en Papel importante en

la disminución de la la disminución de la tensión superficial tensión superficial (mielina tubular)(mielina tubular)

Proteínas:Proteínas:

C:C:Facilita Facilita

distribución de distribución de los fosfolípidoslos fosfolípidos

D:D:Defensa del Defensa del

huésped, facilita huésped, facilita opsonización y opsonización y fagocitosisfagocitosis

Modula con A la Modula con A la respuesta respuesta inflamatoriainflamatoria

Membrana hialinaMembrana hialina Disminución del surfactante

Aumento de la tensión superficial de los alvéolos

Atelectasias Alteración de la ventilación-perfusión

Hipoxemia y acidosis

Vasoconstricción pulmonar

Hipoperfusión-lesión endotelial-membrana eosinofílica

Membrana hialinaMembrana hialinaDiagnóstico clínico:Dificultad respiratoriaQuejidoCianosisDisminución generalizada

de ruidos respiratoriosHipotensión y colapso

circulatorio

Membrana hialinaMembrana hialinaI-leve II-

ModeradoIII- grave IV-muy

grave

Infiltrado retículo nodular

Muy fino. Localizado

Todo el campo pulmonar

Nodulos confluent.

No se observa

Broncogr. Discreto Visible Muy visible

Total

Silueta cardiotim.

Conserv. Alterada Disting. No se observa

Transp. pulmonar

Conserv. Dismin. Muy dismin.

Opacidad total

Surfactante: Tipos:Surfactante: Tipos:

NaturalesNaturalesBovinos: InfasurfBovinos: InfasurfBovinos Bovinos

modificados: modificados: SurvantaSurvanta

Porcinos: Porcinos: CurosurfCurosurf

Surfactante: TiposSurfactante: Tipos

SintéticosSintéticos

Primera generaciónPrimera generaciónExosurfExosurfAlecAlec

Segunda generaciónSegunda generaciónSurfaxinSurfaxin

Efectos del surfactante:Efectos del surfactante:Mejoría rápida de la oxigenaciónMejoría rápida de la oxigenaciónDisminución de parámetros ventilatoriosDisminución de parámetros ventilatoriosAumento de la capacidad residual Aumento de la capacidad residual

funcionalfuncionalDisminuye desequilibrio entre ventilación Disminuye desequilibrio entre ventilación

y riegoy riegoDisminución de la presión de la arteria Disminución de la presión de la arteria

pulmonarpulmonar

SurfactanteSurfactante

Dosis únicas vs múltiples70% requieren más de

una dosisDisminuye riesgo de

neumotórax 49%Disminuye mortalidad

SurfactanteSurfactante

Profiláctico vs rescateDisminuye mortalidad

36% con profilácticoDisminuye neumotórax

39%Disminuye enfisema

intersticial pulmonar 45%

Aplicación surfactanteAplicación surfactante

4 a 5 cc/kg/dosis4 a 5 cc/kg/dosis1,25 a 2,5 cc/kg/dosis1,25 a 2,5 cc/kg/dosis

ProfilácticoRescate precoz: Primeras 2

horas

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Definición

Hipoxemia persistente por más de 28 días después del nacimiento

Necesidad de oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad corregida

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Incidencia

501 a 750 gr: 52%751 a 1000 gr: 34%1001 a 1250 gr: 15%1251 a 1500 gr: 7%

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonarCitokinas Altas concentraciones de O2Ventilación mecánica Edema pulmonar

Inflamación progresiva crónica

Alteración en la maduración pulmonar

Alteración de la alveolarizaciónAnormal desarrollo del lecho capilarPérdida de surfactante

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonarI: Intersticial- necrosis del epitelio I: Intersticial- necrosis del epitelio

alveolar- membranas hialinasalveolar- membranas hialinasII: Ulceración – necrosis epitelio II: Ulceración – necrosis epitelio

alveolar y membranas en alvéolos. Inicia alveolar y membranas en alvéolos. Inicia reparación epitelio bronquial.reparación epitelio bronquial.

III: Regeneración epitelial – fibrosis III: Regeneración epitelial – fibrosis intersticial- colapso alveolar, hipertrofia intersticial- colapso alveolar, hipertrofia muscular bronquialmuscular bronquial

IV: Fibrosis peribronquial e intersticialIV: Fibrosis peribronquial e intersticial

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Ventilación mecánica

Sobredistensión de la membrana alvéolo-capilar

Inactivación del surfactanteAcumulación de células inflamatorias

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Oxigenoterapia:Alteración de la permeabilidad

capilar causando edema intersticial.Formación de membranas hialinasHemorragia intersticial y alveolarNecrosis celular alveolar

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonarOxigenoterapiaOxigenoterapiaLa hiperoxia inhibe La hiperoxia inhibe

el crecimiento el crecimiento pulmonar y la pulmonar y la maduraciónmaduración

Inhibe el desarrollo Inhibe el desarrollo vascularvascular

Desencadena Desencadena proceso inflamatorioproceso inflamatorio

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar Prematurez:1. Menor distensibilidad

alveolar2. Mayor permeabilidad

alvéolo-capilar3. Menor actividad

enzimática antioxidante

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Infección e inflamación:

1. Disminución inhibidores de proteasas

2. Aumento de fibronectina

3. Aumenta la actividad inflamatoria broncoalveolar

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Edema pulmonar

1. Disminución de la distensibilidad

2. Aumenta resistencia pulmonar

Lesión aguda del pulmón Lesión aguda del pulmón reacción inflamatoriareacción inflamatoria

Daño vias respiratorias Obstrucción VRMetaplasiaHipertrofia de ML

Lesión vascularpermeabilidad Edema pulmonar

Daño intersticial

fibronectina y elastasa Daño tisular-fibrosis

Estadíos radiológicosEstadíos radiológicos

I. Patrón granular generalizado con broncograma aereo

II. Opacidad pulmonar casi completa III. Areas redondeadas hiperlúcidas

alternando con áreas de densidad irregular (parches)

IV. Mayores áreas hiperlúcidas y cardiomegalia. Hiperinsuflación pulmonar.

Nueva DBPNueva DBP

Detención en el desarrollo pulmonarMínimo enfisema quístico e

hiperinsuflaciónRequerimiento persistente de oxígeno que

resuelve lentamenteMenor reactividad de la vía aéreaMenor hipertensión pulmonar

TratamientoTratamiento

Soporte respiratorio- oxigenoterapiaBroncodilatadores – esteroides –

diuréticosNutriciónPrevención de infecciones

InfecciónInfecciónMayor incidencia: Mortalidad 32%Temprana y tardíaEnterocolitis:Secreción gástrica de ácidos es menorDeficiente actividad enzimática del TDDisminución de la motilidad intestinalMecanismos inmunológicos deficientesMayor permeabilidad

HEMORRAGIA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARINTRAVENTRICULAR

Incidencia: 15%

Menor 750gr: 26%

PatogeniaPatogeniaMatriz germinalEstructura periventricular localizada

entre el tálamo y el núcleo caudadoMuy celular - proliferación celular

activa : Precursores neuronales cerebrales Precursores neurogliales

PatogeniaPatogenia

Muy vascularizada: A. Cerebral anterior: A. De Heubner A. Cerebral media: Ramas estriadas A. Carótida Interna: A. Coroidea.

PatogeniaPatogenia

Textura gelatinosaDeficiente en elementos

mesenquimatosos de apoyoFriableProporciona apoyo inadecuado para

los vasos de calibre grande revestidos por única capa endotelial

Patogenia - IntravascularesPatogenia - Intravasculares

Flujo sanguíneo cerebral fluctuanteFlujo sanguíneo cerebral fluctuanteAumento del flujo sanguíneo cerebralAumento del flujo sanguíneo cerebralAumento de la presión venosa cerebralAumento de la presión venosa cerebralDisminución del FSC seguido por Disminución del FSC seguido por

reanudación del riegoreanudación del riegoAlteración de la coagulaciónAlteración de la coagulación

Alteraciones del flujo Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral:sanguíneo cerebral:

Estimulación Estimulación nocivanociva

ManipulaciónManipulaciónAspiración Aspiración

traquealtraquealNeumotóraxNeumotórax

Expansión rápida de volumen

Crisis convulsivasHipotensión sistémicaAnemia -

Hipoglicemia

Patogenia - VascularesPatogenia - VascularesIntegridad delicada de los capilares– Lecho capilar en involución– Revestimiento vascular deficiente– Area vascular y luminal grandes

Ley de Laplace: Cuando el diámetro del vaso es mayor, también lo es la fuerza total sobre la pared a cualquier presión dada

Patogenia - ExtravascularesPatogenia - Extravasculares

Apoyo vascular deficiente

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Síndrome desastroso:Evolución minutos a horasEstupor a comaApneaCrisis convulsivasPupilas fijas a la luzCuadriparesia flácida

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Síndrome saltatorioEvolución de horas a díasAlteración del nivel de concienciaMotilidad disminuídaHipotoníaAlteración respiratoria

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Síndrome clínicamente silenciosoDisminución inexplicable del

hematocritoFalta de aumento del hematocrito

después de transfusión

DiagnósticoDiagnósticoUltrasonido: Localización hemorragia Infarto hemorrágico periventricular Quiste porencefálico Dilatación ventricular posthemorrágicaTACRNM

Hemorragia intraventricularHemorragia intraventricular

I: Matríz germinal

II: Intraventricular sin dilatación

III: Intraventricular con dilatación

IV: Intraparenquimatosa

PronósticoPronóstico

Mortalidad:

I: 5% II: 10% III: 20% IV: 50%

PronósticoPronóstico

Secuelas neurológicas definidas:

I 5%II 15%III 35%IV 90%

SecuelasSecuelas

Dilatación ventricular

GI-II 5 - 20%GIII 55%GIV 80%

Mecanismos de lesión Mecanismos de lesión cerebral:cerebral:

Lesión hipóxica – isquémica precedente

Destrucción de precursores glialesDestrucción de la sustancia blanca

periventricularHipertensión endocraneana y

alteración del riego sanguíneo

TratamientoTratamiento

Evitar fluctuación del FSCEvitar fluctuación del FSCCorrección de anormalidades de la Corrección de anormalidades de la

coagulacióncoagulaciónIndometacina-ibuprofeno Indometacina-ibuprofeno

(Disminución FSC- inh. radicales (Disminución FSC- inh. radicales libres- acelera maduración vasos de libres- acelera maduración vasos de MG)MG)

AntioxidantesAntioxidantes

TratamientoTratamiento

Pronóstico neurológico a corto y largo plazo:

(N. England J Med 2001)

Pronóstico Indometacina Placebo

HIV severa 9 13

Parálisis cerebral 12 12

Retraso cognitivo 27 26

Lesiones de la sustancia Lesiones de la sustancia blanca periventricularblanca periventricular

Leucomalacia periventricularLesiones no quísticas de la sustancia

blanca periventricular

Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular

Areas de isquemia y necrosis seguidas de formación de quistes en la sustancia blanca periventricular

Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular

Incidencia: 4 – 15%25 a 40% de los prematuros menores

de 1500 gramos.

Lesión S.B. PeriventricularLesión S.B. PeriventricularEtiología:

Multifactorial Factores vasculares Susceptibilidad del

oligodendrocito al estrés oxidativo (Hipoxia-isquemia- infección materno-fetal)

Lesión S. B. PeriventricularLesión S. B. Periventricular

Isquemia

Reperfusión Reperfusión

Liberación citokinas Radicales libres

Muerte celular de la oligodendroglía

Lesión de la sustancia Lesión de la sustancia blanca periventricularblanca periventricular

Diagnóstico:

UltrasonidoRNM

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

“El pretérmino más pequeño, más enfermo y más inmaduro es el que se encuentra en el más alto riesgo de tener la enfermedad más severa”

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

Dr. T.L.Terry: 1942

Fibroplasia retrolental

Dr. P. Heath: 1951

Retinopatía del prematuro

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

La vascularización normal de la retina se inicia a la semana 16 y termina a la semana 40 a 44

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

Neonatos entre 1000 a 1250 gramos: 47% (82%) presentan retinopatía

Menores de 750 gramos: Incidencia del 90%

Menores de 28 semanas: 83%

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro Hipoxemia

Hiperoxemia Hipotensión

Vasoconstricción retiniana

Disminución FS retiniano

Detención del desarrollo vascular de la retina

Liberación de factores angiogénicos en retina

isquémica(Factor de crecimiento vascular endotelial)

Neovascularización y formación de tejido fibroso cicatrizal

Ruptura de vasos y tracción de la retina

Hemorragias Desprendimiento de la retina

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

Clasificación

Localización: Distancia hasta la que han progresado los vasos retinianos en desarrollo

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

Clasificación

Gravedad: Estadío de la enfermedad.Línea de demarcaciónCresta cicatrizalProliferación fibrovascular

extraretiniana

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

Clasificación

Gravedad:Desprendimiento parcialDesprendimiento total de

la retina

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

Clasificación

Formas plus: Presencia de dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos posteriores

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

Clasificación

Extensión: Localización de la enfermedad

ValoraciónValoraciónUS ≤ 28 ss (32ss) EG – 1500 gramos

nacimiento o mayor 1500 gramos si está inestable

Canadá ≤ 30 semanas y ≤ 1500 gramosInglaterra ≤ 31 ss y ≤ 1500 gramosChile ≤ 32 ss y ≤ 1500 gramosColombia ≤ 1800 gramos, entre 1800 y

2000 con factores de riesgo, ≥ 2000 a criterio médico

Cuando?Cuando?

4-6 ss del nacimiento (6-7 sem)31 a 33 ss de ECEn mayores de 31 semanas en las

primeras 2 semanas de vida o antes del egreso

Retinopatía de prematuroRetinopatía de prematuro

Tratamiento: Tratamiento:

Regresión espontánea Regresión espontánea

(Estadíos 1 o 2) 90%(Estadíos 1 o 2) 90%

Retinopatía de prematuroRetinopatía de prematuroCrioterapiaCrioterapiaFotocoagulación con láser Fotocoagulación con láser VitrectomíaVitrectomía

Destruir tejidos que producen factores Destruir tejidos que producen factores angiogénicosangiogénicos

Tasa de éxito: 85% - Vitrectomía 8%Tasa de éxito: 85% - Vitrectomía 8%

Retinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

Complicaciones:CegueraTrastornos de

refracciónDesprendimiento

tardío de la retinaEstrabismo

Ambiente unidad neonatalAmbiente unidad neonatal

SeguridadSeguridadConfortConfortEstímulos Estímulos

gratificantesgratificantesDescansoDescanso

Ambiente unidad neonatalAmbiente unidad neonatal

RuidoRuidoIluminaciónIluminación

ManipulaciónManipulación Ambiente términoAmbiente término

Estimulación Estimulación nocioceptivanocioceptivaMuerte dignaMuerte digna

Ambiente unidad neonatalAmbiente unidad neonatal

Mínima Mínima manipulaciónmanipulación

Apoyo a los padresApoyo a los padres