Ictericia Neonatal:Enfoque clínico

Fernando Carvajal E

2015

• Visible al sobrepasar los 5 a 7mg/dl

• 60% RNT - 80% de los RNPT

• Niveles elevados pueden causar daño neurológico (Kernicterus)

• Principal riesgo: niños prematuros y/o hemólisis por incompatibilidad grupo ABO o Rh

Toxicidad bilirrubina en SNC

• Degeneración celular y necrosis.

• Impregnación de ganglios basales, hipocampo, y algunos núcleos en el tronco cerebral

• Cuadro clínico: Encefalopatía Bilirrubínica

• Anatomopatología: Kernicterus

Ictericia

¿Fisiológica?

¿Patológica?

Ictericia Fisiológica

• RNT : durante la primera semana de vida con Bilirrubina plasmática menor de 10 mg/dl

• RNPT: durante la primera semana de vida con Bilirrubina Plasmática menor de 7 mg/dl

Enfoque clínico

Edad Gestacional

< 35 semanas

35 ó más

Momento de aparición

Antes de 24 h

1 a 7 días

>7 días

> 2 semanas

Etiología

Hemólisis

Aumento en producción

Déficit en conjugación

Eliminación disminuída

Ictericia PatológicaInicio Precoz: antes de 24 horas de vida

Gran extensión

Velocidad ascenso: aumento >0.5 mg/dl/hora

Signos de enfermedad subyacente

Persiste después de la primera semana de vida

Causas

Etiología• Primer día de vida:

– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad grupo clásico ABO

– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh

– Ictericia Idiopática

Enfermedad Hemolítica del RN

• Paso transplacentario de Ac de madres aloinmunizadas por incompatibilidad de Grupo sanguíneo

• Destrucción del GR que se produce en el feto y/o en el Recién Nacido

Enfermedad Hemolítica del RN

• Madre Grupo 0IV feto A ó B

• Madre Rh(-) feto RH (+)

Enfermedad Hemolítica del RN• Incompatibilidad Rh

– Madres Rh(-): hacer Test de Coombs Indirecto para evaluar sensibilización (títulos> 1:8)

– Inmunoglobulinas (Rhogan) 28 sem y 72 hrs post parto, aborto, amniocentesis evita sensibilización

Enfermedad Hemolítica del RN

• Incompatibilidad ABO– Madre 0IV produce IgG anti A y anti B que

atraviesan la placenta

– Madre A0 con hijo B0: no hay hemólisis porque la madre produce IgM anti B, que no atraviesa la placenta

– Viceversa es igual. No se sabe la causa

Enfermedad Hemolítica del RN• 20% embarazos hay incompatibilidad ABO (pero sólo % mínimo de madres se sensibiliza)

• 1/5 de RN con Incompatibilidad ABO tiene Hiperbilirrubinemia importante

• 50% en el 1er hijo, NO existiendo un patrón de recidiva predecible en hijos posteriores

• Si existen otras causas, la incompatibilidad ABO se sumará a la producción de Bilirrubina

Etiología• Primera semana de Vida:

– Hipoalimentación– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh-ABO– Ictericia Idiopática– Reabsorción hemática (cefalohematoma)– Secundaria a poliglobulia

Etiología

• Segunda semana de vida:– Leche materna– Ictericia Idiopática prolongada– Enfermedad Hemolítica por Rh-ABO

• Tercera semana de vida o más:– Leche materna– Hipotiroidismo– Síndromes Colestásicos del Primer Trimestre:

Atresia de Vía Biliar, Tirosinemia, galactosemia, Alagille, sepsis, hepatitis

Hiperbilirrubinemia Idiopática

• No se encuentra causa, ni factor de riesgo asociados

• En cuanto sobrepasan umbral de seguridad deben ser tratadas

Hiperbilirrubinemia Por Leche Materna

• Inhibición excreción hepática- Pregnandiol- Lipasa/acidos grasos libres- Inhibidores no identificados

Fisiológica

Hipoalimentación

Por leche maternaFactores de la leche

Presentación (BT>7)

>36 horas

2-4 d 4-7 d

Tiempo Peak BT

3-4 d 3-6 d 5-15 d

Valor Peak 5-10 mg/dl

>12 mg/dl >12 mg/dl

Incidencia RNT

56% 12-13% 2-4%

Anamnesis: antecedentes previos

• Fármacos maternos durante el embarazo

• Enfermedades maternas durante embarazo

• Trabajo de parto y tipo de parto

• Hermano con Ictericia o Anemia en el período de RN

• Historia Familiar: Ictericia, Anemia, Esplenectomía,

Hepatopatía

Anamnesis

• Momento de aparición y evolución • Tipo y calidad de alimentación• Variación de peso• Tránsito Intestinal y diuresis del RN• Grupo sanguíneo de madre y RN

Examen físico

Realizar con el niño desnudo, ojalá con luz natural, verificando:

• Aspecto general• Extensión de la ictericia (en piel oscura

observar encías y zonas de piel lampiña)• Hidratación• Hepatoesplenomegalia• Signos de traumatismo de parto

Extensión de ictericia (Regla de Kramer)

Zona 1: 4 a 7 mg/dl;

Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;

Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;

Zona 4: 9 a 17 mg/dl;

Zona 5: > de 15 mg/dl.

Exámenes de laboratorio• Bilirrubina Total

– Toda ictericia de aparición antes 24hrs:• Urgente (antes de 2 h)• Repetir cada 6 h hasta estabilización o caída

– Toda ictericia hasta muslos o mayor– Ictericia en <35 semanas

Exámenes

• Bilirrubina directa–No es necesaria en primeros días de

vida en niño que se ve sano–Bilirrubina directa > 15% BT: Ictericia

colestásica

Exámenes de laboratorio

• Grupo y Rh

– Todas las madres – En RN hijos de madre 0IV y/o Rh (-)

• Coombs directo

– Sensibilidad 40-50% para enfermedad hemolítica ABO, y en Rh casi 100%

Exámenes de laboratorio

• Hemograma, Hcto: (evaluar signos de hemólisis)– Anemia macrocítica, microesferocitos,

globulos rojos crenados

– Reticulocitosis mayor al 6% las primeras 72 horas de vida

Exámenes de laboratorio

• Si la Bil. Directa está aumentada debe realizarse orina completa y urocultivo, y eventualmente otros exámenes para evaluar sepsis según la historia y el examen físico (CE: C)

• Ictericia a las 3 semanas de vida pruebas hepáticas para evaluar colestasis (CE: D). Deberían revisarse los resultados de TSH (CE: D)

“Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation” Pediatrics 2004;114:297–316

Preguntas

• ¿Se puede predecir adecuadamente la hiperbilirrubinemia severa?

• ¿Cómo se puede reducir el riesgo de ictericia severa?

• ¿Cuándo se debe tratar?

• Al nacer, identificar a bebés con mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa, si tienen algunos de los siguientes factores:– Edad gestational <38 semanas (OR: 1,9-7,7)– Hermano previo que requirió fototerapia (OR: 4,8)– Intención de lactancia materna exclusiva– Ictericia en las primeras 24 h de vida

• Examinar a todos los bebés en busca de ictericia, especialmente en las primeras 72 horas de vida.

Cuidados para todos los niños

www.nice.org.uk/ CG98

¿Cómo se puede reducir el riesgo de ictericia severa?

• Apoyo a la lactancia. Suplementación no disminuye riesgo (Nivel evidencia 2b)

• En niños con hemólisis la fototerapia profiláctica no sirve (Nivel de evidencia 2b)

• En niños ictéricos (leve o mod) la fototerapia disminuye su progresión (Nivel de evidencia 1a)

• No usar la interrupción transitoria de lactancia (riesgo de interrupción definitiva NNH: 4)

¿Cuándo tratar?

Fototerapia• No usar la luz del sol• Iniciar fototerapia

simple y evaluar a las 6h

• Si no hay respuesta, utilizar doble fototerapia continua, hasta que bili baje a un valor al menos 3 mg% del punto de corte para recambio

Durante fototerapia

• Asegurar máxima exposición• Vigilar hidratación y T°• Protección ocular• Apoyar a los padres y

alentarlos a interactuar con el niño

• Mantener lactancia directa (salvo en fototerapia intensiva, en que conviene utilizar extracción de leche)

Durante fototerapia

• Repetir bili 4-6 h después de iniciada y 6-12 h después de estabilizada

• Suspender fototerapia cuando la bili tenga un valor 3 mg% por debajo del límite de la curva de tratamiento

Inmunoglobulina ev

• Se puede usar complementariamente a fototerapia múltiple continua

• En casos de hemólisis por Rh ó ABO

• Alza mayor a 0,5 mg% ´por hora

Exsanguíneotransfusión

Se debe realizar en UCI neonatal. Indicada cuando:

• Bili supera el punto de corte de la curva y/o

• Existen signos clínicos sugerentes de encefalopatía