Post on 13-Nov-2014
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PROGRAMA DE SEGUIMIENTO TERAPEUTICO AL PACIENTE EN PHD
INFECCION EN EL ADULTO MAYOR
CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
“En la ancianidad, la neumonía puede estar latente, sin escalofrios, con tos y expectoración discreta, con hallazgos físicos mal definidos y cambiantes,
acompañados de síntomas constitucionales fuera de proporción a la extensión de la lesión local”.
Sir William Osler
CASO 2
Infecciones en el Anciano: Caracteristicas
Infecciones en el Anciano: Caracteristicas
• Susceptibilidad aumentada a las infecciones• Alta morbilidad y mortalidad• Presentación clínica Atípica• Presuncion diagnóstica en cambio de Dx
Etiológico• Reacciones Adversas a Medicamentos• Costos elevados en el tratamiento
TT Yoshikawa Clin Inf Dis 2000; 30: 931-933)
INFECCIÓN EN EL ANCIANO: INFECCIÓN EN EL ANCIANO: FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
1. Alteraciones fisiopatológicas.2. Colonización.3. Hospitalización.4. Terapéutica. Cuerpos extraños.5. Factores socio-económicos.6. Depresión.
CAMBIOS ANÁTOMO FISIOLÓGICOS E CAMBIOS ANÁTOMO FISIOLÓGICOS E INFECCIONES EN EL ANCIANO INFECCIONES EN EL ANCIANO
1. Disminución de mecanismos inflamatorios.2. Pérdida de propiedades bacteriostáticas.3. Aumento de la adherencia bacteriana.4. Facilidad de diseminación bacteriana.5. Obstrucción.6. Hipoperfusión tisular.
MODULADORES DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
Fragilidad y Discapacidad relacionadas con el proceso de envejecimiento y Enfermedad
antiinflamacióninflamación
ambiente
Acumulación defectos celulares
Mala alimentación
Buena alimentación
Buen estilo de vida
Daño molecular aleatorio
Infección en el Anciano
Infecciones en el Anciano: Epidemiología
Prevalence of infections and their risk factors in geriatric institutions : a one- day multicentre survey (JP Michel et al 1991)
N: 1919 (74% Mujeres, 44% = o >85 años)
Prevalencia de infecciones : 18.7% en hombres y 15.4% en mujeres
Prevalence and characteristics of nursing home-acquired infections in the aged (J Magaziner et al 1991)
53 Maryland NH. Review of 4259 patients’records.
Prevalence of NH-acquired infections : 4.4% (80% of all infections)
Skin infections : 35 %
Fevers of uncertain source :13%
Symptomatic UTI :12 %
Lower RTI : 12%
Markers of NH-acquired infection :
Skin ulcers, Indwelling catheter, Bedfast status.
P. with all 3 FR. : 32%
P. with none FR. : 2%
Approach to fever and infection in the nursing home:(TT.Yoshikawa and DC. Norman 1996)
Casos de Bacteremia:
Author Number Incidence Mortality M. age Male Infection (%) Gram - Gram +
Episodes 1000 p./d. % (years) % P U S O Bacilli (%) Cocci (%)
Setia et al 100 0.3 35 79 36 10 56 14 20 67 24
Rudman et al 42 0.3 21 69 100 7 56 7 22 60 36
Marrie 13 N.S. 29 80 8 8 54 0 38 60 32
P:pneumonia U:urinary tract infection S:skin/soft tissue infection O:other sites or unknown
Infecciones en el Anciano: Epidemiología
Cla
ves C
lín
icas p
ara
In
fecció
n• Fiebre o hipotermia• Alteración del Estado de Conciencia• Cambio inexplicable en el comportamiento• Cambio inexplicable en la funcionalidad • Anorexia o/y pérdida de peso involuntaria• Debilidad• Letargia• Incontinencia Urinaria• Escalofrios• Taquipnea• Hipotensión Ortostática
Gram +ve Skin, Bone & Respiratory
Gram -ve GI-tract, GU & RespiratoryAnaerobes
Mouth, teeth, throat, sinuses & lower bowel
Habitualmente:
AtypicalsChest and
genito-urinary
PeritonitisBiliary infection
PancreatitisUTIPID
CAP/HAP/VAPSinusitis
CellulitisWound infection
Line infectionOsteomyelitis
PneumoniaSinusitis
Dental infection Peritonitis
AppendicitisAbscesses
Pneumonia Urethritis
PID
FACTORES PRONÓSTICOS EN EL FACTORES PRONÓSTICOS EN EL ANCIANO INFECTADOANCIANO INFECTADO
1. Capacidad fisiológica de reserva limitada.2. Alteración de mecanismos de respuesta.3. Presencia de enfermedades crónicas y debilitantes.4. Retardo en el diagnóstico y tratamiento.5. Mayor exposición a patógenos intra-hospitalarios.6. Complicaciones a procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasivos.7. Respuesta retardada al tratamiento.8. Frecuencia de reacciones adversas medicamentosas.
Mortalidad Relativa Comparada con Adulto Joven*
Pneumonia
UTI
Skin and soft tissues infections
Infective endicarditis
Bacterial meningitis
Tuberculosis
Herpes zoster
Sepsis
Cholecystitis
Appendicitis
Diverticulitis
3
5-10
NA
2-3
3
10
NA
3
2-8
15-20
NA
(Yoshikawa 1997)* without AIDS
I.V.U.
Neumonia
Bacteremia
SHOCK SÉPTICO EN ANCIANOS: SHOCK SÉPTICO EN ANCIANOS: SOSPECHASOSPECHA
1. Cambios mentales inexplicables.2. Hiperventilación.3. Fiebre alta. Hipotermia.4. Hipotensión inexplicable.5. Evidencia de hipoglicemia.
Delirium
SNC
SNC
Con DM
DM y Rta. Inmune
TERAPÉUTICA E INFECCIONES EN EL ANCIANO
1. Limitaciones en recuperar agente causal.2. Limitación en pruebas diagnósticas.3. Tener en cuenta origen de la infección.4. Alta posibilidad de infección
polimicrobiana.5. Presencia de cuerpos extraños.6. Farmacocinética con alteraciones.7. Considerar problemas circulatorios.
Costos de la TerapiaCostos de la Terapia
Causas :
Costos de adquisición
Costos de Preparación y administración
Costos de Monitorización de Niveles
Plasmaticos
Costos por RAM y por Fallas Terapéuticas
Terapia Antimicrobiana• Piense en una infección en el Anciano con
cambios Cognitivos agudos o estado funcional• Haga su mejor esfuerzo por obtener un
diagnóstico: • Empiece el tratamiento tan pronto sea posible• Seleccione el tratamiento de acuerdo con las
condiciones del paciente, condiciones del Fármaco (PK/PD) y las condiciones locales
• Piense en las RAM antes de iniciar el Fármaco
Prevalencia de uso de Antibióticos en pacientes hospitlaizados, ancianos y con enfermedad
terminal Country Population Subjects Age Receipt of antibiotic therapy (AB)
USA dementia or cancer 164 >65 88% of all patients
USA dying in hospital 274 mean, 64 75% of patients for whom AB was considered
Israel ICU-patients 52 mean, 57 100% of patients for whom AB was considered
USA pancreatic cancer 417 >60 (59%) 29% of 70 febrile patients
USA 2 days prior to death,comfort care plans (46%)
104 mean, 69 55% of all patients32% of patients with comfort care plans
USA dying, comfort care plans(46%)
200 mean, 68 41% of patients of comfort care plans
USA coma 167 mean, 56 68% of patients for whom AB was considered
Canada palliative care unit 100 mean, 64 72% of febrile patients
EL Marcus Clin Inf Dis 2001, 33: 1697-1705
Opinion del Equipo de SaludCountry population subjects scenario AB CPR
Australia Physiciansand PCP
1588 80y.old woman with AD andMI
56 96
USA Physicians(Medicine)
444 72y.old man with cancer,fever,cog. mpairment and advanceddirective (no Life sustainingtreatment)
28 90
England Hospitalphysicians
833 terminally ill patient withmetastatic cancer
84 ---
USA NHmedicaldirectors
33 request of a medically stableresidentrequest of a terminally illresident
27
64
66
94
USA Nurses ofNH
102 healthy 85-y.old patientchronic illnessdementiadementia+chronic illnessterminal illness
1432265175
7793929699
Terapia Antimicrobiana
• Defina los beneficios concretos del tratamiento
• Tenga encuenta límites (duración del tratamiento, pronóstico, etc.)
• Tenga en cuenta las opiniones del paciente
MANUAL DE ANTIBIOTICOSMANUAL DE ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS EMPIRICOS ANTIBIOTICOS EMPIRICOS
AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSTÓRAXSegún GramHemocultivoSegún FocoSegún tiempo POP
Endocarditis válvula nativa Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 80 mgIVc8h + Penicilina 4mU IV c/4h
Cambie Penicilina 4mUc4h + gentamicina si estreptococo sensible
Endocarditis válvula protésica
Vancomicina 1grIVc12h + Rifampicina 600mgVO/día + gentamicina 80mgIVc8h
Cambio válvula protésica
Neumonía adquirida en la comunidad - (no requiere UCI)
Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h o Claritromicina 500 mg IV c/12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV c/12h
Neumonía adquirida en la comunidad - (requiere UCI)
Cefepime 2grIVc8h + Claritromicina 500 mg VI c12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + doxiciclina 100mgVOc12h
AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSNeumonía nosocomial Temprana
Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h
Neumonia Nosocomial Tardia
Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h
Añada Amikacina si severamente enfermo o si aisla Pseudomonas
Empiema adquirido en la comunidad
Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6hóCeftriaxona 1grIVd + (Clindamicina 600mg IV c/6h si se sospecha broncoaspiración)Piperacilina/Ertapenem
Requiere drenaje
Empiema adquirido en el hospital
Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12hQuinolona / Macrolido
Requiere drenaje
Exacerbaciones agudas de EPOC
Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12hóAmoxicilina 1gr VOc/8h
AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSCelulitis (incluye pié diabético sin úlcera)PEDIS P. aeruginosa
oxacilina 2grIVc4h ó clindamicina 600mgIVc6hóErtapenem 1 g/dia
Considere Vancomicina 1grIVc12h + Clindamicina 600mgIVc8h +
Piomiositis Oxacilina 8-12 g para 24 horas OPNC 15.000.000 U /24 H
Drenaje/debridamientoAñada Clindamicina si severamente enfermo. Use vancomicina si adquirida en el hospital.
Infecciones severas de tejidos blandos adquiridas en la comunidad (incluye fasciitis necrotizante)
Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h + gentamicina 7mg/kg
Considere añadir Vancomicina si en UCI
AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSInfecciones severas * de tejidos blandos adquiridas en el hospital
Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h
Debridamiento
Pié diabético infectado CON ULCERA - No severamente enfermo
Clindamicina 300mgVO(600mgIVc6h) + Ciprofloxacina 500mgVO(400mgIV)c12h
Debridamiento
Pié diabético infectado CON ULCERA - Severamente enfermo *
Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hCefepime 2g c/8h
Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante
AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSMeningitis adquirida en la comunidad
Ceftriaxona 2grIVc12h Añada Ampicilina 2grIVc6h si inmunosuprimido o > 50 años
Meningitis adquirida en el hospital
Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h
Meningitis posoperatoria
Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h
Por 14 dias
Encefalitis Aciclovir 10-12.5mg/kgIVc8h
Trauma penetrante de Craneo y Columna
Oxacilina 2 g IV c/4h + Ceftriaxona 2 g IV c/12hCefepime 2grIVc8hMRSA Vancomicina 3g/24h IV oMRSE linezolid 600 C/12/IV
AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSCistitis Nitrofurantoina 100 mg VO c/8 h
por 10 diasOFosfomicina 3 g unica dosis
Tome cultivo en caso de reurrencia
Pielonefritis Aguda no Complicada
Cefalotina 1 g IV C/6 h. (7 dias)+Gentamicina 240 mg IV (5 dias)
Evalue función renal y determine necesidad de Gentamicina. Siempre tome cultivo
Pielonefritis Aguda Complicada
Cefuroxime 750 mg IV C/8 h. (7 dias)+Gentamicina 240 mg IV (5 dias)
Evalue función renal y determine necesidad de GentamicinaSiempre tome cultivo
Prostatitis Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h por 28 dias
Tome cultivo, inicie IV según compromiso
I.V.U. IntrahospitalariaOSepsis de Origen Urinario
Cefepime 2gr Ivc/8hOAmikacina 1 g IV c/ diaOErtapenem 1 g IV dia
Desescale según cultivo10 a 14 dias según Germen
GRACIASwww.evidenciaterapeutica.com