Post on 08-Apr-2020
INFECCIONES EMERGENTES EN EL EMBARAZO E IMPACTO EN EL RN: ZIKA- CHICUNGUNYA- DENGUE
DRA. CECILIA PERRET P.
DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN INMUNOLOGÍA PEDIÁTRICA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
ARBOVIRUS
¡ Arthropod borne virus
¡ Pertenecen a distintas familias de virus
¡ Transmitidos por¡ mosquitos
¡ garrapatas
¡ ácaros
¡ Togaviridae
¡ Chikungunya
¡ Mayaro
¡ Flaviviridae
¡ Dengue
¡ Fiebre amarilla
¡ Zika
¡ Encefalitis japonesa
¡ West Nile
¡ Bunyaviridae
¡ La Crosse
¡ RiftValley
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE ARBOVIROSIS
¡ Periodo de incubación¡ 4-7 días
¡ Rango 3 a 14 días
¡ Duración:¡ Autolimitada en 3-7 días
¡ Convalecencia puede durar semanas
¡ Trasmisibilidad¡ 3 a 5 días de iniciada la fiebre (viremia)
DENGUE Y EMBARAZO
Revisión sistemática. Pouliot, Obstetrical and gynecological Survey, 2010, 65: 107
DENGUE Y EMBARAZO.
Paixao, Lancet Infect Dis 2016,16: 857–65
Riesgo de aborto
Riesgo de parto prematuro
Nascimento, Lancet Infect Dis 2017, mayo 18
Riesgo de parto prematuro pero nobajo peso ni malformaciones en madres Con dengue en el embarazo
3898 mujeres embarazadas con dengue confirmado
RIESGO DE PARTO PREMATURO EN RELACIÓN A VIREMIA MATERNA
Fernandes, Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 2016;58:8
DENGUE PERINATAL
¡ Generalmente entre 3 a 6 días post parto
¡ Fiebre 100%
¡ Trombocitopenia 90%
¡ Hepatomegalia 72%
¡ Hemorragias 50%
¡ Exantema 22%
¡ Derrame pleural 19%
Salgado, Biomédica 2013;33(Supl.1):14-21
Pouliot, Obstetrical and gynecological Survey, 2010, 65: 107
CONSECUENCIAS DE DENGUE EN RN SEGÚN EG
Primer trimestre
• Aborto OR 3,51 (1,15-10.77)
Segundo-tercer trimestre
• Parto prematuro OR 1,71 (1,06-2,76)
Periparto
• Dengue neonatal
• Transmisión 5%
En madres con dengue sintomático. Aumenta complicaciones maternas
CHIKUNGUNYA
¡ Agente causal: Virus chikungunya.
¡ RNA
¡ Alphavirus. Familia Togaviridae
¡ Identificado en 1950 en África
¡ Transmitido por Aedes aegypti o A. albopictus
¡ Re-emerge en 2001-2003 en Indonesia luego de haber estado con baja actividad
¡ En 2005 re-emerge en islas del océano Indico; Islas Comoro, Reunión, Mauricios, Seychelles
CHIKUNGUNYA EN LAS AMÉRICAS
Se introduce afines del 2013
Abril 2017> 2 mill casos autóctonos430 fallecidos
TRANSMISIÓN VERTICAL
¡ Documentada casi exclusivamente con infección materna perinatal
¡ Aparición de síntomas neonatales promedio 4 días (3-7 días )
¡ Infección durante el embarazo: concepción a -8 días. 678 infectadas
¡ 3 abortos ( 2 semanas posterior a síntomas maternos). PCR (+) en placenta y cerebro en 2 fetos
¡ Sin muertes fetales y sin transmisión vertical en > 22 semanas
Infección periparto:
¡ preparto: -7 a - 3 días del parto: 22 mujeres. Transmisión 0%
¡ Intraparto: -2 a +2 días del parto: 39 mujeres 19 transmisión vertical (48%)
¡ Carga viral promedio: 250 mil copias/ml
¡ Infección neonatal grave en 50% de los casos: encefalitis, fiebre hemorrágica, distress respiratorio, shock
Gerardin, Plos Medicine, March 2008 :5 (3): e60
CHIKUNGUNYA NEONATAL
Manifestación clínica/laboratorio
fiebre 100%
dolor 100%
Rechazo alimentario 100%
exantema 89%
artralgias 79%
petequias 47%
Trombocitopenia 89% 34.000 (15.000-132.000)
linfopenia 68% 700 (600-1600)
Elevación SGPT 53%
Gerardin, Plos Medicine, March 2008 :5 (3): e60
TRANSMISIÓN VERTICAL EN RECIÉN NACIDOS ASINTOMÁTICOS
Ramful, The Journal of Infectious Diseases 2014;209:1726–30
No hubo infección transmisión vertical en ningún niño que nació asintomático de madres positivas
PRONOSTICO NEUROLÓGICO CHIKV NEONATAL
Factor pronóstico de dañoneurológico
OR IC 95% p
Infección perinatal 2,79 1,45-5,34 0,002
Encefalopatía por CHIKV
microcefalia 2,38 1,41-4,01 0,001
Gerardin, PLOS Neglected Tropical Diseases | www.plosntds.org 1 July 2014 | Volume 8 | Issue 7 | e2996
Areas más afectadas: coordinación y lenguaje
CONSECUENCIAS DE CHIKUNGUNYA EN RN SEGÚN EG AL MOMENTO DE INFECCIÓN
Primer trimestre<16 semanas
• Aborto
• PCR (+) LA, placenta y cerebro
Segundo-tercer trimestre
• Aborto• Parto prematuro
Periparto-2 a + 2 días parto
• chikungunyaneonatal 27-48%
• Letalidad 0,8-6%
VIRUS ZIKA
• Virus RNA de la familia Flaviviridae, género
flavivirus
• Vector: Aedes spp. Culex quinquefasciatus
• 1947 : en Macaco Rhesus- Uganda
• 1964: primer caso en humanos.
• 2007: aparece fuera de África y SEA (Yap)
• 2013: brote en Polinesia Francesa
Chile (Isla de Pascua)Febrero- Junio 2014
2014-2013
Octubre 2015
Trasmisión autóctona: En 48 países en Las Américas, 2017
Casos en Miami
February 16, 2016
• Infección materna a 13 sem EG• Eco 29 sem EG calcificaciones cerebrales• Término electivo del embarazo a las 32 sem de EG
Zika RNA en liq. Amniótico de dos mujeres embarazadas Zika IgM en LCR de dos RN con microcefalia
Zika RNA en cerebro de dos mortinatos en Brasil
SINDROME DE ZIKA CONGENITO
Moore, JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.3982
Secuencia de disrupción del cerebro fetal
Consecuencia de infección viral al parénquima cerebral, pérdida de volumen cerebral severo y disminución de presión IC
- Microcefalia severa- Sobreposición de suturas craneanas- Prominencia hueso occipital- Piel cuero cabelludo redundante
COMPROMISO CEREBRAL
Hallazgos Porcentaje n=23
Calcificaciones lóbulo frontal 69-78
Calcificaciones lóbulo parietal 83-87
Unión cótico-medular 56- 86
Ganglios basales 57-65
Tálamo 39-43
Ventriculomegalia 100
Hipogiración 100
Hipoplasia cerebelar 74
Hipodensidad de sustancia blanca
100
JAMA ophtalmol, February 9, 2016
34% - 40% RN con exámen ocular anormal57%- 70% bilateral
Atrofia corioretinianaPigmentación moteada focal de la retina
Atrofia nervio óptico
Cataratas, microftalmia, coloboma, calcificaciones
Asociado a microcefalia e infección en primer trimestre
64.7%Unico de infección por Zika
COMPROMISO OCULAR
CONTRACTURAS CONGÉNITAS- ARTROGRIPOSIS
¡ Lesiones articulares y contracturas
¡ Secundarias a daño en motoneurona periférica y central
¡ 42% contractura y alteración de al menos 1 articulación
SÍNDROME ZIKA CONGÉNITO
¡ Microcefalia
¡ Desproporción cardio-facial
¡ Protuberancia occipital
¡ Redundancia cuero cabelludo-pliegues occipitales y nucales
¡ Artrogriposis
¡ Calcificaciones subcorticales
¡ Parálisis diafragma bilateral
Meneses, CID 2017:64: 1302
SINDROME DE ZIKA CONGÉNITORIESGOS
¡ Cohorte USA de 442 embarazadas con Zika: 26 (6%) RN con alteraciones neurológicas ( SZC)
¡ 11% de SZC si exposición fue el primer trimestre
¡ 6% en asintomáticas
¡ 6% sintomáticas
Honein, JAMA 2017, January 3: 59-68
CONSECUENCIAS DE ZIKA EN RN SEGÚN EG AL MOMENTO DE INFECCIÓN
Primer trimestre
• Aborto• Teratogenicidad
Segundotercer trimestre
• Aborto• Parto
prematuro• mortinatos• teratogenicidad
Periparto
• zika neonatal ??
DIAGNÓSTICO
¡ Mayor sensibilidad: IgM en LCR. Gold standard
¡ PCR en LCR o sangre baja sensibilidad
¡ Pendiente sensibilidad de PCR en orina
PRONÓSTICO
¡ Síntomáticos: grave retraso DSM
¡ Aumento mortalidad infantil 41/1000 RNV
¡ Nacidos sin microcefalia pero con diagnóstico de Zika congénito
¡ 85% desarrollaron microcefalia en el tiempo
¡ Tendrían mejor pronóstico social. Contacto ocular
¡ 4/6 casos con fecha clara de infección fue el primer trimestre
Van der Linden, MMWR, 2016:65:1343
Tang, Cell Stem Cell 18, 1–4, May 5, 2016
La mayor tasa de infección viral se observóen las células progenitoras nerviosas humanas
Inmunohistoquímica muestra partículas virales en células progenitoras (hNPC) y neuronas
PATOGENIA DEL DAÑO EN SNC
¡ ZIKV infecta células progenitoras nerviosas eficientemente
¡ Disminuye el crecimiento de la población celular
¡ Aumento de la apoptosis
¡ Desregulación del ciclo celular
30% reducción de células viables por infección
Aumento de activación de caspasa-3:Aumento de muerte celular