Infecciones en paciente con inmunosupresión

Juan Felipe CombarizaMedellín, Octubre 30 2015

Definición

Menos de 500 neutrófilos absolutos

Menos de 1000 neutrófilos y

espera que bajen

Fiebre más de 38,3 º C

¿Es una urgencia?

!960 Mortalidad por bacteriemia por gram negativos 50% en 48 horas

• Ann Intern Med 1962 8565-864

70. Mortalidad 6 a 10 %• Cancer. 1972;30:573–579.• N Engl J Med. 1971;284:1061–

1066.• Cancer. 1978;41:1610–1622

Antibiótico empírico

Búsqueda de foco

Hemocultivos Urocultivo

Rx de tórax Examen físico completo

Tratamiento empírico

Cefepime

Piperacilina tazobactam

Carbapenem

Vancomicina

Aminoglicosidos

Aislamiento protector

Uso de tapabocas

Lavado de manos

Microbiología

43%

17%

17%

9%4% 9%

bacteriemia

e,coliKlebsiella pneumoniepolimicrobianoS AureusPseudomonasOtros

Rev Chilena de Infectologia 2013, 30 195-201

Supervivencia

Factor de Riesgo para Bacteriemia por gérmenes multirresistentes

Más de 3 episodios de Neutropenia febril OR 2,2 (IC 95% 0,97 – 5,0)

Manejo alta prevalencia de gérmenes resistentes

Terapia desescalamiento

Colistina + carbapenem

Disminuir si no hay aislamiento

Ayudas para el seguimiento

RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE PCR BASAL PARA BACTEREMIAS

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0S

ensib

ilida

d

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Especificidad

Area bajo la curva ROC = 0.5558

Ayudas para el seguimiento

RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE PCR MEDIA PARA BACTEREMIA

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0S

ensib

ilid

ad

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Especificidad

Area bajo la curva ROC = 0.7219

Puntaje MASCC

Más de 21 bajo riesgo

J Clin Oncol 2000 18, 3038-3051

Puntaje MASCC + PCR

100%

98%

91%

64%

P<0.00001 (Log-Rank)

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

0 5 10 15 20 25 30Tiempo (Días)

MASCC Bajo /PCR media<15 MASCC Bajo /PCR media>15

MASCC Alto /PCR media<15 MASCC Alto /PCR media>15

Estimado por Kaplan-Meier

PCR media y Puntaje MASCCSobrevida Global (30 días)

Hongos

Candida Aspergillus

Factores de Riesgo Candida

Daño de mucosa gastrointestinal

Colonización en más de 3 sitios

Primeras 3 semanas de trasplante

Factores de riesgo Aspergillus

EICH con uso de esteroides

Falla toma de injerto

Neutrofilos menores 200

por más 21 díasInfecciones por

hongos recientes

Alta carga de esporas

British Journal of Haematology, 2005 132, 138–154

Aproximaciones manejo de Hongos

Tratamiento empírico Terapia anticipatoria Profilaxis

Tratamiento empírico

Fiebre de 5 a 7 días

Caspofungina

Anfotericina

Terapia anticipatoria

Galactomanano 2 por semana

Tac de alta resolución y/o

senos paranasales

Lavado broncoalveolar

Biopsia pulmonar

Voriconazol

Infección fúngica InvasivaPosible

Probada

Probable

EORTC Infección fúngica Invasiva

Factores del huésped

Criterios clínicos

Criterios micológicos

Otros Hongos

Fusarium

Mucor

Conclusiones

• Infecciones en pacientes hematológicos son comunes.

• Se asocian con los días de neutropenia.

• Hay que estar atento a la evolución

• Búsqueda activa de germen infectante.

Conclusiones

• Pensar en hongos en pacientes con factores de riesgo o persistencia de fiebre

• Todos los días, preguntar, examinar.

• Búsqueda activa de germen infectante.