INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL PACIENTE QUEMADO

• De los traumas mas devastadores.

• Requiere atención inmediata y especializada.

• EE. UU: 2 millones incendios anuales – 1.2 millones de quemados al año.

– 100 mil hospitalizados al año.

– 5 mil decesos cada año.

• México: 65% reportan haber tenido algún accidente. – 5.7% quemaduras.

– Alrededor de 110 mil quemados al año (28% niños).

Clin. Microbiol. Rev 2006, 19(2):403.

Cortesía UVEH-INR.

• La sobrevida ha aumentado progresivamente.

• Pacientes ≥ 40% SCTQ: 75% muertes por sepsis.

• Piel: Homeostasis, termorregulación y protección.

– Daño celular proporcional a temperatura y tiempo.

ZONA DE COAGULACIÓN

ZONA DE ESTASIS

ZONA DE HIPEREMIA

INMUNOSUPRESIÓN RESPUESTA ADAPTATIVA RESPUESTA INNATA

RESPUESTA PROINFLAMATORIA RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA

IL-6

TNF α

INF α

↓ MONOCITOS/MACROFAGOS

PGE2

VULNERABILIDAD GASTROINTESTINAL

↓ COMPLEMENTO

INFECCIÓN INFECCIÓN

• Infección: seria e importante complicación.

– Escisión temprana.

– Profilaxis.

– Medidas de control.

• Extremos de la vida y pacientes con comorbilidades los mas susceptibles.

7-14 días

Ingreso Colonización Infección

GRUPO ESPECIE

GRAM POSITIVOS Staphylococcus aureus.

S. aureus meticilina resistente.

Staphylococcus coagulasa negativo.

Enterococcus spp.

Enterococcus vancomicina resistente.

GRAM NEGATIVOS Pseudomonas aeruginosa.

Escherichia coli.

Klebsiella pneumoniae.

Serratia marcescens.

Enterobacter spp.

Proteus spp.

Acinetobacter spp.

Bacteroides spp.

HONGOS Candida spp.

Aspergillus spp.

Fusarium spp.

Alternaria spp.

Rhizopus spp.

Mucor spp.

VIRUS Herpes simplex virus.

Citomegalovirus.

Varicella zoster virus. Clin. Microbiol. Rev 2006, 19(2):403.

MÁS FRECUENTES

PIEL

DISPOSITIVOS

MANOS

CIRUGÍAS TGI

ROPA

FLORA VIA AEREA

AÑO ORGANISMO

MODOS DE TRANSMISION Y RESERVORIOS

MANOS HIDROTERAPIA OTROS PERSONAL FALLA DOTACION

Burns 33 (2007) 1008-1014

• Pacientes de UTIs:

– Antibióticos múltiples por “gravedad”.

– Flora compleja y diferente.

– Exposición a microorganismos.

• Acinetobacter baumannii MDR.

• Pseudomonas aeruginosa MDR.

• Klebsiella pneumoniae KPC.

• Enterococcus faecium Vanco R.

• Staphylococcus aureus Oxa R.

INFECCIÓN

RETARDO MADURACIÓN EPIDÉRMICA

ADICIONAL FORMACIÓN ESCARA

INVASIÓN

BACTERIEMIA-SEPSIS-FALLA MULTIORGÁNICA

• Impétigo: – Perdida epitelio de una superficie previamente

reepitelializada.

– No relacionado a escisión inadecuada.

• Infección relacionada a cirugía: – Áreas escindidas y sitios donadores no epitelializada.

– Exudado purulento. Eritema e hiperemia peri.

• Celulitis: – Extensión de la infección a la piel sana perilesional.

• Infección diseminada: – Quemadura no escindida.

• Características que mayormente influyen en la morbi-mortalidad de las infecciones en pacientes quemados:

– Área superficie corporal quemada > 30%.

– Heridas abiertas.

– Retraso en la escisión.

– Mayor a 60 años.

– Menores de 14 años.

Burns 37 (2011) 5-15

Burns 2004;30: 16-24

• Riesgo aumentado:

– Neumonías asociadas a ventilación mecánica.

– Bacteriemias.

– Infecciones de las áreas quemadas.

FRECUENCIAS TOTAL

NEUMONIAS (% TOTAL)

BACTERIEMIA PRIMARIA (% TOTAL)

INFECCION QUEMADURA

(% TOTAL)

IVU (% TOTAL)

TODOS LOS PACIENTES

# DE INFECCIONES 137 59 27 47 4

# DE INFECCIONES/1000 PTES. DÍA

93 40 18 32 3

# DE INFECCIONES/100 ADMISIONES

240 104 47 82 7

TIEMPO A LA 1º INFECCION

MEDIANA 5 7 8.5 27

RANGO 2-22 2-44 2-30 24-85

Burns 33 (2007) 1008-1014

• Definición: 1 de los siguientes criterios.

– Cambios en la apariencia de la quemadura.

– Cambios en la apariencia de la quemadura, y al menos 1 de: • Hemocultivos positivos.

• Aislamiento de VHS.

– Al menos 2 de: Fiebre (>38ºC) o hipotermia (<36ºC), hipotensión, oliguria, hiperglicemia o delirio, y al menos 1 de: • Histología: invasión de microorganismos al tejido adyacente sano.

• Microorganismos cultivados de la sangre.

• Aislamiento VHS.

CDC/NHSN Surveillance Definición of Healthcare-Associated Infection. April 2013.

• Fiebre per se no es indicativo de infección.

• Exudado purulento tampoco.

• Cambios en la coloración de la herida.

• Edema.

• Hemorragia (sub-escara).

• Rápida separación de la escara.

AGENTE No. (%) DE AISLAMIENTOS

Staphylococcus aureus 420 (23)

Pseudomonas aeruginosa 353 (19.3)

Enterococos 202 (11)

Enterobacter sp. 176 (9.6)

Escherichia coli 131 (7.2)

Staphylococcus coagulasa negativos 78 (4.3)

Candida albicans 64 (3.5)

Serratia marcescens 64 (3.5)

Klebsiella pneumoniae 48 (2.6)

Otros 294 (16)

CID 2003:37 (15 August)

Cortesía de la UVEH-INR

• Infecciones por hongos levaduriformes y filamentosos.

• No tan infrecuentes en quemados.

• Hemocultivos positivos:

– Candida parapsilosis, C. albicans.

• Biopsias cuantitativas:

– Candida albicans

– Rhodotorula mucilaginosa

– Aspergillus niger

– Mucor sp

– Exherillium sp

Cortesía de la UVEH-INR

Cultivos positivos a A. baumanii

Cortesía de la UVEH-INR

Cultivos positivos a P. aeruginosa

Cortesía de la UVEH-INR

• P. aeruginosa

– Ubicua.

– Gran capacidad adaptativa.

– Resistencia antibiótica (MDR).

– Flexibilidad nutricional y metabólica.

– Disminución en mortalidad si se retrasa su “presencia” (>30 días). • 7 veces mayor mortalidad.

• 166 pacientes (enero a diciembre de 2011). – 262 cultivos positivos.

• 30% de biopsias de tejidos blandos.

– En los 166 pacientes: • 12% infecciones en zonas cruentas.

• 10.8% Infecciones de heridas quirúrgicas.

• 8.4% bacteriemias.

• 6% IVUs.

• 4.2% Neumonías.

– Agentes mas frecuentes: 1. A. baumanii.

2. P. aeruginosa.

3. E. faecalis. Cortesía de la UVEH-INR

• 12% (20) de pacientes algún hemocultivo positivo.

– 20% (4) de estos: choque séptico y muerte.

• El problema creciente de la multidrogoresistencia.

– A. baumanii: 65% resistentes a carbapenémicos, 26% MDR.

– P. aeruginosa: 43.6% MDR.

Burns 36 (2010) 819-825

Cortesía de la UVEH-INR

¿Qué se puede hacer?

• Escisión y cobertura temprana. – Antibióticos tópicos.

• Sopesar uso de antibióticos profilácticos.

• Uso de precauciones de contacto.

• Lavado de manos.

• Uso alcohol gel.

• Antibioticoterapia dirigida.

• Capacitación al 100% del personal en lavado de manos.

• Capacitación al 100% del personal en el buen uso de medidas de prevención de contacto (Bata desechable, guantes, cubre bocas).

• Reforzamiento en la capacitación y supervisión directa del personal de limpieza y recolección de RPBI (Servicios subrogados).

• Limitación de flujo de personas dentro de las áreas.

• Uso de uniforme quirúrgico dentro de las aéreas de hospitalización en todo momento.

• Clínica de catéteres.

• Educacion familiares y pacientes.

• Colocación de tarjetas de aislamiento para pacientes con agentes multidrogo resistentes.

• Identificación de pacientes colonizados. • Monitoreo del agua para agentes bacterianos cloro y pH.

¿Qué se puede hacer?

Gracias

Dr. Edgar Vanegas Laboratorio de Infectología, CENIAQ Instituto Nacional de Rehabilitación

vanrodgrr@gmail.com