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"Unidos por la Comunidad, con Humanización y Calidad"
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INFORME DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓN EN SALUD –PAS.
SEGUNDO TRIMESTRE 2018
“UNIDOS ESTAMOS, BRINDANDO SALUD Y FELICIDAD”
1. ENFOQUE
El grupo líder de direccionamiento y gerencia de la empresa social del Estado, Hospital Nuestra
Señora del Pilar de Medina, en cabeza del gerente, garantiza constantemente los espacios, la
logística, el horario, el talento humano y todo lo necesario y que esté al alcance de la Institución para
que se pueda formular, redactar, diseñar, corregir y mejorar de manera constante los procesos de la
Institución.
El Plan de Desarrollo Institucional 2017 – 2020 "Unidos estamos, brindando salud y felicidad" y sus
componentes:
a) Plataforma estratégica 2017 – 2020, acuerdo 002 del 25 de enero de 2017.
b) Plan Indicativo 2017 – 2020, acuerdo 003 del 25 de enero de 2017.
c) Plan de Acción en Salud –PAS- 2018, acuerdo 003 del 25 de enero de 2018.
d) Plan de gestión del gerentes se ajusta a la resolución 408 del 2018 y fue Aprobada por la
Junta Directiva a través del Acuerdo No. 005 del 13 de Marzo de 2018.
2. IMPLEMENTACIÓN
El grupo líder de direccionamiento y gerencia garantiza las actividades pertinentes a la
implementación del Plan de Desarrollo Institucional 2017 – 2020, para que este sea conocido por el
talento humano asistencial y administrativo, el paciente y su familia y las partes interesadas en la
Institución.
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3. RESULTADOS DE LAS METAS DE PRODUCTO ANUAL DEL PLAN DE
ACCIÓN EN SALUD –PAS- 2018
Meta de producto anual 1:
Desarrollar el plan de acción de la política ambiental.
Resultados cualitativos
1) Reunión con el grupo líder de direccionamiento y gerencia y los miembros del Grupo
Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria -GAGAS- para capacitación, lluvia de ideas,
diseño de cronograma.
2) Gestión ante la autoridad ambiental del municipio Corpoguavio, la consecución del material
vegetal para la compensación de la huella de carbón de la vigencia 2016. Se informó al
personal de la institución la gestión ante Corpoguavio, logrando la donación de 219 árboles.
3) Se realizó la actualización de clave de ingreso a la plataforma de Cundinamarca Neutra
4) El Hospital está comprometido con el enfoque, la implementación, la medición y el
mejoramiento continuo de la política institucional de salud ambiental –PISA- en sus tres
componentes de calidad de aire, calidad de agua y seguridad química, acorde a los
lineamientos del documento CONPES 3550 del 24 de noviembre de 2008.
5) El Hospital desarrollo la compensación de la huella de carbón de la vigencia 2016, con la
implantación de 219 árboles en el área aledaña del caño los moriches. Y firma acta de
compromiso de seguimiento a la plantación
6) El Hospital participo en el II encuentro de referentes ambientales de los hospitales verdes y
saludables en la ESE San Antonio de Arbeláez
7) La institución realiza la medición de la huella de carbón vigencia 2017.
Resultados cuantitativos
1) Formulación del cronograma.
2) Socialización al talento humano y a las partes interesadas en el Hospital.
3) Gestión ante Corpoguavio
4) Actualización de usuario y clave para Medición de la huella de carbono.
5) El Hospital realizo la siembra de los 10 árboles, para compensar la medición de la huella de
carbón.
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6) Compensación huella de carbón 2016
7) Medición huella de carbón 2017.
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
Carpeta electrónica titulada: META 1 PISA y en su interior:
1) Cronograma.
2) Formato de actualización de usuario plataforma Cundinamarca Neutra.
3) Comunicación interna: compensación de medición de la huella de carbón
4) Oficio de agradecimiento a la corporación autónoma regional del Guavio.
5) Registro fotográfico de la siembra de los árboles.
6) Divulgación plantación de arboles
7) Acta compensación huella de carbón 2016
8) Acta compromiso institucional
9) Medición huella de carbón 2017
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Mercedes Obando Martín.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 2:
Identificar la población de primera infancia y niñez, que asiste a la consulta, sin caries.
Resultados cualitativos
1) El equipo profesional de odontología del Hospital y sus sedes, en conjunto con las unidades
funcionales asistenciales y administrativas orientaron y canalizaron a los niños menores de 12
años al servicio de odontología.
2) El equipo profesional de APS por su parte, identificó, orientó y canalizó niños menores de 12
años al servicio de odontología general.
Resultados cuantitativos
NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO I SEMESTRE
No. niños con
caries
No. total niños atendidos
en el año de 2018 * 100
522 /634* 100=
82.3%
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No. de niños de 0 a 5 años sin caries
Número total de niños de 0 a 5 años atendidos en consulta en el año 2018 * 100
71 / 273* 100= 26.0%
No. de niños de 6 a 11 años sin caries
Número total de niños de 6 a 11 años atendidos en consulta en el año 2018 * 100
53 / 297* 100= 17.8%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
Carpeta electrónica titulada: META 2 CARIES y 3 COP en su interior:
1) MORBILIDAD ODONTOLOGICA MEDINA -I SEMESTRE 2018
2) MORBILIDAD ODONTOLOGICA PARATEBUENO -I SEMESTRE 2018
3) MORBILIDAD ODONTOLOGICA SAN PEDRO DE JAGUA -I SEMESTRE 2018
4) Historia clínica de paciente con caries odontología I trimestre
5) Historia clínica de paciente sano odontología y aplicación de flúor de barniz I trimestre
6) Historia clínica de paciente con caries odontología II trimestre
7) Historia clínica de paciente sano odontología y aplicación de flúor de barniz II trimestre
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Odontología general.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 3:
Índice COP.
Resultados cualitativos
1) El equipo profesional de salud del servicio de odontología de la sede de Medina, Paratebueno
y San Pedro de Jagua realizaron educación al 100% de los padres y niños atendidos.
2) El equipo profesional de salud del servicio de odontología de la sede de Medina, Paratebueno
y San Pedro de Jagua, aplicaron barniz de flúor al 86.9% de los niños menores de 12 años
que consultaron en el servicio.
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Resultados cuantitativos
1) Número total dientes cariados, obturados y perdidos / Número total de niños atendidos durante
el trimestre.
NUMERADOR
DENOMINADOR
RESULTADO I SEMESTRE
No. total dientes cariados,
obturados, perdidos.
No. Total niños atendidos
durante el año 2018
2834 / 645= 4.3%
2) Aplicación de barniz de flúor al 80% de los niños de 0 a 11 años.
NUMERADOR
DENOMINADOR
RESULTADO I SEMESTRE
No. total niños aplicación de
barniz de flúor
No. Total niños atendidos
durante el año 2018
786 / 981
= 80.1%
CONSOLIDADO
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
Carpeta electrónica titulada: META 2 Y 3 CARIES y COP en su interior:
1) MORBILIDAD ODONTOLOGICA MEDINA -I SEMESTRE 2018
2) MORBILIDAD ODONTOLOGICA PARATEBUENO -I SEMESTRE 2018
3) MORBILIDAD ODONTOLOGICA SAN PEDRO DE JAGUA -I SEMESTRE 2018
4) Historia clínica de paciente con caries odontología I trimestre
5) Historia clínica de paciente sano odontología y aplicación de flúor de barniz I trimestre
6) Historia clínica de paciente con caries odontología II trimestre
7) Historia clínica de paciente sano odontología y aplicación de flúor de barniz II trimestre
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Odontología general.
2) Secretaría de Gerencia.
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Meta de producto anual 4:
Aumentar en 1% la población identificada con HTA. Resultados cualitativos
1) La actividad tiene un enfoque que abarca al 100% del talento humano del Hospital, para que
desde sus servicios orienten a los pacientes y sus familiares a las actividades de protección
específica y detección temprana.
2) El Hospital involucra las actividades intrahospitalarias con las de APS y la búsqueda constante
del trabajo interinstitucional con la Alcaldía y demás actores municipales de Medina,
Paratebueno y San Pedro de Jagua.
Resultados cuantitativos
1) Número de población nueva identificada con HTA / Número total de población atendida y/o
beneficiaria del modelo APS * 100.
NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO I
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO I
TRIMESTRE
PARATEBUENO
RESULTADO I
TRIMESTRE
SAN PEDRO DE JAGUA
Número de
población
nueva
identificada
con HTA
Número total de
población atendida
y/o beneficiaria del
modelo APS * 100
11/ 334 * 100=
3.2%
14 /247* 100=
5.6%
1 / 59 * 100=
1.6 %
CONSOLIDADO 26/640*100= 4.0% NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO II
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO II
TRIMESTRE
PARATEBUENO
RESULTADO II
TRIMESTRE
SAN PEDRO DE JAGUA
Número de
población
nueva
identificada
con HTA
Número total de
población atendida
y/o beneficiaria del
modelo APS * 100
14 / 354 * 100=
3.9%
20 /267* 100=
7.4%
3 / 67 * 100=
4.4 %
CONSOLIDADO 37 / 688*100= 5.3%
CONSOLIDADO I SEMESTRE 63 / 688*100= 9.1%
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Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 4 HTA y en su interior:
1. Base de datos pacientes hipertensos Medina
2. Base de datos pacientes hipertensos Paratebueno
3. Base de datos pacientes hipertensos San Pedro de Jagua
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 5:
Aumentar en 1% la población identificada con diabetes. Resultados cualitativos
1) La actividad tiene un enfoque que abarca al 100% del talento humano del Hospital, para que
desde sus servicios orienten a los pacientes y sus familiares a las actividades de protección
específica y detección temprana.
2) El Hospital involucra las actividades intrahospitalarias con las de APS y la búsqueda constante
del trabajo interinstitucional con la Alcaldía y demás actores municipales de Medina,
Paratebueno y San Pedro de Jagua.
Resultados cuantitativos
1) Número de población nueva identificada con diabetes / Número total de población atendida y/o
beneficiaria del programa APS * 100
NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO I
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO I
TRIMESTRE
PARATEBUENO
RESULTADO I
TRIMESTRE
SAN PEDRO DE JAGUA
Número de
población
nueva
identificada
con diabetes
Número total de
población atendida
y/o beneficiaria del
modelo APS * 100
7/113 * 100=
5.9%
6/88* 100=
4.0%
0 / 13 * 100=
0. %
CONSOLIDADO 13 / 201*100= 6.4%
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NUMERADOR
DENOMINADOR
RESULTADO II
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO II
TRIMESTRE
PARATEBUENO
RESULTADO II
TRIMESTRE
SAN PEDRO DE JAGUA
Número de
población
nueva
identificada
con diabetes
Número total de
población atendida
y/o beneficiaria del
modelo APS * 100
6 / 128 * 100=
4.6%
9 / 97* 100=
9.2%
1 / 16 * 100=
6.25. %
CONSOLIDADO 16 / 241*100= 6.6%
CONSOLIDADO I SEMESTRE 29 / 241*100= 12.0%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 5 diabetes y en su interior
1. Base de datos pacientes diabéticos Medina
2. Base de datos pacientes diabéticos Paratebueno
3. Base de datos pacientes diabéticos San Pedro de Jagua.
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 6:
Mantener controlados el 90% de los pacientes crónicos. Resultados cualitativos
1) Se realizó socialización de la GPC de Hipertensión y Diabetes Mellitus al personal médico de
la institución.
2) Se realizó evaluación de la adherencia a la GPC de Hipertensión y Diabetes Mellitus, a través
de la auditoria mensual de historias clínicas por médico y enfermería
3) El club de crónicos, tiene su programación y es conocida por el talento humano, por los
pacientes y las partes interesadas en la Institución.
4) Las enfermeras tienen actualizadas las bases de datos de los pacientes, los llaman y les
hacen seguimiento.
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5) Los pacientes están clasificados en alto, medio y bajo riesgo, para priorizar el proceso de
atención.
Resultados cuantitativos
1) Porcentaje de pacientes controlados Hipertensión Arterial
NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO I
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO I
TRIMESTRE
PARATEBUENO
RESULTADO I
TRIMESTRE
SAN PEDRO DE JAGUA
Número de pacientes con hipertensión
controlados.
Número total de
población atendida
y/o beneficiaria del
modelo APS * 100
223/ 334 * 100=
66.7%
123/247* 100=
49.7%
51/59 * 100=
86.4 %
CONSOLIDADO 397 / 640*100= 62.0%
NUMERADOR
DENOMINADOR
RESULTADO II
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO II
TRIMESTRE
PARATEBUENO
RESULTADO II
TRIMESTRE
SAN PEDRO DE JAGUA
Número de pacientes con hipertensión
controlados.
Número total de
población atendida
y/o beneficiaria del
modelo APS * 100
261/ 354 * 100=
73.7%
131/267* 100=
49.0%
39/67 * 100=
58.2 %
CONSOLIDADO 431 / 688*100= 62.6%
CONSOLIDADO I SEMESTRE 431 / 640*100= 62.6%
2) Porcentaje de pacientes controlados Diabetes Mellitus
NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO I
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO I
TRIMESTRE
PARATEBUENO
RESULTADO I
TRIMESTRE
SAN PEDRO DE JAGUA
Número de
Pacientes
diabético
controlados.
Número total de
población atendida
y/o beneficiaria del
modelo APS * 100
82/ 113 * 100=
72.5%
51 / 88* 100=
57.9%
12 / 13 * 100=
92.3 %
CONSOLIDADO 145 / 214* 100= 67.7%
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NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO II
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO II
TRIMESTRE
PARATEBUENO
RESULTADO II
TRIMESTRE
SAN PEDRO DE JAGUA
Número de
Pacientes
diabético
controlados.
Número total de
población atendida
y/o beneficiaria del
modelo APS * 100
82/ 113 * 100=
72.5%
51 / 88* 100=
57.9%
12 / 13 * 100=
92.3 %
CONSOLIDADO 145 / 214* 100= 67.7%
CONSOLIDADO I SEMESTRE 397 / 640*100= 62.0%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 6 crónicos y en su interior
1. Base de datos pacientes HTA Medina
2. Base de datos pacientes HTA Paratebueno
3. Base de datos pacientes HTA San Pedro de Jagua
4. Base de datos pacientes diabéticos Medina
5. Base de datos pacientes diabéticos Paratebueno
6. Base de datos pacientes diabéticos San Pedro de Jagua
7. Acta de socialización de la GPC Hipertensión y lista de asistencia- pre tés y pos tés
8. Acta de socialización de la GPC Diabetes Mellitus y lista de asistencia- pre tés y pos tés
9. Matriz de auditoria de historia clínica
10. Cronograma del club del adulto mayor
11. Lista de asistencia de club adulto mayor
12. Kardex de seguimiento a HTA y DM
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 7:
Realizar tamizaje de cáncer de mama y cuello uterino al 100% de las mujeres que asisten a
consulta y a las identificadas con el modelo APS. Resultados cualitativos
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1) La actividad tiene un enfoque que abarca al 100% del talento humano del Hospital, para que
desde sus servicios orienten a los pacientes y sus familiares a las actividades de protección
específica y detección temprana.
2) El Hospital involucra las actividades intrahospitalarias con las de APS y la búsqueda constante
del trabajo interinstitucional con la Alcaldía y demás actores municipales de Medina,
Paratebueno y San Pedro de Jagua.
3) Se diseñó campañas publicitarias a la comunidad, con el fin de promover el autocuidado y la
detección temprana de cáncer de cuello uterino y seno, a través de afiches, videos en sala de
espera.
Resultados cuantitativos
1) Número de mujeres con tamizaje de C.A. de mama / Número total de mujeres que
asisten a consulta y beneficiarias de APS * 100.
NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO I
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO I TRIMESTRE
PARATEBUENO
Número de mujeres con tamizaje de C.A. de mama
Número total de mujeres
que asisten a consulta y
beneficiarias de APS * 100.
93/ 127 * 100=
73.2%
61 /61* 100=
100%
CONSOLIDADO 154/188*100= 81.1%
NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO II
TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO II TRIMESTRE
PARATEBUENO
Número de mujeres con tamizaje de C.A. de mama
Número total de mujeres
que asisten a consulta y
beneficiarias de APS * 100.
53/ 126 * 100=
42.0%
70 /70* 100=
100%
CONSOLIDADO 123 /196*100= 62.7%
CONSOLIDADO I SEMESTRE 277 /384*100= 72.1%
2) Número de mujeres con tamizaje de C.A. de cuello uterino / Número total de mujeres que
asisten a consulta y beneficiarias de APS * 100.
NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO I
TRIMESTRE
MEDINA
RESULTADO I TRIMESTRE
PARATEBUENO
Número de mujeres
con tamizaje de C.A.
de cuello uterino
Número total de mujeres que
asisten a consulta y
beneficiarias de APS * 100.
127/ 127 * 100=
100%
61 /61* 100=
100%
NIT 892.001.990-8
"Unidos por la Comunidad, con Humanización y Calidad"
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Carrera 6 No. 11-38 – Código Postal: 251420135 PBX: 57 (8) 6768989 – Móvil: 57 3124499990
CONSOLIDADO 188/188*100= 100% NUMERADOR DENOMINADOR RESULTADO II
TRIMESTRE
MEDINA
RESULTADO II TRIMESTRE
PARATEBUENO
Número de mujeres
con tamizaje de C.A.
de cuello uterino
Número total de mujeres que
asisten a consulta y
beneficiarias de APS * 100.
126/ 126 * 100=
100%
70 / 70* 100=
100%
CONSOLIDADO 196 / 196*100= 100%
CONSOLIDADO I SEMESTRE 384 / 384*100= 100%
3) Número de campañas publicitarias diseñadas e implementadas sobre la prevención del C.A.
de mama y de cuello uterino.
Dos
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 7 CA MAMA- CA CUELLO UTERINO y en su interior
Carpeta 1 CA MAMA y en su interior
1. Base de datos pacientes con autoexamen de seno Medina
2. Base de datos pacientes con autoexamen de seno Paratebueno
Carpeta 2 CA CUELLO UTERINO y en su interior
1. Base de datos citologías Paratebueno.
2. Base de datos citologías Medina
Carpeta 3 CAMPAÑAS PUBLICITARIAS CA 2018
1. No te mueras de pena
2. Te has hecho la citología.
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 8:
Canalizar y hacer seguimiento al 100% de las mujeres identificadas con riesgo.
Resultados cualitativos
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1) El grupo líder del proceso de atención al paciente asistencial -PACAS- tienen actualizadas las
bases de datos de las pacientes, las llaman y les hacen seguimiento.
2) El grupo líder garantiza a las pacientes constate acompañamiento en el proceso desde su
inicio hasta el final.
Resultados cuantitativos
1) Número de mujeres con alteraciones en el tamizaje / Número de mujeres tamizadas * 100.
NUMERADOR
DENOMINADOR
RESULTADO MEDINA
RESULTADO
PARATEBUENO
Número
mujeres
alteraciones en
el tamizaje
de
con
Número total de
Mujeres
canalizadas * 100.
2/ 127 * 100= 1.5% 5 / 61 * 100= 8.1%
CONSOLIDADO 10 / 188 * 100= 3.7%
NUMERADOR
DENOMINADOR
RESULTADO MEDINA
RESULTADO
PARATEBUENO
Número
mujeres
seguimiento
de
con
Número total de
Mujeres
canalizadas * 100.
2/ 126 * 100= 1.5% 1 / 70 * 100= 1.4%
CONSOLIDADO 3/ 196* 100= 1.5%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 8 MUJERES RIESGO y en su interior
1. Base de datos citologías Paratebueno.
2. Base de datos citologías Medina.
3. Base de datos seguimiento citologías Medina.
4. Base de datos seguimiento citologías Paratebueno.
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
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Meta de producto anual 9:
Garantizar la implementación y medición del enfoque de los 10 pasos de la estrategia IAMI
con enfoque integral. Resultados cualitativos
1) La Institución se encuentra en proceso de sostenibilidad de la Estrategia Institución Amiga de
la Mujer y de la Infancia con enfoque integral –IAMII
2) La Institución cuenta con sala de lactancia materna hospitalaria dotada por la Secretaría de
Salud de Cundinamarca y se encuentra en funcionamiento.
3) El Hospital garantiza la implementación en el día a día de la estrategia IAMII con enfoque
integral, a través de la interacción con los pacientes que visitan la Institución.
4) La institución desarrollo el plan de capacitación anual de la estrategia IAMI.
5) Trabajo en el fortalecimiento de la estrategia a través del programa de amadrinamiento y
apadrinamiento de las gestantes, atencion de parto con acompañante, humanizado. programa
de llevar a la madre e hijo a la casa después del parto.
6) Se realizó taller con mujeres en gestación para la promoción de la práctica de la lactancia
materna.
Resultados cuantitativos
1) Sumatoria de los porcentajes de cumplimiento de los 10 pasos de la IAMII en la empresa social
del Estado Nuestra Señora del Pilar de Medina / Número total de pasos de la estrategia IAMI
con enfoque integral.
986 / 10 * 100= 98.6%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 9 IAMII y en su interior
1. Política y programa IAMII con enfoque integral
2. Acto administrativo del comité IAMII.
3. Plan anual de capacitaciones
4. Soportes de ejecución del plan de capacitación.
5. Lista de asistencia al taller de lactancia materna
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Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Enfermeras Superiores.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 10:
Realizar la atención integral de la población con desnutrición de los Municipios y su
respectivo reporte en menores de 5 años.
Resultados cualitativos
1) La institución garantiza atencion a todos los niños y niñas que consulta de manera integral a
través del equipo profesional.
2) Garantiza el reporte oportuno del aplicativo mango.
3) La institución a través del líder de vigilancia en salud pública, realiza la notificación de los
casos de desnutrición al SIVIGILA, a la secretaria de salud del municipio, comisaria, al grupo
APS, para el seguimiento de las condiciones de salud de los niños y niñas.
Resultados cuantitativos
1. Número de pacientes con atención integral por desnutrición menores de 5 años / Total
pacientes atendidos por Desnutrición. Menores a 5 años
12 / 12 *100= 100%
2. Número de reportes presentados / Número total de reportes requeridos en el año
6 / 6 *100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 10 DNT y en su interior
1. Ficha de notificación de los casos DNT Paratebueno de enero a marzo
2. Ficha de notificación de los casos DNT Medina de enero a marzo
3. Certificaciones de aplicativo mango Adultos, gestantes y menores- Medina y Paratebueno de
enero a marzo
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4. Certificaciones de aplicativo mango Adultos, gestantes y menores- Medina y Paratebueno de
abril a junio
5. Ficha de notificación de los casos DNT Medina abril a junio
6. Articulación con APS
La información está bajo la custodia de:
1. Enfermeras Superiores.
2. Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 11:
Desarrollar el programa de maternidad segura.
Resultados cualitativos
1) La Institución garantiza la implementación de la ruta de maternidad segura.
2) El Hospital implementa la estrategia de apadrinamiento.
3) Se realizan cursos de preparación de maternidad y paternidad.
4) La auxiliar de enfermería de pre consulta y estadística hacen acompañamiento y seguimiento
al programa de maternidad.
5) Se hace canalización y seguimiento a nivel rural y urbano con el apoyo de las APS
6) En el hospital se garantiza capacitación permanente de los profesionales en el proceso de
atención de las mujeres gestantes.
Resultados cuantitativos
1) Número de actividades del programa desarrolladas / Número total de actividades del programa.
3 / 3 *100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 11 MATERNIDAD SEGURA y en su interior
1. Base de datos gestantes Medina
2. Base de datos gestantes Paratebueno
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3. Base de datos gestantes San Pedro de Jagua
4. Programa de maternidad segura
5. Cronograma de actividades
6. Ruta maternidad segura
7. Soporte de curso preparación de maternidad y paternidad.
8. Registro fotográfico
9. Soportes de ejecución del programa
10. Capacitación de GPC Complicaciones del embarazo, parto, o puerperio
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 12:
Notificar y canalizar al 100% de adolescentes menores de 15 años embarazadas para
restablecer los derechos.
Resultados cualitativos
1) En la institución se garantizan una estrategia interinstitucional para la búsqueda constante de
adolescentes gestantes o no.
2) Se ejecutan actividades educativas de salud sexual en los colegios a través de APS
3) Se realizó la canalización de las adolescentes gestantes menores de 15 años al programa de
alteraciones temprana de control prenatal y se realizó la notificación al SIVIGILA.
Resultados cuantitativos
1. Número de adolescentes embarazadas canalizadas / Número total de adolescentes * 100.
NUMERAD
OR
DENOMINAD
OR
RESULTADO
MEDINA
RESULTADO
PARATEBUENO
RESULTADO SAN
PEDRO DE
JAGUA
Número de
adolescentes
embarazadas
canalizadas
Número total
de
adolescentes *
100
2 / 76* 100=
2.6%
4 / 61* 100=
6.5%
0/22*100=
0%
CONSOLIDADO 6/ 137* 100= 4.3%
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Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 12 ADOLESCENTES GESTANTES y en su interior
1. Base de datos gestantes Medina
2. Base de datos gestantes Paratebueno
3. Base de datos gestantes San Pedro de Jagua
4. Ruta maternidad segura
5. Fichas de notificación de gestantes adolescentes
6. Registro fotográfico-gestantes-APS
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 13:
Implementar al 100% la consulta diferenciada para adolescentes. Resultados cualitativos
1) Se ejecuta la canalización y acceso a los diferentes programas en un espacio libre en el cual
los adolescentes pueden sentirse cómodos y bien atendidos.
2) El Hospital implementa el enfoque de la consulta diferenciada acorde a los lineamientos del
Ministerio de Salud y Protección Social, adoptados a la realidad de los municipios de influencia
de la Empresa
3) El Hospital garantiza infraestructura y talento humano, adecuado y pertinente para garantizar
una atención confidencial, segura, eficiente y eficaz a los adolescentes.
4) El Hospital garantiza la oferta y la entrega de los métodos de planificación pertinentes al 100%
de los adolescentes que consultan.
Resultados cuantitativos
1) Número de actividades de la consulta diferenciada implementada / Número total de actividades.
101 / 101 * 100= 100%
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Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 13 CONSULTA DIFERENCIADA y en su interior
1. Ruta adolescente.
2. Kardex del joven Medina
3. Kardex del joven Paratebueno
4. Kardex del joven San Pedro de Jagua
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 14:
Identificar y realizar el tratamiento oportuno al 100% de los pacientes con TBC. Resultados cualitativos
1) Se realiza búsqueda activa de pacientes sintomáticos respiratorios a nivel rural y urbano por
medio de las APS, además de los pacientes que asisten al Centro de Salud.
2) Se solicitan BK seriados a los pacientes sintomáticos respiratorios.
3) Al momento de ser diagnosticado un paciente, se diligencia ficha de notificación y se solicita el
tratamiento a la Secretaría de Salud.
4) Los pacientes sintomáticos respiratorios se canalizan en el laboratorio clínico y a aquellos a
los que el resultado es BK positivo, se les inicia tratamiento.
5) Se realizó la programación del programa para la vigencia 2018
6) En el primer trimestre se diagnosticó (1) un paciente con TBC, del año 2017 finalizamos el
año con (3) paciente se garantiza la administración de los medicamentos supervisado.
7) De los cuatro (4) pacientes; uno (1) termino tratamiento, uno (1) abandona el tratamiento, uno
(1) pacientes se encuentra en fase I de tratamiento, un (1) paciente en fase II. Con los
respectivos seguimientos y controles establecidos por el protocolo del INS.
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8) En el segundo trimestre se diagnosticó (1) pacientes con TBC en el Centro de Salud de
Paratebueno, el Hospital la Samaritana nos remitió (1) paciente con TBC quienes están en
tratamiento.
Resultados cuantitativos
1) Número de pacientes identificados y con tratamiento / Número total de pacientes con TBC.
3 / 3 * 100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
2) Carpeta electrónica titulada: META 14 TBC y en su interior
1. Envío informe TBC trimestral Medina
1. Base de datos pacientes sintomáticos respiratorios.
2. Envío informe TBC trimestral Paratebueno
3. programación del programa para la vigencia 2018
4. Ficha de notificación
5. Tarjetas de tratamiento
6. Envío informe TBC trimestral Paratebueno
7. Envío informe TBC trimestral Medina
8. Ficha de notificación y tarjeta de tratamiento.
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Mercedes Obando Martin
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 15:
Mantener la cobertura de vacunación del 95% con esquema PAI según nacidos vivos.
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia, garantiza al talento humano del proceso de
atención al paciente hospitalario y ambulatorio, los medios necesarios para la ejecución diaria
de sus actividades.
2) Canalizamos al servicio a los menores que se encuentran con esquemas inadecuados con el
apoyo de las APS.
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3) Realizamos vacunación casa a casa con las enfermeras y auxiliares de enfermería certificada.
4) El Hospital participa en las jornadas nacionales, departamentales y municipales de vacunación
en el mes de Enero y Abril, en el mes de Junio,
5) El Hospital participo en la jornada departamental de vacunación contra influenza estacional,
realizo vacunación en el hogar geriátrico del municipio
6) El Hospital interactúa constantemente con las EPS convida, Ecoopsos, la secretaria de salud
y las autoridades municipales, en la búsqueda activa de niños menores de 10 años para
garantizar que los esquemas PAI estén completos o adecuados.
7) El Hospital realiza seguimiento a los niños a través del kardex y con articulación de la
estrategia APS.
8) Se realizó visita a los jardines ICBF del casco urbano (10) y al estrategia primera infancia,
revisando carnet de vacunación.
Resultados cuantitativos
1) Coberturas de vacunación con BCG, DPT 3 dosis, polio 3 dosis, triple viral < 1 año y triple viral
< 5 años.
BIOLÓGICO
NUMERADOR
DENOMINADOR
RESULTADO PRIMER TRIMESTRE MEDINA
RESULTADO SEGUNDO
TRIMESTRE MEDINA
BCG No. De pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
5 / 125= 4.0%
14 / 125= 11.2%
DPT 3
dosis
No. de pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
23 / 125 = 18.4%
54 / 125 = 43.2%
Polio 3
dosis
No. De pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
23 / 125 = 18.4%
54 / 125 = 43.2%
Triple viral
<1 año
No. De pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
21 / 125 = 16.8%
40 / 125 = 32.0%
Triple viral
> 5 años
No. De pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
27 / 156 = 17.3%
52 / 156 = 40.8%
PROMEDIO DE CUMPLIMIENTO 14.98% 34.08%
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Promedio acumulado: 34.08% (68.16%)
BIOLÓGICO
NUMERADOR
DENOMINADOR
RESULTADO PRIMER
TRIMESTRE
PARATEBUENO
RESULTADO SEGUNDO
TRIMESTRE PARATEBUENO
BCG No. De pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
1 / 142 = 0.70%
2 / 142 = 1.4%
DPT 3
dosis
No. de pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
30 / 142= 21.1%
68 / 142= 47.9%
Polio 3
dosis
No. De pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
30 / 142 = 21.1%
68 / 142= 47.9%
Triple viral
<1 año
No. De pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
43 / 142 = 30.3%
82 / 142 = 57.7%
Triple viral
> 5 años
No. De pacientes
vacunados en el
período
No. De niños a vacunar en el periodo * 100
36 / 162 = 24.0%
63/ 162 = 43.1.0%
PROMEDIO DE CUMPLIMIENTO 19.4% 39.6%
Promedio acumulado: 39.6%(73.8%)
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 15 PAI y en su interior:
Carpeta I Semestre 2018.
1. PAI Medina (Anexo 3.Registro diario de vacunación.)
2. PAI Paratebueno (Anexo 3.Registro diario de vacunación)
3. Registro fotográfico de las jornadas de vacunación
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Josefina Murcia Castro.
2) Nora Clara Castellano
3) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 16:
Implementar al 100% el plan de choque de IRA.
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Resultados cualitativos
1) Se garantizó la atención a los niños y niñas que consultaron y se les diagnóstico patologías
relacionadas con IRAS.
2) El equipo profesional de salud de los servicios de hospitalización, urgencias y consulta externa
está entrenada y preparada para implementar el plan de choque de las IRAS, en caso de ser
necesario.
3) El Hospital cuenta con Plan de Choque para la Atención de IRAS.
4) No se ha presentado ningún pico epidemiológico de IRAS.
5) Se reportó informe mensual a la secretaria de salud de Cundinamarca.
Resultados cuantitativos
1) Número de actividades implementadas / Número total de actividades planeadas * 100.
4 / 4 * 100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 16 IRA y en su interior
1. Plan de choque para IRAS.
2. Soporte de envió informe de IRA Medina Enero
3. Soporte de envió informe de IRA Medina Febrero
4. Soporte de envió informe de IRA Medina ERA Marzo
5. Soporte de envió informe de IRA Medina ERA Abril
6. Soporte de envió informe de IRA Medina Mayo
7. Soporte de envió informe de IRA Medina Junio
8. Reporte mensual Medina IRA Abril a Junio
9. Reporte mensual Paratebueno IRA Abril a Junio
10. Soporte de envió informe de IRA Paratebueno
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Enfermeras superiores.
NIT 892.001.990-8
"Unidos por la Comunidad, con Humanización y Calidad"
www.esehospitalmedina.gov.co - contactenos@esehospitalmedina.gov.co
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2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 17:
Actualizar el plan de emergencias hospitalario en articulación con el plan de gestión del
riesgo municipal.
Resultados cualitativos
1. El talento humano del comité de emergencias ha ejecutado las reuniones y las actividades a
través de las cuales:
Han asistido a las reuniones que el CRUC ha citado.
Ha trabajado en la actualización del plan de emergencias hospitalario según lineamientos, se
ha presentado al CRUE quien hace observaciones de mejoramiento del documento.
Se elaboró los planes de contingencias para las elecciones del mes de marzo y semana santa,
se envió a la secretaria de salud y CRUE, y además se socializo con todo el personal.
Se ha participado en los comités de riesgo del municipio.
Se recibió asesoría y asistencia técnica por parte del CRUE en el Plan de Emergencia
hospitalaria.
Se elaboró los planes de contingencias para las elecciones del mes de Mayo, se envió a la
secretaria de salud y CRUE, y además se socializo con todo el personal.
Se desarrolló mesa técnica de trabajo municipal APS/Gestión del Riesgo con los diferentes
entes territoriales presentes en el Municipio de Medina, para dar respuesta a las necesidades
detectadas por el equipo ejecutor APS.
.
Resultados cuantitativos
1) Documento actualizado.
En proceso de actualización
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 17 y 18 PLAN EMERGENCIAS y en su interior:
1. Acta de seguimiento del Plan hospitalario de emergencias y desastres.-CRUE
2. Observaciones del plan de emergencias
3. Acta comité de emergencias.
4. Oficio de solicitud CRUE capacitación en el hospital.
5. Plan de contingencias elecciones
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6. Plan de contingencias de semana santa
7. Acta 01 comité municipal
8. Acta 02 comité municipal
9. Cronograma
10. Acta de visita CRUE asistencia técnica al plan de emergencias
11. Plan de contingencias elecciones de Mayo
12. Divulgación del Plan de contingencias elecciones
13. Soporte de Envió del plan de contingencia SSC
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Mercedes Obando Martin.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 18:
Implementar al 100% el plan de emergencias hospitalario en el 100% de la Empresa.
Resultados cualitativos
1. El talento humano del comité de emergencias ha ejecutado las reuniones y las actividades a
través de las cuales:
Han asistido a las reuniones que el CRUC ha citado.
Ha trabajado en la actualización del plan de emergencias hospitalario según lineamientos, se
ha presentado al CRUE quien hace observaciones de mejoramiento del documento.
Se elaboró los planes de contingencias para las elecciones del mes de marzo y semana santa,
se envió a la secretaria de salud y CRUE, y además se socializo con todo el personal.
Se ha participado en los comités de riesgo del municipio.
Se recibió asesoría y asistencia técnica por parte del CRUE en el Plan de Emergencia
hospitalaria.
Se elaboró los planes de contingencias para las elecciones del mes de Mayo, se envió a la
secretaria de salud y CRUE, y además se socializo con todo el personal.
Se desarrolló mesa técnica de trabajo municipal APS/Gestión del Riesgo con los diferentes
entes territoriales presentes en el Municipio de Medina, para dar respuesta a las necesidades
detectadas por el equipo ejecutor APS
Resultados cuantitativos
1) Número de actividades planeadas / Número de actividades realizadas * 100
NIT 892.001.990-8
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4/ 4 * 100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 17 y 18 PLAN EMERGENCIAS y en su interior:
1. Acta de seguimiento del Plan hospitalario de emergencias y desastres.-CRUE
2. Observaciones del plan de emergencias
3. Acta comité de emergencias.
4. Oficio de solicitud CRUE capacitación en el hospital.
5. Plan de contingencias elecciones
6. Plan de contingencias de semana santa
7. Acta 01 comité municipal
8. Acta 02 comité municipal.
9. Cronograma
10. Acta de visita CRUE asistencia técnica al plan de emergencias
11. Plan de contingencias elecciones de Mayo
12. Divulgación del Plan de contingencias elecciones
13. Soporte de Envió del plan de contingencia SSC
14. Mesa técnica de trabajo municipal APS/Gestión del Riesgo
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Mercedes Obando Martin.
2) Secretaría de Gerencia
Meta de producto anual 19:
Reportar mensualmente al Sistema de Vigilancia en Salud Laboral el 100% de los eventos
de origen laboral de acuerdo al lineamiento.
Resultados cualitativos
1) El Hospital garantiza el talento humano y los medios logísticos necesarios para registrar,
reportar y hacer seguimiento al SIVISALA acorde a los lineamientos de la Gobernación de
Cundinamarca.
2) Se realizó capacitación sobre los lineamientos de SIVISALA al personal de consulta externa y
urgencias
Resultados cuantitativos
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1) Número de reportes entregados / Número de reportes programados.
6 / 6 * 100= 100% informes mensuales
95 / 95 * 100= 100% (25+27+33) reportes mes a mes primer trimestre de 2018 MEDINA
105 / 105 * 100= 100% (25+36+44) reportes mes a mes primer trimestre de 2018
PARATEBUENO
66 / 66 * 100= 100% (21+25+20) reportes mes a mes segundo trimestre de 2018
MEDINA
113 / 113 * 100= 100% (47+25+41) reportes mes a mes segundo trimestre de 2018
PARATEBUENO
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 19 SIVISALA y en su interior
1. Formato SIVISALA diligenciado Enero a Marzo de 2018 Medina.
2. Formato SIVISALA diligenciado Enero a Marzo de 2018 Paratebueno.
3. Reporte digital al correo sivisala@cundinamarca.gov.co
4. Formato SIVISALA diligenciado Abril a Junio de 2018 Medina
5. Formato SIVISALA diligenciado Abril a Junio de 2018 Paratebueno.
6. Soporte de capacitación
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Mercedes Obando Martin. 2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 20:
Implementar el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) para los
trabajadores de la Empresa, de acuerdo a la normatividad vigente aplicable.
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia garantiza el enfoque y la implementación del
SGSST acorde a las exigencias de la norma vigente, entre ellas, del Decreto 1072 del 26 de
mayo de 2015.
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2) Se asignó grupo coordinador del sistema de gestión y salud en el trabajo.
3) Se adelantó el proceso de documentación del SG-SST dentro del cual se establecieron
requisitos mínimos del sistema como:
plan de trabajo 2018- 2019 de acuerdo de acuerdo a las necesidades presentadas y el
nivel de cumplimiento
programa de auditoria interna.
Encuesta sobre clima organizacional
Formatos para el ingreso del talento humano
4) La identificación del origen de las enfermedades profesionales y de los accidentes de trabajo,
con el propósito de ejercer control sobre los factores que los ocasionan.
5) Se realizó capacitación al grupo de APS sobre el SG-SST.
6) Se realizó la evaluación general de cumplimiento del SG-SST según Resolución 1111 de los
estándares mínimos del SG-SST
7) Se definió el plan de capacitaciones del SGSST años 2018
8) Se realizó inspecciones de seguridad en la sede de Medina y Paratebueno
9) Se reactivó los comités de COPASST y CONVIVENCIA
Resultados cuantitativos
1) Número de requisitos implementados / Número de requisitos requeridos por la norma.
5/ 10 * 100= 50%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 20 SG SST y en su interior Carpeta
definición de recursos:
1. Plan de trabajo 2018-2019. 2. Asignación responsable institucional del SGSST 3. Programa de auditoria interno 4. Procedimiento de auditoria. 5. Formatos de auditoria 6. Soportes de capacitación: asistencia y el formato de la capacitación con fotos
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7. Formatos para el ingreso del talento humano
8. Informe final del clima organizacional. 9. Evaluación general de cumplimiento del SG-SST según Resolución 1111 de los estándares
mínimos del SG-SST 10. Programa de capacitación de SG-SST 11. Inspección de seguridad Medina 12. Inspección de seguridad Paratebueno 13. Comité COPAST y Convivencia
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Diana
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 21:
Implementar al 100% la estrategia AIEPI clínico, acorde a las guías de práctica clínica para
menores de 5 años.
Resultados cualitativos
1) El Hospital ejecuta la implementación de la estrategia AIEPI acorde a los lineamientos del
Ministerio de Salud y Protección Social, realiza seguimiento a través de la auditoria de
historias clínica.
2) De igual manera, ha adoptado e implementa las guías de práctica clínica: para la detección
temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo del menor de 10 años. Guía para la
atención del recién nacido. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la EDA
aguda menores de 5 años
3) El equipo profesional de salud remite desde sus servicios a los niños menores de 5 años a las
actividades propias de AIEPI.
4) Diseño el cronograma de trabajo de la estrategia AIEPI
Resultados cuantitativos
1) % de implementación.
40%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
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Carpeta electrónica titulada: META 21AIEPI y en su interior:
1. Cronograma de trabajo de la estrategia AIEPI
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 22:
Incluir al 100% de los niños afiliados que asisten a consulta en el programa de crecimiento
y desarrollo.
Resultados cualitativos
1) El Hospital ha adoptado e implementa las guías de práctica clínica: para la detección temprana
de las alteraciones del crecimiento y desarrollo del menor de 10 años. Guía para la atención
del recién nacido. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la EDA aguda
menores de 5 años
2) El equipo profesional de salud y la estrategia APS realiza canalización de los niños y niñas
menores de 10 años a la detección temprana de alteraciones de crecimiento y desarrollo.
Resultados cuantitativos
1) Número de niños incluidos en el programa / Número de niños que asisten a consulta * 100
NUMERADOR
DENOMINADOR
I TRIMESTRE
II TRIMESTRE
Número de niños
incluidos en el
programa
Número de niños que
asisten a consulta *
100
820 / 2587 * 100=
31.0%
761 / 2587 * 100=
29.4%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 22 CCYD niños y en su interior
1. Resolución de adopción de las GPC
2. Kardex crecimiento y desarrollo Medina. 3. Kardex crecimiento y desarrollo Paratebueno
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4. Kardex crecimiento y desarrollo San pedro de jagua
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 23:
Prestar servicios de salud al 100% de la población víctima del conflicto armado que lo
solicite.
Resultados cualitativos
1) En la institución se garantiza la atencion a la población víctima de violencia sexual, sin
barreras de acceso, administrativas
2) Se realizó capacitación al personal asistencial sobre el protocolo de atencion a víctimas de
conflicto armado
Resultados cuantitativos
1) Número de población víctima del conflicto armado atendida / Número de PVCA que solicitó el
servicio * 100.
Primer trimestre: 823 / 823 * 100= 100%
Segundo trimestre: 901 / 901 * 100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 23 VCA y en su interior
1. Las bases de datos de atencion
2. Lista de asistencia a la capacitación protocolo
3. Las bases de datos de atención de abril a junio
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Nelcy Cantor Díaz.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 24:
Aumentar en 2 puntos la satisfacción de los pacientes, de 79 a 81%.
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Resultados cualitativos
1. La unidad funcional del SIAU define el universo y la muestra para ejecutar las encuestas que
van a medir la satisfacción. A través de la ficha estadística probabilística de la institución.
2. Se realizan las encuestas establecidas mensualmente, con el respectivo análisis trimestral
Resultados cuantitativos
1) Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la
Empresa / Número total de pacientes encuestados por la Empresa * 100.
Primer trimestre: 269 / 278 * 100= 96%
Segundo trimestre: 293 / 298 * 100= 98%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 24 SIAU y en su interior
1. Ficha estadística encuestas 2018
2. Informe de satisfacción primer trimestre de 2018.
3. Informe de satisfacción segundo trimestre de 2018.
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Erika Rocio Alvarado Acosta.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 25:
Implementar al 100% el programa de humanización en la Empresa.
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia, los líderes de calidad y la unidad funcional del
SIAU, garantizan la implementación del enfoque de la Política y Programa de Humanización.
2) La Gerencia garantiza la ejecución e implementación del convenio interadministrativo de
humanización.
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3) Está en proceso de ejecución del programa Metodológico de Humanización y Servicio con los
colaboradores de la institución.
Resultados cuantitativos
1) Número de acciones implementadas / Número total de acciones propuestas * 100.
25 / 25 * 100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 25 HUMANIZACIÓN y en su interior
1. Informe 9 convenio
2. Informe 10 convenio
3. Informe 11 convenio
4. Informe 12 convenio
5. Informe 13 convenio
6. Informe 14 convenio
7. Informe humanización
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Yenny Angélica Sánchez Clavijo.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 26:
Desarrollar las actividades descritas en el convenio de APS con el Departamento.
Resultados cualitativos
1) La Gerencia garantiza de manera oportuna el talento humano idóneo y pertinente, la logística
y los implementos necesarios para la ejecución de las actividades que exige APS.
2) La estrategia se está desarrollando en los municipios de Medina y Paratebueno,
caracterizando a la población del área rural, brindando educación y gestión en los servicios de
salud.
Resultados cuantitativos
1) % de implementación del programa APS.
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100% Medina y Paratebueno
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta físicos titulada: META 26 APS y en su interior
1. Informe trimestral
2. Actividades I trimestral, Medina
3. Actividades I trimestral Paratebueno.
4. Actividades II trimestral, Medina
5. Actividades II trimestral Paratebueno.
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Jessica Moreno
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 27:
Cumplir con el 100% de los requisitos de habilitación para solicitar visita de certificación.
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia garantiza los espacios, el tiempo y la logística
necesaria para que la unidad funcional de calidad, ejecute la autoevaluación de los servicios
de habilitación, acorde a la Resolución 2003 del 28 de mayo de 2014.
2) Las unidades funcionales ejecutan la actualización de sus procesos, procedimientos,
protocolos, planes, guías manuales, bajo la orientación de la unidad funcional de calidad.
3) La unidad funcional de calidad, ejecutó la renovación de la inscripción de los servicios de
salud, acorde a los lineamientos del artículo 9 de la Resolución 003 del 28 de mayo de 2014.
4) El grupo líder de direccionamiento y gerencia garantiza el seguimiento al plan de mejora.
Resultados cuantitativos
1) No. de servicios habilitados cumpliendo con las exigencias de la Resolución 2003 de 2014 en la
empresa social del Estado: Hospital Medina y el centro de salud de Paratebueno / Total de
servicios inscritos en el REPS * 100.
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Primer semestre de 2018
Medina (33): 83.9%
Paratebueno (23): 78.0%
San Pedro de Jagua (12): 78.3%
Promedio general: 80%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 27 SUH y en su interior
1. Autoevaluación 2003 sistema único de habilitación Medina.
2. Autoevaluación 2003 sistema único de habilitación Paratebueno.
3. Autoevaluación 2003 sistema único de habilitación San Pedro de Jagua
4. Porcentaje de cumplimiento en el sistema único de habilitación.
5. Renovación inscripción Medina 2018.
6. Renovación inscripción Paratebueno 2018.
7. Renovación inscripción San Pedro de Jagua 2018.
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Yenny Angélica Sánchez Clavijo.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 28:
Entregar el 100% de informes requeridos en el tiempo oportuno.
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia, elaboro un cronograma de presentación de
informes y en las reuniones mensuales de los comités, revisa los indicadores y su análisis,
motivo por el cual, se garantiza su envío oportuno.
2) Las unidades funcionales ejecutan el proceso de minería de datos. Los líderes de calidad y
sistemas compilan la información y envían los informes.
Resultados cuantitativos
1) Número de informes entregados oportunamente / Número total de informes requeridos * 100.
2/ 2 * 100= 100%
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Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 28 INFORMES y en su interior
1. Cronograma de presentación de informes
2. Seguimiento de informe contraloría
3. Seguimiento de informe SISPRO.
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Yenny Angélica Sánchez Clavijo.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 29:
Cumplir en 100% los planes de mejoramiento derivados de las autoevaluaciones
realizadas.
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia garantiza la implementación, la medición, la
retroalimentación y el mejoramiento continuo del enfoque de la autoevaluación de los
estándares del sistema único de acreditación. Punto de partida para el diseño del PAMEC y la
formulación de los planes de mejora.
2) El grupo líder de direccionamiento y gerencia garantiza el seguimiento a los planes de mejora
instaurados en la institución con el fin de mejorar procesos y procedimientos.
Resultados cuantitativos
1) Número de planes de mejoramiento ejecutados / Número de planes de mejoramiento
planteados * 100.
1/ 1 * 100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 29 PAMEC y en su interior
1. Autoevaluación SUA 2018.
2. Informe autoevaluación SUA
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3. PAMEC 2018.
4. Seguimiento al plan de mejoramiento
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Yenny Angélica Sánchez Clavijo.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 30:
Mantener al 100% la actualización del portafolio de servicios y novedades en el REPS.
Resultados cualitativos
1) La unidad funcional de calidad, con el apoyo del grupo líder de direccionamiento y gerencia,
ejecutó la renovación de la inscripción de los servicios de salud, acorde a los lineamientos del
artículo 9 de la Resolución 2003 del 28 de mayo de 2014.
Medina el 11 de enero de 2018 a las 12:38 P.M.
Paratebueno el 11 de enero de 2018 a las 12:41 P.M
San pedro de jagua el 11 de enero de 2018 a las 12:42P.M.
Resultados cuantitativos
1) Número de servicios en el portafolio de servicios / Número de servicios inscritos en el REPS *
100.
68 / 68 * 100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 30 REPS y en su interior
1. Renovación Medina
2. Renovación Paratebueno
3. Renovación San Pedro de Jagua
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Yenny Angélica Sánchez Clavijo.
2) Secretaría de Gerencia.
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Meta de producto anual 31:
Alcanzar un 65% de la implementación del Modelo Estándar de Control Interno, en la
empresa social del Estado Hospital Nuestra Señora del Pilar de Medina
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia, garantiza el talento humano necesario e idóneo
para ejecutar las actividades de control interno.
2) Se realiza implementación del MECI, con la nueva adopción del Modelo Integrado de
Planeación y Gestión, cumpliendo con los lineamientos establecidos de las 7 dimensiones,
donde la 7 dimensión corresponde al Sistema de Control Interno y sus cambios para la
implementación del MECI, continuando con los principios de AUTOCONTROL,
AUTORREGULACION Y AUTOGESTION y para el MIPG con los principios de Integridad y
Legalidad.
3) El grupo líder de direccionamiento y gerencia, implementa la Resolución de la Adopción del
nuevo MIPG y su comité Institucional de Gestión y Desempeño.
4) Se realizó los 16 Autodiagnósticos para la implementación MIPG
5) Se realizó capacitación sobre el Modelo Estándar de Control Interno a todo el personal del
Hospital de Medina, Centro y Puesto de Salud.
6) Se realizó seguimiento al área de cartera mediante el ciclo PHVA
Resultados cuantitativos
1) Número de elementos del MECI implementados en la empresa social del Estado Hospital
Nuestra Señora del Pilar de Medina / Total de elementos establecidos en el MECI) X 100
25%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 31 MECI y en su interior
1. Autodiagnósticos de los 16 componentes del Modelo Integrado de Planeación y Gestión.
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2. Informe Pormenorizado de Control Interno con los resultados obtenidos de la Evaluación del
MIPG.
3. Formato de aspectos mínimos para la implementación del MIPG.
4. Cronograma de Implementación del MIPG.
5. Plan de Trabajo del MIPG
6. Capacitación del MECI 2018
7. Plan Anticorrupción y Atención al Ciudadano Vigencia 2018 y Seguimiento al Plan
Anticorrupción y Atención al Ciudadano Vigencia 2018,
8. Informe de Derechos de Autor de Software 2018
9. Informe de Control Interno Contable 2017
10. Acta de seguimiento No. 001/2018 al Proceso del SIAU
11. Resolución 17/2018 comité gestión y desempeño
12. Lista de asistencia de capacitaciones MECI
13. Acta de seguimiento No. 002 /2018 de área de cartera
14. Acta de comité MECI No. 001/2018 seguimiento área cartera
15. Informe Pormenorizado de Control Interno I cuatrimestre 2018
16. Informe primer semestre 2018 PQRSF
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Lina Yinneth Vega Hidalgo
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 32:
Reportar mensualmente la información asistencial al SIUS.
Resultados cualitativos
1) Durante el año 2018 el SIUS asistencial no presentó novedades o inconvenientes.
2) El grupo líder de direccionamiento y gerencia, en las reuniones mensuales de los comités,
revisa los indicadores y su análisis, motivo por el cual, se garantiza su envío oportuno.
3) Las unidades funcionales ejecutan el proceso de minería de datos. El envió de la información
es automático y se realiza a diario.
Resultados cuantitativos
1) Número de reportes asistenciales realizados
6
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Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 32 SIUS ASISTENCIAL y en su interior
1. Evidencia de envió de la información- Enero
2. Evidencia de envió de la información- Febrero
3. Evidencia de envió de la información- Marzo
4. Evidencia de envió de la información- Abril
5. Evidencia de envió de la información- Mayo
6. Evidencia de envió de la información- Junio
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Adriana Marcela Buitrago Correa
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 33:
Reportar trimestralmente la información administrativa al SIUS, en coherencia con el
reporte del 2193.
Resultados cualitativos
1) Durante año 2018 el SIUS administrativo no presentó novedades o inconvenientes.
2) El grupo líder de direccionamiento y gerencia, en las reuniones mensuales de los comités,
revisa los indicadores y su análisis, motivo por el cual, se garantiza su envío oportuno.
3) Las unidades funcionales ejecutan el proceso de minería de datos. Se realizó el envío de la
información del primer y segundo trimestre.
Resultados cuantitativos
1) Número de reportes administrativos realizados
2
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 33 SIUS ADMINISTRATIVO y en su interior
1. SIUS administrativo I trimestre
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2. SIUS administrativo II trimestre
Responsables de la custodia de la información
La información está bajo la custodia de:
1) Adriana Marcela Buitrago Correa
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 34:
Mantener el reporte de RIPS, SISVAN, 4505.
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia, en las reuniones mensuales de los comités, revisa
los indicadores y su análisis, motivo por el cual, se garantiza su envío oportuno.
2) Las unidades funcionales ejecutan el proceso de minería de datos. se realizó envío de los RIPS,
4505 a las diferentes EPS, la notificación del Mango a las secretarias de salud.
Resultados cuantitativos
1) Número de reportes realizados por cada componente
6
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 34 RIPS SISVAN 4505 y en su interior
1. Validación y reporte 4505 a Marzo
2. Validación y reporte RIPS a Marzo
3. Certificaciones mango Adulto, gestantes y menores de Enero a Marzo de Medina y
Paratebueno
4. Certificaciones mango Adulto, gestantes y menores de Abril a Junio de Medina y Paratebueno
5. Mapa de distribución de cumplimiento de Mango a la semana 25 de 2018
6. Validación y reporte 4505 a Junio
7. Validación y reporte RIPS a Junio
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Adriana Marcela Buitrago Correa
2) Secretaría de Gerencia.
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Meta de producto anual 35:
Lograr la efectividad de los mecanismos de participación social implementados en
articulación con el municipio.
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia garantiza el talento humano necesario, idóneo y
eficiente para la ejecución de las actividades propias al SIAU.
2) Se invita constantemente a los pacientes y sus familiares a participar en las actividades de
capacitación.
3) El líder del SIAU en su día a día socializa, sensibiliza, orienta y educa al paciente y su familia,
durante su estancia o visita a los servicios de Hospital.
Resultados cuantitativos
1) Número de mecanismos de participación social implementados / Número total de mecanismos
de participación social programados
1 / 1 * 100= 100%
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 35 PARTICIPACIÓN y en su interior
1. Actas de reunión asociación de usuarios.
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
1) Erika Rocio Alvarado Acosta.
2) Secretaría de Gerencia.
Meta de producto anual 37:
Lograr el equilibrio presupuestal con recaudo.
Resultados cualitativos
1) El grupo líder de direccionamiento y gerencia ha gestionado y fortalecido los siguientes
procesos:
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Auditoría y supervisión de los contratos de prestación de servicios con las EAPB.
Depuración de la cartera.
Liquidación de los contratos con las EAPB.
2) Se realizó un convenio de compras conjuntas con el hospital de San Rafael de Caqueza, con
el fin de disminuir costos en las compras de medicamentos y material médico quirúrgico.
Resultados cuantitativos
1) Valor de la ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia (incluye recaudos de
cuentas por cobrar de vigencias anteriores) / Valor de la ejecución de gastos comprometidos
incluyendo cuentas por pagar de vigencias anteriores.
636122856/ 1528247659= 0.42 primer trimestre de 2018
Documentos electrónicos que garantizan la ejecución
1) Carpeta electrónica titulada: META 37 EQUILIBRIO y en su interior
1. Ejecución presupuestal gasto- Marzo 2. Ejecución presupuestal ingresos - Marzo 3. Ejecución presupuestal gasto- Junio 4. Ejecución presupuestal ingresos- Junio
Responsables de la custodia de la información La información está bajo la custodia de:
Silvia Yadira Gómez Espitia. Secretaría de Gerencia.
El grupo líder de direccionamiento y gerencia, queda pendiente de aclararles cualquier
inquietud, respecto al informe.
4. GARANTÍA DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN
La información descrita en este informe y los anexos que soportan entre otros, las 37 metas
de producto anual, han sido suministradas y la fuente primaria ha sido obtenida de las
unidades funcionales asistenciales y administrativas de la empresa social del Estado Hospital
Nuestra Señora del Piar de Medina y por el talento humano encargado y responsable de la
información.
NIT 892.001.990-8
"Unidos por la Comunidad, con Humanización y Calidad"
www.esehospitalmedina.gov.co - contactenos@esehospitalmedina.gov.co
Carrera 6 No. 11-38 – Código Postal: 251420135 PBX: 57 (8) 6768989 – Móvil: 57 3124499990
5. COMPROMISO CON LA POLÍTICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
EMPRESARIAL
No hacer impresión de éste documento.
Al finalizar el contenido de éste documento, por favor protegerlo en medio electrónico con
PDF.
En caso de ser necesario, por solicitud de un ente de control, una empresa administradora de
planes de beneficios o cualquier otra entidad interesada en la empresa social del Estado
Hospital Nuestra Señora del Pilar de Medina, se ejecutará la impresión por ambas caras de la
hoja o utilizar papel reciclado.
DIEGO ANTONIO RUBIO BOHÓRQUEZ
Gerente Proyectó: grupo líder de direccionamiento y gerencia Compiló: Yenny Angélica Sánchez, Líder de Calidad