Autorizacin Colonias de Semana Santa POZA DE LA SAL : del 7 al 11 de ABRIL (6-17 aos)

AUTORIZO a Gure Lurra Elkartea a que difunda imgenes de los-as participantes en este programa a travs de la pgina

web de la Entidad y otros soportes grficos. Si lo autorizas, marca esta casilla

Solicitud (a rellenar por el chaval/a con nombre y dos apellidos) El chaval/a ____________________________________ de ___ aos solicita asistir a las Colonias organizadas por la Asociacin de Desarrollo Comunitario GURE LURRA Elkartea.

Firma del chaval/a:

Autorizacin del tutor/a (a rellenar por el tutor/a con nombre y dos apellidos) D./Da. ______________________________ con DNI n_____________ autoriza a su hijo/a ______________________________ para que asista a las colonias en las condiciones establecidas. Hace extensiva esta autorizacin a las decisiones mdico-quirrgicas que fuese necesario adoptar, en caso de extrema urgencia, bajo la direccin facultativa pertinente.

Bilbao, a ___ de _______ de 2015.

Firma del tutor/a (imprescindible):

Datos personales: Domicilio: ________________________________________________ Cdigo postal: ________ Telfono: __________________________ Fecha de nacimiento del chaval: _______________ Telfono mvil: ____________________________ E-mail: _________________________

Informacin sanitaria: (importante dar informacin detallada) - Toma alguna medicina especial: ____ Cul y administracin: __________________________ _____________________________________________________________________________ - Sigue algn rgimen especial: _____ Cul: _________________________________________ - Vacunas (indicad si le falta alguna): ______________________________________________ - Alrgico a: ___________________________________________________________________ - Se marea con frecuencia: _____ - Incontinencia a la orina: ______ - Sufre hemorragias con frecuencia: ______ - Alguna observacin ms: _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Entregar inscripcin en el Gaztegune antes de que finalice el plazo de inscripcin. La cuota correspondiente se ingresara una vez realizado el sorteo, en el nmero de cuenta de GURE LURRA de la Caja Laboral (3035 0123 23 123.0.003.79.7) indicando nombre y dos apellidos del chaval entregando el abonar en el Gaztegune. - Socios del Centro de Tiempo libre y Gaztegune: Inscripcin: 3-6 de marzo Sorteo: 7 de marzo Listado admitidos: 9 de marzo - No socios del Centro de Tiempo Libre: Inscripcin: 10-13 de marzo

Sorteo: 14 de marzo Listas definitivas de admitidos: 16 de marzo - Abono de cuotas-Socios y No socios admitidos: 16 al 18 de marzo