INSCRIPCION

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UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINAOficina Académica de Extensión y Proyección Social

01-349 5617 capacitacion@lamolina.edu.pe www.lamolina.edu.pe/proyeccion

FICHA DE INSCRIPCION Comprobante:

Curso: AUTOMATIZACIÓN DE LABORATORIOS ISO/IEC 17025 UN ENFO

Inicio de clases: 4/30/2016 Cod. Curso:

DATOS PERSONALES Apellidos: RAMIREZ ROMAN

Nombres: STHID ROBERT

Edad: 21 Masculino X Femenino DNI: 70782445

Grado de Instrucción: estudiante

E-mail (correo): ia.srroman@gmail.com

Telf. Fijo: Celular: Movistar Entel 935766055

Claro x Bitel

Dirección: calle los chasquis 456 departamento 304 s

Distrito: san juan de lurigancho Provincia: lima

Región: lima País: peru

DATOS LABORALES Y/O ESTUDIO

UNJFSC

Cargo actual: estudiante Teléfono:

FACTURA:

Razón Social:

RUC:

Dirección:

VOUCHERIndispensable traer:

Nro. de Operación:

Fecha de Operación:

INFORMACION ADICIONAL

¿Cómo se enteró del Curso?Periódico Página Web UNALM Facebook x Google

Volante Ejecutivo de ventas LinkedIn

Afiche Radio / TV Twitter Otros

¿Qué otra capacitación le gustaría llevar?

FECHA: 4/30/2016

Centro de Trabajo ó de Estudios

FACTURACION: Marque con un aspa según el comprobante que desee

AQUÍ:Inserte la imagen del Voucher

óImagen de Transferencia

LEGIBLE !

VOUCHER ORIGINAL ó TRANSFERENCIA IMPRESA Y FIRMADA

UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINAOficina Académica de Extensión y Proyección Social

01-349 5617 capacitacion@lamolina.edu.pe www.lamolina.edu.pe/proyeccion

AUTOMATIZACIÓN DE LABORATORIOS ISO/IEC 17025 UN ENFO

RAMIREZ ROMAN

STHID ROBERT

70782445

estudiante

ia.srroman@gmail.com

935766055

calle los chasquis 456 departamento 304 s

lima

peru

UNJFSC

BOLETA:

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Amigos

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LEGIBLE !

UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINAOficina Académica de Extensión y Proyección Social

01-349 5617 capacitacion@lamolina.edu.pe www.lamolina.edu.pe/proyeccion