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Historia clínicaPrograma de odontologíaUniversidad autónoma de
Manizales
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 1. Motivo de consulta:Razón principal por la cual asiste el paciente. Anotar textualmente
lo que dice el paciente entre comillas Ej. ³vengo para que me
saquen una muela que me está doliendo´
Numeral 2. Descripción del motivo de consulta:Explicar motivo de consulta, signos, síntomas, evolución y
tratamiento en términos técnicos, Ej. P resenta odontalgia en el
26, hace dos días, por caries dentinal profunda. El paciente
refiere que no ha recibido ningún tipo de tratamiento,
solamente ha tomado Acetaminofen auto-recetado.
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 3. Antecedentes médicos personales:
Natales: tipo de parto, sufrimiento fetal.
Prenatales: enfermedades durante el embarazo: varicela, rubeola,sarampión; pre-eclamsia, eclamsia; diabetes gestacional.
Uso de medicamentos de la madre durante el embarazo:
tetraciclinas, sulfato ferroso.
Posnatales: lactancia materna, desarrollo físico, cognitivo,emocional y social
Cuándo fue la última vez que asistió al médico? Motivo?
Ha presentado reacciones alérgicas? Sí X (marcar doble rayaroja diagonal en la carpeta de la historia clínica)
Cuál? Anotar signos, síntomas, necesidad de atención médica uhospitalaria, si fue diagnosticada medicamente, si fue inmediatao retardada.
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 3. Antecedentes médicos personales:
Posnatales:1. Trastornos respiratorios: sinusitis, laringofaringitis, IRA,
bronquitis aguda, neumonía, TBC, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma.
2. Trastornos digestivos: esofagitis, gastritis, úlcera gástrica, colonirritable o síndrome de intestino irritable.
3-8. Trastornos metabólicos y endocrinos: Diabetes, hipotiroidismo,hipertiroidismo, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo,hipofosfatasia, acromegalia.
4. Trastornos hematológicos: anemias, leucemias, trastornes hepáticos,inflamatorios crónicos, digestivos por mala absorción, cardiopatíascongénitas, alteración del recuento plaquetario.
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 3. Antecedentes médicos personales:
Posnatales:5. Trastornos renales: infección urinaria, historia de trasplante renal,
diálisis.
6. Trastornos cardiovasculares: accidente cerebro vascular, infarto del
miocardio, hipertensión, hipotensión.
7. Trastornos mentales: ansiedad, angustia, neurosis, esquizofrenia.
Ver diapositiva siguiente
9. Trastornos neurológicos: convulsiones (epilepsia, crisis de pequeño
mal, convulsión tónico-clónica generalizada o convulsión de granmal, convulsión parcial o focal, convulsión del lóbulo temporal,convulsiones febriles en niños con altas temperaturas) consumo deanticonvulsivantes (Fenitoína, Carbamazepina, Barbituricos, ÁcidoValproico), pérdida de conciencia sin causa aparente (síncope, shock,lipotimia)
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral . Antecedentes médicos personales :
Posnatales:7. Trastornos mentales:
Ansiedad: sensación de inseguridad y presentimientos.
Angustia: cefalea tensional, precordialgia, nudo en el ombligo,
palpitaciones, ahogo, cambio de voz, xerostomía o hipersalia,cólicos, diarrea.
Neurosis: agotamiento, cansancio permanente, excesiva timidez,sentimiento de inferioridad, depresión, necesidad de apoyofamiliar, exageradas reacciones emocionales, fobias,obsesiones, irritabilidad, insomnio.
Esquizofrenia: alucinaciones, delirio, conducta alterada,incoherencia entre lo que piensa y lo que dice, actitud fría,desinteresada y alejada, gestos lentos y rígidos.
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 3. Antecedentes médicos personales:
Posnatales:10. Enfermedades infectocontagiosas: sida, hepatitis, sífilis (VDRL),
gonorrea.
11. Neoplasias: tumores, radioterapia, quimioterapia.
12. Anomalías congénitas: Síndromes de Down, Turner, Edwards,Aperts; autismo, retraso mental, daltonismo, esclerosis, hemofilia,hidrocefalia, labio fisurado y paladar hendido.
13. Trasfusiones sanguíneas: por accidentes, por cirugías, hace cuánto?Ha tenido controles hematológicos posteriores?
14.Discapacidad: secuelas de accidentes o asociadas a síndromes.
Monoplejia, hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia.
Hipertensión intracraneal, síndrome cerebeloso, síndrome meníngeo,síndrome medular, síndromes vestibulares.
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 3. Antecedentes médicos personales:
Posnatales:14.Discapacidad (Continuación):Trastornos de los reflejos,
alteraciones de la sensibilidad, trastornos del equilibrio,miastenia gravis; miclonías, tics, corea, distonías.
15. Cirugías: ambulatoria o requirió hospitalización?, tipo deanestésico utilizado, uso de analgésicos o antibióticos en el
posoperatorio?, reacciones a medicamentos.
16. Hospitalizaciones: causa, permanencia, medicamentos,
complicaciones.17. Medicación actual: antidepresivos, antihipertensivos,
anticoagulantes, anticonceptivos.
18. Trastornos alimentarios: anorexia, bulimia, malnutición(obesidad, desnutrición)
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 4. Antecedentes familiares: padre, madre, hermanos,
abuelos y tíos paternos o maternos.
Posnatales:
1. Trastornos respiratorios: sinusitis, laringofaringitis, IRA,
bronquitis aguda, neumonía, TBC, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma.
2-7. Trastornos metabólicos y endocrinos: Diabetes, hipotiroidismo,hipertiroidismo.
3.
T
rastornos hematológicos: anemias, leucemias, trastorneshepáticos, inflamatorios crónicos, digestivos por malaabsorción, cardiopatías congénitas, alteración del recuento
plaquetario.
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 4. Antecedentes familiares:
Posnatales:4. Trastornos renales: infección urinaria, historia de trasplante renal,
diálisis.
5. Trastornos cardiovasculares: accidente cerebro vascular, infarto
del miocardio, hipertensión, hipotensión.
6. Trastornos mentales: ansiedad, angustia, neurosis, esquizofrenia.
Ver siguiente diapositiva
8. Trastornos neurológicos: convulsiones (epilepsia, crisis de
pequeño mal, convulsión tónico-clónica generalizada oconvulsión de gran mal, convulsión parcial o focal, convulsióndel lóbulo temporal, convulsiones febriles en niños con altastemperaturas) consumo de anticonvulsivantes, pérdida deconciencia sin causa aparente (síncope, shock, lipotimia)
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 4. Antecedentes familiares:
Posnatales:6. Trastornos mentales:
Ansiedad: sensación de inseguridad y presentimientos.
Angustia: cefalea tensional, precordialgia, nudo en el ombligo,
palpitaciones, ahogo, cambio de voz, xerostomía o hipersalia,cólicos, diarrea.
Neurosis: agotamiento, cansancio permanente, excesiva timidez,sentimiento de inferioridad, depresión, necesidad de apoyofamiliar, exageradas reacciones emocionales, fobias,
obsesiones, irritabilidad, insomnio.
Esquizofrenia: alucinaciones, delirio, conducta alterada,incoherencia entre lo que piensa y lo que dice,actitud ,fría,desinteresada y alejada, gestos lentos y rígidos.
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 4. Antecedentes familiares:
Posnatales: :9. Enfermedades infectocontagiosas: sida, hepatitis, sífilis (VDRL),
gonorrea.
10. Neoplasias: tumores, radioterapia, quimioterapia.
11. Anomalías congénitas: Síndromes de Down, Turner, Edwards,Aperts; autismo, retraso mental, daltonismo, esclerosis, hemofilia,hidrocefalia, labio fisurado y paladar hendido.
12.Discapacidad: secuelas de accidentes o asociadas a síndromes.
Monoplejia, hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia.
Hipertensión intracraneal, síndrome cerebeloso, síndrome meníngeo,síndrome medular, síndromes vestibulares.
Trastornos de los reflejos, alteraciones de la sensibilidad, trastornosdel equilibrio, miastenia gravis; miclonías, tics, corea, distonías.
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II. Anamnesis: hoja 2Numeral 5. Antecedentes psicosociales:
Posnatales: :1. Consumo de psicoactivos: (marihuana, bazuco, cocaína, extasis)
2. Consumo de alcohol: frecuencia.
3. Consumo de cigarrillos: anterior, actual, años que lleva fumando o
fumó, frecuencia y periodicidad.
4.Tipo de familia: nuclear o elemental, extensa o consanguínea, mono parenteral, madre soltera, vive solo, otros.
5. Rol que desempeña: madre, padre, jefe de hogar, segundo hijo, abuelo,
tío, etc.
6. Nutrición: dieta balanceada, no come o no puede comer cierto tipo dealimentos (intolerancia), razones para hacerlo, tiene asesoría médicao nutricional.
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II. Anamnesis: hoja 3Numeral 6. Antecedentes odontológicos:
Última visita al odontólogo, motivo, frecuencia, experiencia con laatención.
Tratamientos:
1. Prevención: instrucciones de higiene oral, profilaxis, sellantes defosas y fisuras, flúor .
2. Operatoria: amalgamas, resina, ionómeros, cementos temporales.
3. Periodoncia: tratamiento gingival, remoción de cálculos,
remodelaciones, injertos, implantes.
4. Endodoncia: pulpectomía, pulpotomía, tratamiento de conductos ,apicectomía.
5. Rehabilitación: parcialitas, prótesis fija (coronas individuales, puentes), removible, total, sobredentaduras, implantes.
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II. Anamnesis: hoja 3Numeral 6. Antecedentes odontológicos (continuación):
Tratamientos:
6. Cirugía: exodoncia simple, a colgajo, de terceros molares incluidos, preprotésica, ortognática, por lesiones óseas o de tejidos blandos.
7. Ortodoncia: tratamientos completos, extrusiones radiculares,tracciones dentales, mesializaciones, distalizaciones, corrección demalposiciones.
8. Ortopedia: placas ortopédicas, expansores, uso de rejillas,mantenedores y reganadores de espacio, manejo de hábitos, terapiadel lenguaje, tratamiento fisioterapéutico.
9. ATM: placas neuromiorrelajantes, tallados selectivos,farmacoterapia, cirugías, corrección de hábitos.
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II. Anamnesis: hoja 3Numeral 6. Presencia de hábitos orales :
1. Succión digital:
2. Onicofagia:
3. Succión no nutritiva:
4. Succión labial5. Apretamiento:
6. Mordedura de objetos
GPR
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II. Anamnesis: hoja 3Numeral 6. Higiene oral:
1 Educación en salud oral:
2. Cepillado de dientes:
3. Uso de seda dental:
4. Uso de crema dental5. Uso de enjuagues orales:
6. Uso de otros elementos auxiliares de higiene oral
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III. Examen físico: hoja 3
Numeral 1. Signos vitales.
1. Presión arterial2. Pulso.
3. Frecuencia respiratoria
4. Peso5. Talla
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III. Examen físico: hoja 3
Numeral 2. Evaluación de la alineación postural:
1. Anterior 2. Lateral
3. Posterior
GPR
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1.
Valoración de estructuras generales.
1. Piel:
2. Ojos:
3. Nariz:
4. Carrillos:
5. Paladar:6. Piso de boca:
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1.
Valoración de estructuras generales.
7. Lengua:
8. Orofaringe:
9. Mucosa-Surco yugal:
10. Frenillos:
11. Reborrde alveolar:12. Glándulas salivares:
13. Labios:
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 1. Piel:
Albinismo
Vitiligo
Escarlatina
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Abscesos
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Herpes Zoster
Varicela
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http://slidepdf.com/reader/full/instructivo-historia-clinica 28/140Ca Basocelular
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 2. Ojos:
Examinar: Inflamación , dolor, posición,alineación, fotofobia, ptosis parpebral,exoftalmos, conjuntivitis, queratitis,
cataratas, daltonismo, glaucoma, presbicia,miopía, hipermetropia, astigmatismo.
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales.
3. Nariz:
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 4. Carrillos:
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Lesión Traúmatica por Espina de
Pescado
Lesión Traúmatica por
Mordedura de carrillo
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http://slidepdf.com/reader/full/instructivo-historia-clinica 34/140Afta Mayor
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Candidiasis seudomembranosa
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LeucoplasiaVerrugosa
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Leucoqueratosis
Leucoplasia
en Coliflor
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Nevus Blanco Esponjoso
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Liquen
PlanoReticular
Liquen
Plano enHelecho
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Liquen
PlanoErosivo
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Manchas Melanóticas
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Verruga Vulgar
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Carcinoma
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 5. Paladar:
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T
o
r u
s
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Hiperplasia
Paraprotética
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Absceso de 13
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Herpes Zoster
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EpulisFibroso
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Fibroma
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Fibromatosis
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Quiste de la Papila Incisiva
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Candisiasis
hiperplásicaCrónica
Candidiasis
Concomitantecon Leucemia
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Nevus NevocíticoIntramucoso
Nevus
Azul
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Estomatitis Nicotínica
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Leucoplasia Idiopática
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Leucoqueratosisde fumador
de pipa
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Carcinoma Indiferenciado de Paladar
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 6. Piso de boca:
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Hiperplasia Paraprotética.
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TorusMandibular
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Leucoplasia
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Carcinoma
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales.
7. Lengua:
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Lengua Normal
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Amígdalas Linguales Laterales
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Absceso
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Lenguaescarlatina
(Aframbuesada)
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Gingivoestomatitis
HerpéticaPrimaria
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Candidiasis seudomembranosa
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Glos
itis
Romboidal Mediana
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Lengua Geográfica
Depapilado
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Depapiladomecánico
Depapilado por
traumatismodel nerviolingual
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Lenguadepapilada
por síndrome
de maladigestión
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Lengua Saburral - Crenada
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Lenguasaburral
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Lengua Pilosa
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Lengua
Cerebrada(Escrotada- Plegada)
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Hiperplasia Epitelial Focal
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Hiperqueratosis friccional
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Leucoplasia
Leucoplasia Precancerosa
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Leucoplasia Precancerosa
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LiquenPlano
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Manchas
Melanóticas
Venas
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VenasSublinguales
Varices
Linguales
IVExamen extraoral e intraoral: hoja 3
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 8. Orofaringe:
Faringitis Aguda
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
http://slidepdf.com/reader/full/instructivo-historia-clinica 88/140
Afta Mayor
IVExamen extraoral e intraoral: hoja 3
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales.
9. Mucosa-Surco yugal:
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OsteomasPeriostales
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Absceso de 46
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Epulis Fibromatoso
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Neurofibromatosis
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Pigmentación por Mina de Tinta
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Aftas menores
IVExamen extraoral e intraoral: hoja 3
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 10. Frenillos:
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IVExamen extraoral e intraoral: hoja 3
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales.
11. Reborde alveolar:
Perlas Epiteliales de Epstein
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É puliscongénito
Remisión
Q i t
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Quiste
deErupción
Quisteresidual
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
http://slidepdf.com/reader/full/instructivo-historia-clinica 102/140
T
atuaje por amalgama
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Leucoplasia verrugosa
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Carcinoma
IVExamen extraoral e intraoral: hoja 3
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales.
12. Glándulas salivares:
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Adenoma
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AdenomaPleomorfo
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Ránula
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3
Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 13. Labios:
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Herpeslabial
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Gingivoestomatitis
Herpética Primaria
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Aftas
Mayores
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AftasMenores
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Hemangioma
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Mancha Melanótica
Queilitis
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Queilitis por Pérdida deDimensión
Vertical
Queilitis
asociadacon anemia
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Queilitis Simple - Sequedad
Queilitis
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
http://slidepdf.com/reader/full/instructivo-historia-clinica 121/140
Q
Angular por Streptococo
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Leucoqueratosis Actínica
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Verruga vulgar
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Hiperqueratosis Friccional
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Carcinoma Queratinizante
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Carcinoma Espino Celular
IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 4
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Numeral 2 Funciones del sistema estomatognático.
1. Respiración:
2. Deglución:
3. Masticación:4. Fonación:
Dr . GPR
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IV.Examen extraoral e intraoral:hoja 4
Numeral 3. Sistema linfático.
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7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 4
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Numeral 4 Sistema oseo.
Cráneo:
Cara:
Perfil:Proporcióin de tercios:
Simetría facial:Dr . GPR
IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 4
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Numeral 5. Sistema Muscular .
Dolor funcional:
Masetero
TemporalPterigoideo medial
Pterigoideo Lateral
IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 4
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Numeral 5. Sistema Muscular .
Palpación directa:Masetero
TemporalFaciales
Cuello
IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 4
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Numeral 5. Sistema muscular .
Relacion labial
Surco mentolabial Dr . GPR
Surco nasolabialLínea de Sonrisa
1. Competencia labial2. Coincidencia linea facial Vs dental superior
3. Coincidencia linea facial Vs dental inferior
IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 5
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Numeral 6. Sistema articular .
RuidosDolor
Limitación de apertura
Desviación en apertura y cierre.
Deflexión
Movimientos mandibulares: Apertura
Protrusión
Lateralidad derecha
Lateralidad izquierda
IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 5
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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Numeral 7. Sistema periodontal (encía y periodonto).
Margen: continuo, discontinuo, recesión, agrandado.
7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA
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