Post on 07-Apr-2017
Insuficiencia cardiaca aguda
Insuficiencia cardiaca aguda
Dr. Sergio Martnez Valencia Urgencias Medico QuirrgicasMedicina de ReanimacinHospital General Balbuena.
Describir los componentes de los cuales depende la circulacin Comprender como cada uno de los elementos que intervienen en la circulacin pueden inducir insuficiencia cardiacaDefinir a la insuficiencia cardiacaConocer epidemiologa, fisiopatologaMencionar signos, sntomas y clasificaciones
Dar a conocer:Mtodos diagnsticosAbordaje inicialTratamientosAlgoritmos de manejoConclusiones
Identificar el problema cardiaco subyacente
Crucial para elegir el tratamiento
La patologa precisa determina el tratamiento
Caso clnicoFemenino de 78 aosAPP: EPOCMC: disnea dif respiratoria y disminucin del estado de despiertoEF: TA: 70/40 mmHg, FC 128xFR 30xTemp:35.7 C sat: 78% Soplo sistlico foco mitral irradia LAA izqEstertores crepitantes bilaterales subescapularesDiaforesis y palidezPulsos distales no son palpables
Presin arterial y sus determinantes
Gasto cardiacoBombaVolumen circulante
Gasto cardiaco:
Cantidad de sangre que se expulsa el corazn por unidad de tiempo 6 litros 2 L x minutoGC: Volumen Latido x Frecuencia cardiaca
ndice cardiaco:CG/SCT (m2)
Presin arterial y sus determinantes
Volumen latido(precarga x contractilidad) / poscarga
Presin arterial y sus determinantes
Resistencias vascularesFuerza que se opone a movilizar el flujoLongitud y dimetro, viscosidad
Determinado porTono de las arteriolas precapilares
Precarga
Poscarga
Frecuencia cardiaca
Contractilidad
Definicin:Longitud de la fibra miocrdica antes de la contraccinVolumen al final de la distole
Ley de Starling
Mxima longitud de la fibra miocrdica a final de la distoleDetermina la contraccinDimetro diastlico finalVolumen diastlicoPresin de llenado ventricular
Retorno venosoVolemiaVD: PVCVI: PCP}Tono venoso (vasos de capacitancia)
Distensibilidad y/o rigidez ventricular
Tensin o fuerza por unidad de rea muscular desarrollada en las paredes ventriculares durante la fase de expulsin
Depende deIntrnsecos: Ley de Laplace (tamao del ventrculo)Extrnsecos:Impedancia artica RVS
El estrs de la pared es inversamente proporcional al espesor y directamente proporcional al radio y a la presin intraventricular:
> radio y presin IV > estrs> espesor < estrs
Bradicardia
Aumenta el llenado diastlico > VL
Taquicardia
Disminuye el llenado diastlico < VL
Factor funcional intrnseco del msculo cardiacoHabilidad inherente del corazn para contraerse, independiente de la precarga o poscargaDepende de la disposicin de Ca intracelular
Longitud de la fibraEstado inotrpico
Insuficiencia cardiaca crnica:Paciente con signos y sntomas, estable al menos durante el ltimo mes
Insuficiencia cardiaca crnica descompensadaIC crnica que se deteriora
Insuficiencia cardiaca agudade novo
Insuficiencia cardiaca congestivatermino empleado en EU
Describe a la IC aguda o crnica con evidencia de retencin hidrosalina
Responde al uso de diurticos
Insuficiencia cardiaca CRNICA
Una anormalidad de la estructura o funcin cardiaca conduce a la insuficiencia del corazn para suministrar oxgeno a un ritmo acorde con los requisitos de los tejidos metabolizantes, a pesar de las presiones normales de llenado (o slo a expensas del aumento de las presiones de llenado)
Sndrome clnico en el cual los pacientes presentan sntomas tpicos (por ejemplo, dificultad para respirar, hinchazn de los tobillos, y la fatiga) y signos (por ejemplo, elevacin de la presin venosa yugular, crepitantes pulmonares, y latido de la punta desplazado) que resulta de una anormalidad de la estructura o funcin cardiaca
Inicio rpido o gradual de signos y sntomas de disfuncin ventricular que necesita hospitalizacin o valoracin por el servicio de urgencias, los cuales producen HAP grave debido a la elevacin de la presin de llenado del VI con o sin gasto cardiaco bajo y que requiere terapia urgente
El sndrome de insuficiencia cardiaca puede presentarse en pacientes con fraccin de expulsin normal o disminuida, es decir insuficiencia cardiaca diastlica y sistlica respectivamente
Principales causas de morbi-mortalidad, ingresos y reingresos hospitalarios
Prevalencia e incidencia aumenta con la edad
Relacionada:Enfermedad coronariaHASFADM
INDEX EVENT: cualquier daos al msculo cardiaco, prdida de la funcin de los miocitos, alteraciones para generar la fuerza de contraccin
Insuficiencia cardiacaCriterios de framinghamEdema agudo pulmonarKillip-KimballChoque cardiognicoForrester
Insuficiencia cardiacaMayoresDisnea paroxstica nocturnaIngurgitacin yugularEstertoresCardiomegaliaEdema agudo pulmonarGalope con tercer ruidoReflujo hepato-yugularPrdida de peso (> 4.5 Kg) con tratamiento
Insuficiencia cardiacaMenoresEdemaTos nocturnaDisnea de esfuerzoHepatomegaliaDerrame pleuralDisminucin de la capacidad vitalTaquicardia
Difcil de identificar en:
Obesos
Ancianos
Neumopata crnica
Insuficiencia cardiaca aguda y crnica descompensadaSndrome de falla cardiaca
Trmino empleado para describir la inicio rpido o, cambios en, sntomas y signos de falla cardiaca
Condicin que pone en riesgo la vidaRequiere atencin inmediata Iniciar manejo inmediatamenteMonitorizacin
Das o semanas
Horas o minutos
DisneaEdemaEdema agudo pulmonarChoque cardiognico
Clase I:No hay insuficiencia cardiacaClase II:Estertores mitad inferior, HAP o 3er ruidoClase III:EAP francoClase IV:Choque cardiognico
M: 2.2%M: 10.1%M: 22.4%M: 55.5%
BNP: 840 pg/mLUmbrales diferentesPaciente con falla cardiaca aguda: Pro-BNP> 300 pg/mLBNP > 100 pg/mLPaciente con falla cardiaca crnica descompensada: > 300 pg/mL
Cr: 2.75 mg/dL
TNI: > 0.04 ng/mL
Cateterizacin de la arteria pulmonar
Pacientes con IC A refractaria al tratamiento farmacolgicoHipotensin persistentePresin de llenado ventricular incierta
Manejo dela hipoxemia (Sat < 90%)Sat > 95 a 98%VMNICPAPVMI
Diurticos
Manejo de la disneaEdema pulmonar
Accin inmediata venodilatadoraRemocin de lquidos
Bolo vs infusin (incierto)
Diurticos
Dosis bajaLa dosis preexistente
Dosis altas2.5 veces la dosis preexistenteGran mejora pero empeoramiento de la funcin renal
Diurticos
Asa
Tiazidas (bendroflumetazida)
Opiceos
MorfinaEAP
Reduce la ansiedad
Reduce la precargavenodilatadores
Opiceos
Reduce la descarga simptica
Induce nauseaUso concomitante de antiemticos
Depresor respiratorioIncrementa la necesidad de VMI
Vasodilatadores
Reduce la precarga, poscarga e incrementa el volumen de eyeccin
Indicado en ICA con hipertensin
Contraindicado en ICA con TAS < 110mmHg
Precaucin: estenosis mitral y/o artica
Nesiritide
Vasodilatador
Reduce la presin capilar pulmonar
Reduce la disnea
Inotrpicos
DobutaminaSe reserva para pacientes GC francamente disminuidoPerfusin de rganos comprometidaInduce taquicardia = isquemia/arritmias
LevosimendanMilrinone
Vasopresores
NorpeinefrinaIncrementa la poscargaRiesgo de isquemia/arritmias
Usar en pacientes con hipoperfusin persistente a pesar de presiones de llenado normales
Vasopresores
DopaminaDosis > 5 mcg/kg/min
Tromboprofilaxis
Heparinas u otro anticoagulante
IECA / ARA-IIIniciar inmediatamenteVigilar TA y funcin renal
Beta-bloqueadorIniciar inmediatamenteVigilar TA y frecuencia cardiaca
Antagonistas de la aldosteronaIniciar inmediatamenteVigilar funcin renal y niveles de K
DigoxinaPara el control de la FV en la FA
Restriccin de ingesta de sodio: 2 gr/da
Restriccin de lquidos: > 1.5 a 2 L/da
VMNINo usar en hipotensin, vmito, neumotrax, deterioro neurolgico
VMIFracaso respiratorioHipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoriaFatiga respiratoriaAlteraciones del estado de alertaIncapacidad de mantener la VA permeableOtras
Soporte circulatorioBCPIARuptura del septum interventricularInsuficiencia mitral agudaMiocarditis severaIAMICP/ Ciruga de revascularizacin
No existe evidencia acerca del uso de BCPIA en otras causas de choque cardiognico
Dispositivos de asistencia ventricularTeraputica a largo plazo
UltrafiltracinRemocin de lquidos en pacientes resistentes a diurticos
Es ICA de primera presentacin o crnica agudizada?
Es disfuncin diastlica o sistlica?Diastlica: Retraso en la relajacin del VIAumento de la presin de llenado del VISobrecarga de volumen
Algunos pacientes son manejados mejor en una unidad de cuidados intensivos coronarios
Aunque las metas inmediatas del tratamiento es mejorar los sntomas y estabilizar la condicin hemodinmica del paciente
Se trata de insuficiencia cardiaca aguda o es una causa alternativa la causante de los sntomas y sgnos?
EPOC exacerbadaAnemiaLRAEmbolismo pulmonar
Tratar la condicin que pone en riesgo la vida de manera inmediata / estabilizar al paciente
El tratamiento se administra paralelo al diagnsticoMedidas = evaluacin dxArritmias, EAP, SCA
Establecer el diagnstico
HCEFBiomarcadoresRX
Determinar un perfil clnico e iniciar el tratamiento
FCTAIYEstertoresECG
Determinar el manejo de la causa precipitantes
IsquemiaHASDisfx de vlvulasERC agudizadaDM2Infecciones
Alivio de los sntomas
DiurticosMorfina
Proteger/preservar el miocardio y funcin renal
Evitar hipotensinEvitar incremento de la FCUso de inotrpicos
Paciente con sospecha de falla cardiaca (FC)Choque cardiognico o sintomticoRealizar HC y EFHipoperfusin (piel, neurolgico)Anticipa falla respiratoria inminente?Concomitante con paraclnicosParaclnicos Opciones VMNI
IOT
Si existe CH, NTG SL o Nitroprusiato
Ingreso a UCIBNPECGRxO2 satEnzimas CardiacasESBH
Algoritmo de la FC hipotensivaAlgoritmo de la FC hipertensivaAlgoritmo de la FC normotensivaManejo temprano basado en la hemodinamiaAsociada con funcin ventricular preservadaAsociada con funcin ventricular disminuidaParece FC?Considere otros Dx y Tx
GC bajo o choque cardiognicoHipoperfusinAlteracin del estado mentalExtremidades frias TAS < 90 mmHgConsidere liquidos I.V.Inotrpicos I.V.(milrinona, dobutamina, dopamina)-considere monitoreo hemodinmico invasivoIngreso UCIEvale la respuesta al tratamientoFC hipotensivaCongestin pulmonarOliguria Vasodilatador I.V.(NTG, NTP, NES)Diurtico I.V.Buena respuesta al inotrpico y vasodilatadorAdecuada respuestaConsidere ingreso a piso con telemetra
Sin factores de alto riesgoBuena respuestaGU adecuadoTAS > 90 mmHgTAS < 210 mmHgTroponinas negativasTAS > 140 mmHgIncluido EAPNTG tpica o sublingualIniciar diurtico I.V.Revalorar signos vitales TA > 160/100mmHgVasodilatador I.V.Estima la severidad Ingreso a observacin u hospitalario con telemetraIngreso UCIConsidere egresoConsidere tx adicionalCon factores de alto riesgoPobre respuestaGU inadecuadoTAS < 90 mmHgTAS > 210 mmHgTroponina elevadaFC, polipneaElevacin Cr y BUNHipoxia persistente aun con VMNISi continua mejorando buen soporte familiar y fcil seguimientoSi no mejoraSi empeoraSi hay buena respuestaFC hipertensiva
Factores de alto riesgoMala respuesta/GU bajoFuncin renal pobreResistente a diurticosTAS elevadaTrroponina elevadaTAS 90 a 140 mmHgPacientes con EAP Estimar la severidad (fig 1) adems de:
Historia de multiples admisionesBUN > 43, Cr > 2.75, TAS < 115Retencin hdricaECG: HV, isquemia o infartoHiponatremiaFEVI bajaInicie tratamiento y protocoloAdicionar vasodilatador(NTG, NTP, NES)Ingreso a observacin u hospitalizacin con telemetraSiga el algoritmo de la FC hipotensivaConsidere egresoIngreso UCIConsidere tx adicionalSin factores de alto riesgoBuena respuestaGU normalFuncin renal normalTAS normalTroponinas negativasTAS baja (> sobrecarga de lquidos >> ICA
ICA periopreativaAntes y despus de la ciruga cardiaca
ICA por cardiomiopata peripartoAlta sospecha clnica
Estenosis aorticaVasodilatadores, IECA/ARA-II, ICC >> Qx.
Insuficiencia articaQx.
Insuficiencia mitralQx.
No solo existe la IC congestiva
El tratamiento inicial no siempre es:Diurticos Vasodilatadores
Determine un perfil clnico rpidamente
Interprete adecuadamente los signos y sntomas
Analice y detecte en que elemento de la circulacin esta el problemaTratelo
Caso clnicoFemenino de 78 aosAPP: EPOCMC: disnea dif respiratoria y disminucin del estado de despiertoEF: TA: 70/40 mmHg, FC 128xFR 30xTemp:35.7 C sat: 78% Soplo sistlico foco mitral irradia LAA izqEstertores crepitantes bilaterales subescapularesDiaforesis y palidezPulsos distales no son palpables