Post on 17-Aug-2015
ISOINMUNIZACIONMATERNO-FETAL
Generalidades
• La sangre humana esta conformada por glóbulos rojos que poseen en su superficie proteínas las cuales le confieren el tipo de sangre.
• A, B y O son los tres principales tipos de sangre.
• Una persona que recibe sangre de tipo y RH diferente a la propia puede provocar una reacción del sistema inmunitario, ya sea Incompatibilidad ABO o Incompatibilidad RH.
INCOMPATIBILIDAD ABO y RH
INCOMPATIBILIDAD ABO: presencia de un feto con diferente grupo sanguíneo al de la madre.
INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización.
ISOINMUNIZACION: Producción de anticuerpos maternos como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a lo de la madre.
Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del feto que no comparten el mismo
tipo ABO o el factor Rh.
A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antigénicos Rh en el embrión
Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0.
La incompatibilidad para los antígenos A y B es la causa mas frecuente de enfermedad hemolítica en recién nacidos, que da por resultado anemia leve.
20% de los lactantes tiene incompatibilidad ABO pero solo el 5% es afectado clínicamente.
INCOMPATIBILIDAD ABO
INCOMPATIBILIDAD ABO
Difiere de la Incompatibilidad RH por:• Mas frecuente en lactantes primogénitos ya que la mayoría de
las madres son tipo O y tienen isoaglutininas anti A y anti B.
• Los AC anti A y anti B son IgM que no atraviesa la placenta.
La Isoinmunizaciòn ABO puede afectar embarazos futuros, pero al contrario de la enfermedad por Rh rara vez se torna progresivamente grave.
________________________________________1. Madre tipo O, con AC anti A y anti B en suero, en tanto
el feto es A, B o AB2. Aparece ictericia en el transcurso de las primeras 24
horas.3. Hay grados variable de anemia, reticulocitosis y
eritroblastosis4. Prueba de Coombs resulta positiva.5. Ha habido exclusión cuidadosa de otras causas de
hemolisis.
CRITERIOS HABITUALES PARA DX DE EHP POR INCOMPATIBILIDAD ABO
incompatibilidad por factor Rh
• El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes.
• En el sistema Rh se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,d,C,c,E,e
• El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo.
Por ejemplo:• Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo. • Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo. • Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo.
PR
OB
LE
MA
33
% 50 %
0 %
Factores de riesgos
Isoinmunización materna:
• Embarazos• Transfusion de
hemoderivados incompatibles
• Transplante de organos• Drogas I.V• Otras: preeclampsia, HTA,
placenta previa, amniocentesis, partos laboriosos, abortos.
Respuesta primaria materna
• Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno.
El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)
sensibilizaciónprevia
Feto no afectadoen 1er embarazo
Pm: no pasan barrera placentaria
dependen dosis transf desde el feto
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)
IgM
Respuesta secundaria materna
• Embarazo posterior con feto Rh(+)
Síntesis de IgG (menor Pm)
Atraviesan la barrera placentaria ( >16º semana de gestación)
Reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales
Sensibilización precoz
EHP
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Constituye una afección con una expresión clínica diversa pero con una base fisiopatológica común dada por la disminución de la sobrevida de los glóbulos rojos fetales debido a la acción de anticuerpos maternos que atraviesan la placenta.
CAUSASIncompatibilidad Rh
D C, c E, e
Incompatibilidad ABOIncompatibilidad de otro grupo sanguíneo
Kell, Duffy, Kid…
La afección perinatal
ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIAHIDROPESIA FETAL
Fijación de IgG anti-D a hematíes fetales
Secuestro y destrucción rápida
por el bazo
Muerte fetal y aborto en el 2do
trimestre
Disminución masiva de
hematíes fetales (anemia grave)
Insuficiencia Cardíaca FetalInflamación Corporal Total
Colapso Circulatorio
KERNICTERUS
ConvulsionesDaño cerebral
SorderaMuerte
Gran riesgo de muerte intrauterina
ESPLENOMEGALIA
HEPATOMEGALIAEritropoyesis
Compensatoria
Depósitos de bilirrubina en cerebro
HIDROPS FETAL
• Acumulación anormal de liquido en mas de un área del cuerpo del feto.
• Hb ≤ 4 g/dl
• Forma más grave y menos habitual.
• Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis.
Anemia
• Cuadro clínico más frecuente (40-45%).
• Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.
HEPATOESPLENOMEGALIA• Palidez extrema, purpura, equimosis,
hipoproteinemia, trastornos de la coagulación, acidosis e hipoxia severa.
• Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas.
ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO
• Constituye aproximadamente del 25-30%.• Los RN presentan anemia severa con
hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clínica y coloración de las heces.
HIPERBILIRRUBINEMIA• Puede producir kernicterus por fijación de
bilirrubina y ácidos biliares en los núcleos cerebrales.
Diagnostico
Grupo Sanguíneo Materno.
• Determinar si la madre es Rh-• Determinar grupo sanguíneo del padre.
Episodios previos de sensibilización.
• Es importante el antecedente de transfusiones previas con sangre Rh+
Grado de afectación
• Se debe determinar cuáles niños estuvieron afectados en embarazos previos
CÓMO SE DIAGNOSTICA LAENFERMEDAD?
Identificar la isoinmunización materna
Métodos de aglutinación inmunológica
• Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
• Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales
• Detección Ac maternos
• COOMBS INDIRECTO: INVESTIGA ANTICUERPOS INMUNES.
TÍTULOS DE ANTICUERPOS
Coombs indirecto
Permite la titulación y cuantificación de los anticuerpos maternos
Para el caso de la isoinmunizacion anti – D niveles :o (<1:16) no están asociados
con enfermedad fetal o neonatal
o (> 1:16) o antecedentes de alto riesgo Requieren de
métodos de vigilancia fetal en busca de anemia
Deben ser seguidas con control de coombs cada mes
TRATAMIENTO MADRE NO SENSIBILIZADA
Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda
mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos:
Todas las madres Rh (D) -, cuyos compañeros sean Rh (D) + hacia las
28 sem. de gestación.
Protege de hemorragias feto-
maternas hasta de 30 mL (15 mL GRF).
El efecto protector dura
minimo 3 meses.
A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es
Rh(+) con coombs directo (-).
Si se omite la administración a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana después del parto.
La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestación + posparto, reduce la incidencia
del riesgo isoinmunización a 0,2%.
VIGILANCIA FETAL
Doppler fetal Mide la ACM
• polihidramnios• Derrame pericardico• Ascitis ,
hepatoesplenomegala• edema fetal (hidropesía)
Amniocentesis estudia al
LA
• Cordocentesis niveles de Hg fetal
Ecografía DX
Tratamiento de madre sensibilizada
Amniocentesis: a partir de 16 a 20 SG.
Cordocentesis .
• Objetivos: Diagnostico precoz Detener progresion
de EHP, interrupcion del
embarazo
TRATAMIENTO FETAL INTRAUTERINO• Transfusión intrauterino: Intravascular e
intraperitoneal.
• Administración de Gammaglobulina humana en altas dosis.
TRATAMIENTO ANTEPARTO
HT ≥40• Cordocentesis
a los 30 dias• Ecografia,
doppler, cardiotocografia semanal
HT 30-40•Gammaglobulina humana 500 mg/kg•Cordocentesis c/15 dias•Control no invasivo 2 veces/ semana
HT ≤30
• Elección del mejor momento para la interrupción del embarazo.
• Edad gestacional y madurez pulmonar fetal.
• Severidad y progresión de la afectación fetal.
• Posibilidades asistenciales.
TRATAMIENTO DEL RN CON HEMOLISIS
EXANGUINOTRANSFUSION
• Es una técnica que se utiliza principalmente para mantener la bilirrubina sérica por debajo de los niveles de neurotoxicidad.
REQUISITOS PARA EXANGUINOTRANSFUSIÒN
• Hemoglobina < 12g/dl• Bilirrubina > 4mg o >0.5mg/ hora tomado cada
4horas.
• Reticulocitos > 15%
• Antecedente de enfermedad hemolitica grave.
• Coombs indirecto en la madre >1:64
• Coombs directo del feto o neonato positivo.
• Con 1 exanguinotransfusiòn se ↓ los AC en un 60%.
• Con 2 exanguinotransfusiones se ↓ en un 85%
• Con 3 exanguinotransfusiones se ↓ en un 88%.
OBJETIVOS DE LA EXANGUINOTRANSFUSIÒN:
• Mejorar la anemia al ↑ la hemoglobina.• ↓ los anticuerpos• ↓ la hipervolemia• ↓ la bilirrubina• ↓ la Insuficiencia Cardiaca• ↓ hepatomegalia y esplenomegalia• Inducir una depleción medular ( no producir
células inmaduras).
ISOINMUNIZACION MATERNA RH
Muchas Gracias