República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina

Escuela de Medicina

Cátedra: Ginecología y Obstetricia

Realizado por:

Yeilicknerk Aldana, Katty Antúnez, María Arias, José G. Duerto, Francy Durand, Ivonne Gómez, Judisma Núñez, José M. Ocando, Daniela Palmar, Lorna Pérez, Mariel Ramos.Maracaibo, mayo del

2008

IsoinmunizaciònIsoinmunizaciòn

Antìgeno

Grupo Sanguíneo

Factor Rh

Antìgeno

• Se puede definir como cualquier sustancia a las que se une específicamente una molécula de anticuerpo o un receptor de célula T.

• Se llama antígeno cualquier sustancia que introducida en el organismo es capaz de inducir la producción de "anticuerpos" o sea defensas contra ese determinado antígeno que permanecerá en la memoria inmunológica del individuo y lo defenderá de futuros contactos con el mismo previniendo el desarrollo de enfermedades.

Tipos de AntìgenosAntigenos timo-independientes

-Estimulan los linfocitos B-Son polímeros que presentan los mismos epìtopos repetitivos

-Estimulan a la activación policlonal

-Estimulan débilmente a los linfocitos t

Antigenos T-dependientes

-No estimulan la producción de linfocitos

B necesitan la colaboración de la linf.

Th-Son de naturaleza

proteica presenta en su moléculas pocas copias de epitopos diferentes

Grupos Sanguíneos

El inmunólogo austríaco Karl Landsteiner se dio cuenta de que no toda la sangre era igual.

Landsteiner,descubrió en 1900 que la sangre extraída de una persona a menudo se aglutinaba o coagulaba cuando se mezclaba con las células sanguíneas de otra. Al año siguiente, demostró que la coagulación era causada por los distintos anticuerpos contenidos

en la sangre. Estos eran característicos de los diferentes grupos sanguíneos, que Landsteiner denominó A, B y O (más tarde añadió el AB).

Grupos Sanguíneos• Los Grupos Sanguíneos son

diferentes proteínas que se

ubican en la superficie celular de los glóbulos

rojos los cuales van a ser los

responsable de los diferentes grupos

de sangre.

Factor Rh El factor Rh es una

proteína que se encuentra en la cubierta de los glóbulos rojos; mas específicamente en los hematíes esta proteína es denominada aglutinogeno.

Si ésta está presente se

designa como factor Rh positivo mientras que su ausencia se designa como Rh negativo.

Factor Rh

“Su existencia se puso de manifiesto por la aglutinación producida en presencia de aglutininas obtenidas al inyectar a conejos o cobayos con hematíes de una variedad de mono Rhesus”

Factor Rh

• Los factores Rh se determinan genéticamente.

• Un bebé puede tener el grupo sanguíneo y el factor Rh de cualquiera de sus padres o bien una combinación de ambos.

• Los factores Rh siguen un patrón común de herencia genética.

• El gen Rh positivo es dominante (más fuerte) e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece.

Incompatibilidad A, B, OIncompatibilidad A, B, O

Br. Francy Durand

Incompatibilidad A, B, OIncompatibilidad A, B, O

FrecuenciaFrecuenciaa. El grupo sanguíneo O es la mas frecuente de las incompatibilidades maternas fetales.

b. Se presenta en madres grupo O y fetos grupos A o B.

c. La mayoría de los pacientes por grupo clásico no sufre de eritroblastosisfetal.

d. Poca especifidad de los antigenos ABO.

e. Es la forma mas común de eritroblastosis fetal.

Es la reacción del sistema inmunitario que ocurre si dos tipos Es la reacción del sistema inmunitario que ocurre si dos tipos De muestras de sangre de tipo ABO diferentes e incompatibles se mezclan.De muestras de sangre de tipo ABO diferentes e incompatibles se mezclan.

Inductores de la respuesta inmune

Grupo Sanguíneo

A B O

AA, AO BB, BO Ausencia de cualquiermolécula

Personas que tengan un tipo de sangredado forman anticuerpos contra otros

tipos de sangre

DONANTE UNIVERSAL

Incompatibilidad A, B, OIncompatibilidad A, B, O

•Cuando una madre es Rh – portadora de anticuerpos anti A y anti B naturales los hematíes fetales Rh + que se incorporen a la circulación fetoplacentaria serán destruidos cada vez que posean aglutinógenos A y B antes que puedan actuar antigénicamente

Incompatibilidad A, B, OIncompatibilidad A, B, O

“Estudios recientes señalan que la razón de esta benignidad de la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO, los cuales a partir de la 6ta semana de gestación se encuentra en la mayoría de los tejidos fetales, incluyendo los eritrocitos, además de lugares como la placenta. “

Incompatibilidad RhIncompatibilidad Rh

Br. Ivonne Gómez

Incompatibilidad RhIncompatibilidad Rh

Causas, Incidencia y Factores de riesgo:Causas, Incidencia y Factores de riesgo:

Durante el embarazo los glóbulosrojos del feto, pueden pasar altorrente sanguíneo de la madrea medida que ella lo alimenta a

través de la placenta.

Es una afección que se desarrolla cuando una mujer embarazadatiene sangre Rh negativa y el producto que lleva en su vientre tiene

sangre Rh positiva.

Si parte de la sangre del feto pasaal torrente sanguíneo de la madre,su cuerpo producirá anticuerpos en

respuesta.

Estos anticuerpos podrían pasarde nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en

los glóbulos rojos de este, ocasionando anemia de leve a

grave en dicho feto.

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas

a. Ictericia.

b. Hipotonía. Disminución del tono muscular en RN.

c. Retardo psicomotor.

d. Polihidramnios.

SíntomasSíntomas::

a. Prueba de Commbs directa positiva.Anticuerpos que actúen encontra de los glóbulos rojos.

b. Niveles de bilirrubina por encima de lo normal en la sangre del cordón delfeto.

c. Signos de destrucción de los glóbulos rojos en la sangre del feto.

ComplicacionesComplicaciones::

a. Hidropesia fetal.

b. Kernicterus.

c. Síndrome neurológico, con deficiencia mental, trastorno del movimiento,perdida de la audición, trastorno del habla y convulsiones.

SignosSignos y y exámenesexámenes::

a. Prevención es el mejor tratamiento. RhoGAM

b. Hidratación agresiva.

c. Fototerapia utilizando luces de bilirrubina.

PrevenciónPrevención:a. La incompatibilidad Rh se puede prevenir casi en su totalidad. A las madres

Rh negativas se les debe hacer un control estricto durante el embarazo porparte del obstetra.

b. Si el padre del feto es Rh positivo , a la madre se le debe aplicar una inyección de RhoGAM a mediados del embarazo y una segunda inyección a unos días

del parto.

c. Las inyecciones previenen el desarrollo de anticuerpos contra la sangre Rhpositiva, evitando la infección de forma efectiva.

TratamientoTratamiento::

Br. Lorna Pérez

Isoinmunizacion RhMollison, Mourant y Race

Reacciòn antigènica Sintesis de Ac

Originado por

Paso intravenoso

Transplantes de òrganos

transplacentario

Hematies fetales Rh

positivoCirculaciòn sanguìnea de la gestante

Complicaciones

• Destrucción de glóbulos rojos Fetales

• Alteraciones cardiovasculares

• Inflamación del feto (edema fetal)

• Alteraciones hepáticas

• Diferentes grados de anemia.

INCIDENCIA

• Incompatibilida Rh maternofetal 10%

• Embarazos 1% pueden estar complicados por la isoinmunización

CAUSAS DE CAUSAS DE ISOINMUNIZACIONISOINMUNIZACION

Br. Mariel Ramos

CAUSAS DE CAUSAS DE ISOINMUNIZACIONISOINMUNIZACION

Una madre Rh negativa puede sensibilizarse si llegan a su circulación

eritrocitos fetales Rh positivos en suficiente cantidad como para producir

una respuesta inmune. pero ésta es diferente en cada gestante debido a la

tasa variable de antígenos eritrocitarios, la antigenicidad de los mismos, el paso

de antígenos fetales a la madre en cantidad insuficiente o la diferente

respuesta materna al antígeno. Además, se ha demostrado que la existencia de una incompatibilidad ABO fetomaterna

protege frente a una isoinmunización Rh, debido a que se destruyen los hematíes

fetales antes de producir dicha isoinmunización.

Br. Mariel Ramos

Principales causas de isoinmunización :

Transfusión de sangre Rh positiva a una mujer Rh negativa

Hemorragia fetomaterna: es la principal causa de paso de hematíes fetales Rh positivos a la

circulación de una mujer Rh negativa.

Procesos patológicos: Traumatismos abdominales,

Como factor etiológico nuevo. Pacientes drogodependientes Rh negativas por

compartir jeringas con compañeros Rh positivos.

Adecuada prevención con la gamma globulina hiperinmune anti D

Br. Mariel Ramos

Patogenia de la enfermedad

hematoplacentaria

Br. Judisma Nuñez

PATOGENIA DE LA EHP

Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno

El sistema inmune materno trata las

células fetales como sustanciasextrañas, y forma

Acs anti-Rh(D)

IgM!!!

No sensibilización

previa

Feto no afectado en 1er

embarazo

PATOGENIA DE LA EHP

Embarazo posteriorcon feto Rh(+)

Sensibilización precoz

IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria

16º semana de gestación

IgG IgG IgG IgG IgG

Reacción contra los Ag Rh(D) y

destrucción de eritrocitos fetales

EHP

PATOGENIA DE LA EHP

Distintos grados de Enfermedad Hemolítica

Expresión clínica variableMuerte fetal y aborto en el 2º

trimestre

AnemiaHIDROPESIA

FETAL

- insuficiencua cardiaca fetal

-inflamacion corporal total

-Colapso circulatorio

Hb Bilirrubina

IctericiaDespués del

parto

Ictericia severa(hepatomegalia)

Kernícterus(depósitos de

Bilirrubinaen el cerebro)

-convulsiones-daño cerebral-sordera-muerte (10%)

¡¡Gran riesgo de

muerteintrauterina!!

Destrucción de losglóbulos rojos

Br. Yeilicknerk Aldana

Diagnostico de la Diagnostico de la EHPEHP

Identificar las gestantes Rh negativas.

Identificar, entre estas gestantes Rh – , las isoinmunizadas.

Demostración de la afección fetal, necesario para establecer un pronostico.

Para lograr estos objetivos debemos seguir lo siguiente:

Determinar en toda gestante, incluso I gesta, el grupo sanguíneo ABO y el Sist. Rh.

2. Si la gestante es Rh – solicitar Rh de la pareja. En el caso de incompatibilidad debemos determinar

zigocidad entre otros.

Ante una posible izoinmunización

Variación respecto a la frecuencia de

determinación de los anticuerpos irregulares (Coombs)

Ante un Coombs (+) solicitar

inmediatamente prueba

ELAT(enzyme-like antiglobulin technique)

ELAT cuantifica los Ac en mg/ml y determina la gravedad de la isoinmunizacion en:

Leve < 0.8mg/ml, moderada 0.8- 4mg/ml y severa > 4 mg/ml

Es interesante la realización de la prueba de Kleihauer (valorar la presencia de hematíes fetales en sangre

materna) entre las semanas 28 y 34 .Sea cual sea el resultado de estas pruebas, se efectuará

un estudio hematológico completo en el recién nacido, en la sangre del cordón: grupo sanguíneo, Rh,

factor D y test de Coombs directo.

Demostrar afección fetal a través de:

Estudio del liquido amniótico, el cual se realizara entre l semana 20-21

Foniculocentesis diagnostica cuando el examen de liq. Amniótico sugiera isoinmunizacion

Br. María Arias

Test de Coombs Indirecto

Detecta Ac. Anti-Rh

8 y 9 semana de gestación

Br. María Arias

Repetir en la semana 26 de gestación

Br. María Arias

En cuanto a los resultados:

PositivoGammaglobulina

anti- D

Semana 28 de gestación

Luego del partoPlazo de 72

horas

Resultado +Enfermedad

hemolítica del recién nacido

Ante un Coombs +:

Rh - Sensibilizada

Coombs cuantitativo.

Análisis de Liquido Amniótico

Ecografía.

Sensibilización

Br. María Arias

DETERMINACION DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

HEMATOPLACENTARIA

Br. Katty Antunez.

• A TODA MADRE INMUNIZADA

•Si el padre es homogicoto Rh+

•Si el padre es heterogigoto Rh+ (50%)

FONICULOCENTESIS AMNIOCENTESIS

Br. Katty Antunez.

Demostrado con gran fiabilidadque puede determinarse

genéticamenteel Rh mediante amplificación porPCR en partículas de ADN fetal

extraídasdel plasma materno.

Br. Katty Antunez.

UNA VEZ DETERMINADO QUE EL FETO ES Rh +

•Historias Clinicas de Embarazos anteriores.

•Titulacion de anticuerpos maternos.

•Evaluacion Fetal.

Br. Katty Antunez.

HISTORIAS CLINICAS DE EMBARAZOS ANTERIORES

•RN con exaguinotransfusiones.

•Prematuridad.

•Anemia

Br. Katty Antunez.

TITULACION DE ANTICUERPOS MATERNOS

•Titulos menores o iguales 1:32 No debe tomarce medidas , salvo controles sucesivos durante el embarazo.

•Titulos mayores de 1:32 Debe valorarce y tratarce en centros con experiencia.

La cuantificación del anticuerpomediante técnica de ELAT (Enzyme-

LinkedAntiglobulin Test) en mg/ml tiene una

buena correlación con la gravedad de laenfermedad y ayuda en gran manera a

sumanejo. Valores superiores a 1 mg/ml

presuponenuna afectación fetal y por consiguiente

debe hacerse una valoración delfeto.

Br. Katty Antunez.

EVALUACION FETAL

•Hemolisis

•Anemia

•Eritropoyesis extramedular

•Hipertension Portal

•Ascitis

SECUENCIA FISIOPATOLOGICA

INICIAL

•I.C

•Hipoalbuminemia

•Hipoxia (a nivel del endotelio vasc)

HIDROPESIA

Br. Katty Antunez.

EVALUACION FETAL

ANEMIA :

Antecedentes, titulos maternos y evaluacion ecografica.

IMAGENES

Polihidramnios

Edema

HIDROPESIA

Pruebas de Laboratorio post-

parto

Br. José G. Duerto

Pruebas de Laboratorio post-parto

Toma de muestra:

Sangre periférica de la madre

Sangre periférica del recién nacido

Sangre del cordón umbilical

Pruebas Serológicas de Laboratorio

Determinar el grupo ABO – Rh o cualquier factor con el que este sensibilizada la madre.

Demostración de AC (IgG) irregulares fijados en las hematíes del niño (Coombs directa).

Determinar la presencia de degradación de pigmentos de la hemoglobina en el plasma producto de la hemolisis.(grupo HEM, Fe++, globina, bilirrubina)

Madre

Neonato Determinar el grupo ABO-Rh y establecer si existe heteroespecificidad.

Determinar la concentración de la hemoglobina fetal y la presencia de reticulocitos y normoblastos.

Placenta Prueba APT para diferenciar sangre fetal de la materna

Determinar concentración de bilirrubina y comparar con sangre fetal para determinar el incremento de la hemolisis y establecer criterio terapéutico de exceso de la misma

Br. José M. Ocando

Profilaxis de la isoimunización Rh

Administración de inmunoglobulina Rh

Es una inmunoglobulina extraída por fraccionamiento por alcohol en frío a partir de un plasma que

contenga un alto titulo de anticuerpos Rh

Profilaxis de la isoimunizacion Rh

¿En qué situaciones?Dentro de las 72 h siguientes al parto

de un feto Rh(+).A las 28 sems de gestación, si el padre

es Rh(+).Durante la 1ª mitad del embarazo si:

aborto (esp o ind),emb ectópico o metrorragia.

En todas las exploraciones con riesgo de HTP :

b.corion, amnio, funiculocentesis, etc.

Profilaxis de la isoimunización Rh

Indicaciones:Madre Rh negativa

No sensibilizada al factor RhRecien nacido Rh positivo

Con prueba de coombs directa negativa

Profilaxis de la isoimunizacion Rh

Madre Rh positiva

Madre ya inmunizada al factor Rh

Tratamiento de la Tratamiento de la Enfermedad Enfermedad

HematoplacentariaHematoplacentaria

Br. Dianela Romero

Tratamiento de la Enfermedad HematoplacentariaTratamiento de la Enfermedad Hematoplacentaria

-Titulación de Ac: El 75% de los embarazos afectados por productos previos, se puede seguir con mediciones de anticuerpos, mediante tomas de sangre provenientes de la paciente embarazada. Cuando los niveles se encuentran bajos de un valor critico no se requieren comprobación.

El 25% de los embarazos afectados, con una alta titulación materna, puede llevarnos hacer una prueba

invasiva para el feto como lo es, la amniocentesis, para medir la cantidad de bilirrubina fetal que nos permite

valorar el grado de destrucción de los GR.

-Cordocentesis o prueba percutánea de cordón umbilical:

Este procedimiento consta de dirigir una aguja por ultrasonido directamente al feto para extraer sangre fetal, para evaluar el

grado de anemia del bebé mientras esta intrauterino.

-Transfusiones Intrauterinas:

Se dirige una aguja por ultrasonido directamente al cordón umbilical y se trasfunde directamente al feto para corregir su

anemia. El procedimiento se repite cada 2 o 3 semanas durante el resto del embarazo hasta la semana 35 de gestación.

Parto prematuro: Si el feto presenta complicaciones.

Líquidos Endovenosos: Si se encuentra la presión baja.

Supresión de aloinmunización: ROGHAM, además que el 16% de mujeres Rh- tienen bebes Rh +.

- Fototerapia utilizando luces de bilirrubina