IT – PROJECT - Séminaire de formation médicale en infertilité ......Chapitre I Bases...

23/09/2005

I ITT –– PPRROOJJEECCTT ITT –– PPRROOJJEECCTT

DDooccuummeenntt ddee TTrraavvaaiill DDooccuummeenntt ddee TTrraavvaaiill 2233 SSeepptteemmbbrree 22000055

SSttrraattééggiieess ddee pprriissee eenn cchhaarrggee ddee ll’’iinnffeerrttiilliittéé dduu ccoouuppllee..

Nom : ……………………………

SSOOMMMMAAIIRREE CChhaappiittrree II

Bases physiologiques et causes les plus fréquentes d’infertilité du couple. DDoocctteeuurr SS.. AAllvvaarreezz

DDiissccuussssiioonn ddee ccaass cclliinniiqquueess :: La check liste en infertilité du couple. Docteurs S. Alvarez. L. Larue

CChhaappiittrree IIII

Conduite à tenir devant une pathologie organique chez la femme. Docteur E. Sedbon

DDiissccuussssiioonn ddee ccaass cclliinniiqquueess :: Pathologies mécaniques féminines et infertilité. DDoocctteeuurrss EE.. SSeeddbboonn.. LL.. LLaarruuee

CChhaappiittrree IIIIII

Troubles de la fonction ovarienne Docteur M. De Crécy

DDiissccuussssiioonn ddee ccaass cclliinniiqquueess :: Dysfonctionnement ovarien isolé. Docteurs M. De Crécy.E.Sedbon.

CChhaappiittrree IIVV

Abord de l’infertilité masculine par le gynécologue Docteur B. Nicollet

DDiissccuussssiioonn ddee ccaass cclliinniiqquueess :: Stratégie thérapeutique dans l’infertilité masculine.

DDoocctteeuurrss BB.. NNiiccoolllleett..EE..SSeeddbboonn

IITT PPrroojjeecctt 2233 sseepptteemmbbrree 22000055

CChhaappiittrree II Bases physiologiques et causes les plus fréquentes d’infertilité du couple. DDoocctteeuurr SS.. AAllvvaarreezz

1 Physiologie de l’ovulation et conditions de la fécondation. 2 La première consultation pour infertilité et les suivantes. 3 Les examens complémentaires indispensables au

diagnostic. 4 Causes les plus fréquentes d’infertilité du couple.

Physiologie de lPhysiologie de l’’ovulationovulationet Infertilitet Infertilitéé du coupledu couple

DOCTEUR SILVIA ALVAREZ

ITEMSITEMS

Physiologie de l’ovulation et conditions de la fécondation

La première consultation et les suivantes

Les examens complémentaires

Causes les plus fréquentes d’infertilité

Physiologie de lPhysiologie de l’’ovulationovulation

Les facteurs hormonaux de la folliculogenèse sont :Le cortex cérébralGn RH Pulsatile – au niveau HyphotalamusFSH LH pulsatile – HyphophyseFacteurs de croissance – régulation intra-ovarienne

LL’’ovogenovogenèèseseDébute à partir de la 15ème semaine de gestation par multiplication d’ovogoniesMaximum de 7 millions de gamètes au 7ème moisA la fin de l’ovogenèse il y a 1 million400.000 à la puberté : 400 ovulationset de 1500 à 25000 vers 45 ans.Chez la femme 1 à 3 follicules sortent chaque jour de la réserve90 jours du stade primordial au stade antralPuis 60 jours au stade pré-ovulatoire90% des follicules sortis de la réserve dégénéreront avant le stade antralLes follicules ayant survécu commencent à exprimer des récepteurs aux gonadotrophines

LL’’ovogenovogenèèsese

La croissance des follicules primordiaux se fait par vagues, débutant à tout moment du cycle

On connaît pas le déterminisme, mais des phénomènes locaux de voisinage ou bien non spécifiques comme le stress, le jeûne, induisent des vagues de recrutementLe facteur génétique est important: détermine la taille du stock folliculaire et le moment de la ménopause

Les facteurs de rLes facteurs de réégulation : gulation : InhibinesInhibines et AMHet AMH

Phase folliculaire :Montée d’ Inhib B follicules 1-8mmMontée d’Inhibine B baisse de FSHLa dominance du follicule et dim InhBSécrétion de Inh par le Follicule rompu

Phase LutéalePas d’Inhib BBaisse d’E2 et montéeFSHF dominant : Inhib ASécretion d’Inh A pendant la phase lutéale

AMHAMH

Famille de TGF betaGlycoproteineProduit par les cellules de la granulosa et de l’adolescence à la ménopauseApparaît au 3ème Trimestre de gestationJoue un rôle dans le développement folliculaire précoceAMH : régulateur du recrutement des follicules primordiaux

L’axe hypothalamo-hypophysaire

hypothalamo-hypophysaireL'axe intervient dans le contrôle de la fonction de reproduction dans l'espèce humaine, aussi bien chez l'homme que chez la femme.

Chez l'homme cet axe gonadotrope fonctionne comme un régulateur en constance de la concentration plasmatique de la testostérone.

LL’’axe hypothamoaxe hypothamo--hypohysairehypohysaire

Des neurones hypothalamiques secrètent une neuro-hormone, la GnRH

Cette sécrétion présente, comme chez l'homme, la particularité d'être pulsatile : elle se réalise par "pic" toutes les 60 à 90 minutes en moyenne.

LL’’axeaxe

La GnRH stimule la sécrétion de deux hormones par les cellules endocrines gonadotropes de l'adénohypophyse :

la FSH (Folliculo Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone).

Le cycle ovarienLe cycle ovarien

RECRUTEMENT : Phase lutéale

SELECTION

DOMINANCE

Le cycle ovarienLe cycle ovarienDébut de phase folliculaire, l’un de deux ovaires contient plusieurs follicules antraux de 3 à 4 mm qui s’étaient développés à la fin du cycle précédent

Sous l’influence de la FSH (qui augmente) ils continuent leur croissance

La LH qui est basse stimule la production d’androgènes par les cellules thécales

Le cycle ovarienLe cycle ovarien

Entre J1 et J5 un des grands follicules se développe plus rapidement que les autres :

c’est la SELECTION DU FOLLICULE DOMINANT

ENTRE J12 et J16 (en général) L’ovulation se produit le follicule pré-ovulatoire se transforme en corps jaune qui sécrète de la

progésterone

La diminution d’inhibine B et de la stéroïdogenèse n’exercent PLUS un freinage à l’action de la FSH qui augmente et stimule la

croissance d’un certain nombre des follicules : c’est LA PHASE DE RECRUTEMENT FOLLICULAIRE

LL’’axe et laxe et l’’ovaireovaire

Tous ces follicules antraux ne sont pas strictement identiques dans leur capacité àrépondre aux gonadostimulines, et à la FSH en particulier : L'un d’eux se développe en général plus rapidement pendant la première semaine de la phase folliculaire, arrivant seul au stade de follicule pré-ovulatoire : c'est le follicule dominant.

LL’’axe et laxe et l’’ovaireovaire

Les autres follicules, qui se sont moins développés pendant cette première semaine de la phase folliculaire dégénèrent pendant la deuxième semaine : c'est le phénomène d'atrésie.

Ainsi, un seul follicule (en général) arrive jusqu'àl'ovulation, à la fin de cette phase folliculaire.

ThThééorie Bicellulaireorie Bicellulaire

Le modèle utilisé est de 2 cellules , 2 gonadotrophines (Hsueh, 1984) :

Dans l’ovaire FSH stimule la croissance du follicule et sa maturation. Le principal site d’action est situé dans la granulosaLa LH stimule dans la thèque interne la biosynthèse des androgènes à partir du cholestérol

ThThééorie bicellulaireorie bicellulaire

LA FSH, se lie à son récepteur localisé à la surface de CELLULES DE LA GRANULOSALes androgènes (androstènedione)provenant de la thèque sont aromatisés en oestrogènes dans le cellule de la granulosa.

ThThééorie bicellulaireorie bicellulaire

Selon la "Théorie des 2 cellules 2 gonadotrophines« : les récepteurs à la LH ne sont pas présents sur les follicules immatures mais au niveau des cellules de la thèque interne où la LH induit la synthèse des androgènes.

NOTION DE SEUIL et NOTION DE SEUIL et FENETRE DE SIMULATIONFENETRE DE SIMULATIONEn physiologie, la sécrétion de FSH est l'évènement essentiel de la phase folliculaire précoce :

Sous l'influence de l'augmentation de la FSH survenant en fin dephase lutéale et au début de la phase folliculaire que le recrutement folliculaire est initié.

Le recrutement des différents follicules de la cohorte est asynchrone dans le temps; ceci traduit le fait que tous les follicules d'une même cohorte n'ont pas un seuil de FSH identique : le follicule le plus sensible à l'action de la FSH émergera le premier de la cohorte, suivi peu après par les autres follicules selon leur gradient de sensibilité à la FSH.

SEUIL ET FENETRESEUIL ET FENETRELa LH joue alors un rôle synergique à celui de la FSH sur la production d'estradiolEt un rôle antagoniste à celui de la FSH sur la prolifération cellulaire en bloquant la multiplication des cellules de la granulosa.

Le follicule dominant tout en devenant sensible à la LH se protège de l'effet atrésie des androgènes par down-régulation des récepteurs aux androgènes au niveau des cellules de la granulosa.

Les follicules ayant un seuil de FSH élevé, sont incapables de poursuivre leur croissance dans cette environnement défavorable et évoluent vers l'atrésie.

Le follicule dominant du fait de son hypersensibilité à la FSH et de l'acquisition des récepteurs à la LH est seul capable de poursuivre sa croissance jusqu'à l'ovulation.

SEUIL ET FENETRESEUIL ET FENETREGrâce à un seuil de FSH plus bas, le premier follicule recrutédébutera sa croissance et initiera sa différenciation (production d'oestradiol, induction des récepteurs à LH sur la granulosa)avant tous les autres follicules de la cohorte.

En milieu de phase folliculaire, sous l'influence du rétrocontrôle exercé par les sécrétions folliculaires (estradiol, inhibine B), les taux plasmatiques de FSH baissent et repassent en dessous du seuil de chacun des follicules de la cohorte: c'est la fermeture de la fenêtre de FSH.

SEUIL ET FENETRESEUIL ET FENETRECes considérations expliquent l'importance, lors d'une induction d'ovulation par l'administration de gonadotrophines exogènes, de repérer l'émergence du follicule sélectionné dans la cohorte des follicules recrutés.

En effet le nombre de follicules qui seront amener à ovuler dépend essentiellement de 3 facteurs:

1 - l'importance de l'élévation de la FSH par rapport au seuil de FSH de ce follicule

2 - la durée de cette élévation: fenêtre de FSH

3 - et la taille de la cohorte folliculaire : annoncé par le profil hormonal de base et l'aspect échographique

LL’’OVULATIONOVULATIONLe follicule entre 20 et 24 mm ovule sous l’effet du pic de LH (activité aromatase max) déclenchée par la montée d’E2 et il se transforme en corps jaune qui sécréte la Pg

L’ovocyte : reprise de la meïose expulsion du 1èr GP jusqu’au stade Metaphase II: 23 chromosomes mais 46 chromatides

Rupture folliculaire expulsion et capture par la trompe

La FLa FéécondationcondationFUSION de deux cellules haploïdes en une seule l’œuf fécondé ou ZYGOTE, avec la formation de l’embryon

*** Les deux gamètes se rencontrent dans la trompe :

L’ovocyte bloqué en Métaphase II a expulsé son premier globule polaire ses 23 chromosomes sont constitués de 46 chromatidesEntouré de la ZP et corona radiale l’ovocyte n’a qu’une survie de 8 à 10 heures pour permettre une fécondation normale

Les spz conservent eux leur pouvoir fécondant 2 à 3 jours après l’insémination

Capté par le pavillon l’ovocyte migre dans l’ampoule où il peut rencontrer le spermatozoïde.

La fLa féécondationcondationLes Spz capacités et hyperactivés s’accrochent à la ZPLiaison spécifiqueAdhésion à la ZP et l’apport de CA+ détermine la REACTION ACHROSOMIQUE qui libère des enzymes acrosomiques qui permet la traversée de la ZP du spz aidépar les battements du flagelle hyperactivéLe premier spz passe l’espace périvitellin puis fusionne avec la membrane plasmique de la cape postacrosomiale avec la membrane ovocytaire.La fusion déclenche une décharge de CA du réticulum endoplasmique : l’ŒUF est activé.

La FLa Féécondationcondation

L’activité métabolique redémarre, les granules corticaux libèrent des enzymes, la ZP devient imperméable aux autres spz.L’activation de l’ovocyte détermine le 2ème GP et la formation d’un PN haploïde à chromatine condenséeLe spz est phagocyté : l’enveloppe nucléaire disparaît et la chromatine est décondenséeUn PN mâle apparaît à peu près du PN femelle

LA FECONDATIONLA FECONDATIONLes deux PN se trouvent dans la zone corticale de l’ovocyte 12 heures après l’activation, une réplication d’ADN a lieu dans chaque PNPuis ils migrent au centre de l’ovocyteIls se placent côte à côteChaque noyau entre en prophase : les chromosomes apparaissent et le fuseau s’organiseLes chromosomes se placent sur le fuseau et forment une plaque équatoriale:La présence simultanée sur le fuseau des chromosomes maternels et paternels termine le processus de FECONDATION

La consultation pour InfertilitLa consultation pour Infertilitéé

Existe-il une INFERTILITE?Un individu FECOND est un individu qui a conçu, le contraire est infécond qui soit volontaire ou involontaireUn individu fertile est un individu apte àconcevoir et dont le contraire est stérile ce qui est toujours involontaireLa stérilité est un fait PROUVE alors que la FERTILITE est une potentialité

La consultationLa consultationEn FRANCE la fécondabilité varie autour de 25% par cycle10% des couples ont une fécondabilité réduite inférieur à 10%Après un an la moitié de ces couples n’aura pas toujours conçuÀ la fin de la 2ème année ¾ auront conçuSi on s’intéresse aux couples moins fertiles (- de 5%: représentent 2% de la population) le taux de succès après un an et 2 ans sont 1/3 et 1/212 mois de non conception ne devrait pas être un facteur de stérilité mais un indicateur d’hypofécondité

Après la DUREE de l’infertilité, l’AGE de la femme (et de l’HOMME) reste le deuxième élémentIl faut tenir compte de ces deux facteurs AGE/DUREE pour déterminer la rapidité du bilan.

LA CONSULTATIONLA CONSULTATIONI - L’interrogatoire(+++) :

AGE du coupleHistoire de la vie génitale de deux partenairesLes antécédents infectieuxAtcd ChirurgicauxAtcd Familiaux Facteurs de risques : alcool, tabac, canabis, exposition aux radiations, produits professionnels, type de travailMédicaments

II - L’examen clinique du coupleExamen gynécologiquePoids, distribution de la masse graisseuse

III - La pratique d’une échographie vaginale

LA CONSULTATIONLA CONSULTATIONfacteurs de risquesfacteurs de risques

Milieu professionnel : radiations ionisantes, chaleur, métaux, plomb, manganèse, composés chromésProduits chimiques: chimio et radio; radio 8 cGy oligospermie transitoireTraitements: nitrofurantoïne,stéroïdes, antidépresseurs(?), anticonvulsivants (?), les IMAO, le lithium: troubles de la sexualité et/ou de la spermatogenèseBains chauds, saunaTypographes,soudeur, agriculteur, chauffeurTabac, canabis, alcool.

Les examens complLes examens compléémentairesmentaires

Seront orientés après l’interrogatoire et l’examen cliniqueEn absence des causes évidentes seront du plus simple au plus complexeD’autres indiqués en fonction du premier bilan

Les examensLes examensChez la femmeChez la femme

* Courbe thermique* Test d’Hühner, 3 à 5 heures après un rapport: la mobilité ou 12 à 18 la

survie. Positif si 5 spz mobiles par champ* Test de Pénétration croisée si le spermogramme est normal et TH

négatif* Dosages hormonaux entre j2 et j5 FSH LH E2 Prolactine puis en

fonction Inhibine B AMH, T4, TSH* L’échographie bilan et échographie folliculaire ; comptage follicules* L’HSG* L’HSC* La Coelioscopie 1 accident/1000* Caryotype : FCS, inexpliquées, aménorrhée I ou II, ICSI

Les ExamensLes ExamensChez lChez l’’hommehomme

Spermogramme/cytogramme/culturePuis TMSMar-Test: recherche des atc antispermatozoïdes, positif si plus de 10% porteurs des atc et 50% pathologique puis dans le plasma et le sangDHX FSH LH Testostérone bio,E2, prolactineCaryotype: Azoo, oligo sévère (< 1 m)Bilan génique CFTR, microdélétionsEchographie scrotale, doppler, prostatiqueFragmentation de l’ADN?La biochimie: alpha glucosidase, carnitine, frutose,phosphatasesacides, zinc; ex: obts epididyme taux carnitine abaissé mais si c’est au niveau de la tête sera normal; si tout normal azoo sécretoire

EpidemiologioEpidemiologio de lde l’’infertilitinfertilitééDans les pays industrialisés 15% des couples vont consulter au moins une fois pour infertilité I ou IILa moitié de ces couples n’auraient le nombre d’enfants souhaitésAugmentation de 2 à 4 ans pour le premier enfant17% des femmes du secteur tertiaire n’ont pas d’enfant à 35 ans

Le problème croissant de l’infertilité serait dû plus à des facteurs sociaux que biologiques.

EpidEpidéémiologiemiologie

Facteurs tubaires 25%Troubles ovulatoires 33%, anomalies de la glaire 4%, hyperpro 4%, anovulations 10%Endométriose 6 à 8%Aucune cause 25%OAS 21%, AS 17% oligo 2% Teratoo 10%, Azoo 9% (dont 6% sécretoires)

La check liste en infertilité du couple.

Docteurs S.Alvarez et L.Larue.

1 Que dire et que faire à la première consultation d’infertilité du couple ?

2 Interprétation des examens complémentaires 3 Diagnostic du type d’infertilité du couple. 4 Stratégie de traitement en fonction du type d’infertilité.

Cas cliniques Lionel Larue IT Project 23 septembre 2005

Check liste en infertilité

Cas clinique n° 1

• Dr S.Alvarez • Dr Larue Lionel

Check liste en infertilitéQue dire, que faire à la 1ère CS d’infertilité

• 1ère consultation : Etat civil, habitus– Mme, age :– Mr, age :– Situation familiale : – Grossesse et enfants : – Professions :

• Mme• Mr

– Habitus : • hobby, toxique, mode de vie

Cas clinique n° 1

• 1ère consultation : Etat civil, habitus– Mme, age : Claire 28 ans– Mr, age : Jean 29ans– Situation familiale : mariés– Grossesse et enfants : sans enfants 1 IVG 18 ans– Professions :

• Mme Cadre• Mr Cadre

Tabac Mr 1 pqt j / sportifsCas clinique n° 1

• Caractéristiques de l’infertilité– Primaire / secondaire– Durée brute et corrigée :– Nombre de cycles d’exposition :– Vie sexuelle :

Cas clinique n° 1

• Caractéristiques de l’infertilité– Primaire / secondaire– Durée brute et corrigée : 1an 1 an– Nombre de cycles d’exposition : 12 ( cycle 28 j)

– Vie sexuelle : Ras

Cas clinique n° 1

• Antécédents– Mécaniques – Infectieux– Obstétricaux– Psychologiques – Thérapeutiques

Cas clinique n° 1

• Antécédents– Mécaniques IVG– Infectieux Episode fiévre/ douleur – Obstétricaux NON– Psychologiques F :Travail stressant– Thérapeutiques RAS

Cas clinique n° 1

• Examens cliniques– Caractères sexuels – Examen gynécologique– Examen andrologique

Cas clinique n° 1

• Examens cliniques– Caractères sexuels Normaux– Examen gynécologique *– Examen andrologique Normal

* CDS Sensibles légérement empatés

Cas clinique n° 1

• Conclusions CS 1– Infertilité primaire / secondaire – Durée : – Etiologie (S) probable (S) :– Bilan prescrit :

• Général• Fertilité

– Conclusions pour le couple

Cas clinique n° 1

• Conclusions CS 1– Infertilité primaire / secondaire– Durée : 1 an– Etiologie (S) probable (S) : Mécanique– Bilan prescrit :

• Général Oui• Fertilité Morphologique et infectieux

– Conclusions pour le couple :

Couple jeune, durée infertilité courte, mais interrogatoire et examen compatibles avec une IGH => Bilan infectieux et morphologique féminin conseillés

Cas clinique n° 1

Check liste en infertilitéExamens complémentaires et interprétations

• Examens de première intention• FCV, Mammo, rub toxo Cmv.• Courbe de t°• Hunher• Échographie

Cas clinique n° 1

• Examens de première intention• FCV, Mammo, rub toxo Cmv.• Courbe de t° : biphasique 28 j• Hunher : 10 spz mobiles• Échographie : image latéro utérine non spécifique

Cas clinique n° 1

• Examens de 2ème intention• Masculins :

– spg – cytog –– Tms – culture– Marqueurs – échographie test – D hormonaux– Génétiques– Avis andrologue

Cas clinique n° 1

NON si hunher nl

Cas clinique n° 1

• Examens de 2ème intention• Féminins

– Infection : sero chlam - PV – Morphologie : HSG – HSK – Coelioscopie– Ovulation : D Hmnx

Cas clinique n° 1

– Infection : sérologie chlam - PV– Morphologie : HSG* – HSK – Coelioscopie– Ovulation : Dosages Hmnx

* Attention à l’hystérographie dans un contexte d’atcd d’IGH . Risque infectieux++. Intérêt de l’échographie préalable et du bilan infectieux. Antibiothérapie préventive adaptée.

Cas clinique n° 1

Check liste en infertilitéDiagnostic du type d’infertilité du couple

• Primaire /secondaire• Masculine : OATS / Crypto azoospermie• Féminine : Ovulatoire – mécanique - autre• Mixte • Inexpliquée• Psychologique

Cas clinique n° 1

Check liste en infertilitéStratégie de traitement en fonction du type

d’infertilité• Patienter• Médicaliser

• Chirurgie• Médecine

– Induction ovulation– Cas particulier : PRL- LHRH

• AMP : IAC –FIV –ICSI• Psychologue

Cas clinique n° 1

• Chirurgie• Medecine

Cas clinique n° 1

Stratégie thérapeutique?

CoelioscopieObturation distale 2Adhérences 3

Cas clinique n° 1

d’infertilité

En fonction du stade tubaire et adhérentiel (score de Mage)Stade 1 et 2 : tt chir, correction des facteurs associés ++ , attendre 6 à 12 mois puis FIVStade 3 et 4 : Salpingectomie à discuter et FIV

Cas clinique n° 1

Cas clinique n° 2

• Mme• Mr

Cas clinique n° 2

• 1ère consultation : Etat civil, habitus– Mme, age : Claire 25 ans– Mr, age : Jean 23ans– Situation familiale : Vie commune 2 ans– Grossesse et enfants : sans enfants– Professions :

• Mme Boulangère• Mr Bibliothécaire

SédentairesCas clinique n° 2

Cas clinique n° 2

• Caractéristiques de l’infertilité– Primaire / secondaire– Durée brute et corrigée : 1an * – Nombre de cycles d’exposition : 5– Vie sexuelle : Rapports peu fréquents en

raison des horaires de travail

* PR à 15 ans. Cycles de 35 à 60 J

Cas clinique n° 2

• Antécédents– Mécaniques Non– Infectieux Non– Obstétricaux Non– Psychologiques Non– Thérapeutiques Questions ?

Cas clinique n° 2

• Antécédents– Mécaniques Non– Infectieux Non– Obstétricaux Non– Psychologiques Non– Thérapeutiques Questions ? *Test au duphaston :+ /TT inducteurs: 0/ Pilule :Cycles normaux

Cas clinique n° 2

• Examens cliniques– Général– Caractères sexuels – Examen gynécologique– Examen andrologique

Cas clinique n° 2

• Examens cliniques– Général: F: 1,62m/ 72 kg BMI: 27 (n 20-25)– Caractères sexuels: hyperpilosité, Acné– Examen gynécologique: Normal– Examen andrologique: Normal

Cas clinique n° 2

• Conclusions CS 1– Infertilité primaire / secondaire – Durée : – Etiologie (S) probable (S) : – Bilan prescrit :

Cas clinique n° 2

• Conclusions CS 1– Infertilité primaire / secondaire – Durée : 1an / 5 mois– Etiologie (S) probable (S) : Dysovulation– Bilan prescrit :

• Général OUI• Fertilité Bilan ovulation

Couple jeune, infertilité réelle de 5 mois, dysovulationnette => Prise en charge

Cas clinique n° 2

• Examens de première intention• FCV, Mammo, rub toxo Cmv.• Courbe de t° : anovulatoire• Hunher :• Échographie : ovaires porteurs de plusieurs kystes

Cas clinique n° 2

• Examens de première intention• FCV, Mammo, rub toxo Cmv.• Courbe de t° : anovulatoire• Hunher :• Échographie : refaite :

– Surface ovarienne D: 6,2 cm2 G: 6,4 cm2 / Multiples images infracentimètriques corticales / Hyper échogénicité du stroma ovarien

Cas clinique n° 2

– spg – cytog– Tms – culture– Marqueurs – échographie test – D hormonaux– Génétiques– Avis andrologue

Cas clinique n° 2

– spg – cytog ou Huhner lors d’une ovulation– Tms – culture– Marqueurs – échographie test – D hormonaux– Génétiques– Avis andrologue

Cas clinique n° 2

– Infection : sérologie chlam - PV – Morphologie : HSG? – HSK – Coelioscopie– Ovulation : Dosages Hmnx Lesquels ?

Cas clinique n° 2

– Infection : sérologie chlam - PV – Morphologie : HSG? – HSK – Coelioscopie– Ovulation : Dosages HmnxLesquels ? FSH 4 LH 6 E2 50 Testosterone 0,9 PRL 32

Cas clinique n° 2

• Chirurgie

• Médecine –Induction ovulation– Cas particulier : PRL- LHRH

Cas clinique n° 2

• Chirurgie

• Medecine–Induction ovulation– Cas particulier : PRL- LHRH

d’infertilité

NutritionInduction simple par clomiphène doses croissantes Induction de haut grade si échecRévision du bilan si échec malgré ovulationPassage en AMPMetformineChirurgie

Cas clinique n° 2

Cas clinique n° 3

• Mme• Mr

Cas clinique n° 3

• 1ère consultation : Etat civil, habitus– Mme, age : Claire 35 ans– Mr, age : Jean 32ans– Situation familiale : 2ème union– Grossesse et enfants : F: 1 fille H: 1 FCS C: 0– Professions :

• Mme Comptable• Mr Commercial

Tabac Mr 1,5 pqt/ j Cas clinique n° 3

Cas clinique n° 3

• Caractéristiques de l’infertilité– Primaire / secondaire– Durée brute et corrigée : 1an 1/2– Nombre de cycles d’exposition : 18– Vie sexuelle : Ras

Cas clinique n° 3

• Antécédents– Mécaniques Non– Infectieux Prostatite– Obstétricaux RAS– Psychologiques Ras – Thérapeutiques Traitement ulcère Mr

Cas clinique n° 3

• Examens cliniques– Caractères sexuels Normaux– Examen gynécologique Normal– Examen andrologique Normal

Cas clinique n° 3

• Conclusions CS 1– Infertilité primaire / secondaire– Durée : 1 an 1/2– Etiologie (S) probable (S) : Masculins ?– Bilan prescrit :

• Général Oui• Fertilité Masculin

Couple jeune, durée infertilité nette, ATCD masculins et facteurs de risques incitants à un bilan masculin

Cas clinique n° 3

• Examens de première intention• FCV, Mammo ?, rub toxo Cmv.• Courbe de t° : biphasique 28 j• Hunher : Pas de spermatozoïdes• Échographie : Normale

Cas clinique n° 3

– spg – cytog = 3M, mob:15/10, 8% typiques– Tms – culture– Marqueurs – échographie test – D hormonaux– Génétiques– Avis andrologue

Conduite à tenir ?

Cas clinique n° 3

– spg – cytog – à controler +– Tms – culture– Marqueurs – échographie test – D hormonaux– Génétiques– Avis andrologue

Cas clinique n° 3

– spg – cytog – à controler +– Tms – culture Si OATS confirmée– Marqueurs – échographie test – D hormonaux– Génétiques– Avis andrologue

Cas clinique n° 3

– Infection : sérologie chlam - PV – Morphologie : HSG – HSK – Coelioscopie– Ovulation : Dosages Hmnx

Cas clinique n° 3

d’infertilité• Patienter• Médicaliser*

• AMP : IAC –FIV –ICSI• Psychologue* Ne pas oublier arrêt Tabac / Médicaments

Cas clinique n° 3

d’infertilité

Indications masculines fonction du TMS>1M IAC0,5 – 1 M FIV< 0,5 M ICSI

Cas clinique n° 3

Cas clinique n° 4

• Mme• Mr

Cas clinique n° 4

• 1ère consultation : Etat civil, habitus– Mme, age : Claire 36 ans– Mr, age : Jean 38ans– Situation familiale : Vie commune 4 ans– Grossesse et enfants : FCS 2 ans – Professions :

• Mme Chef projet informatique• Mr Drh

Tabac Mme et Mr 1 pqt jCas clinique n° 4

Cas clinique n° 4

• Caractéristiques de l’infertilité– Primaire / secondaire– Durée brute et corrigée : 2 1/2 ans – 2 ans– Nombre de cycles d’exposition : 15 – Vie sexuelle : Voyages Fréquents

Cas clinique n° 4

• Antécédents– Mécaniques FCS– Infectieux F: Chlam Traitée– Obstétricaux NON– Psychologiques Stress F et H +++– Thérapeutiques Clomid X 3

Cas clinique n° 4

• Examens cliniques– Caractères sexuels Normaux– Examen gynécologique Normal– Examen andrologique Normal

Cas clinique n° 4

• Conclusions CS 1– Infertilité primaire / secondaire– Durée : 2 ans– Etiologie (S) probable (S) : ?– Bilan prescrit :

• Général Oui• Fertilité Oui

– Conclusions pour le couple :Facteurs benins multiples, durée infertiliténette, age attention => Bilan H et F conseillés

Cas clinique n° 4

• Examens de première intention• FCV, Mammo, rub toxo Cmv.• Courbe de t° : 26 à 32 J• Hunher : 3 spz peu mobiles• Échographie : Kyste ovarien de 30 mm à G

Cas clinique n° 4

Résultats :12M 35/30 19%

Cas clinique n° 4

Résultats :12M 35/30 19% => Bilan complet arrêt du tabac, recherche de foyer infectieux

Cas clinique n° 4

– Infection : sérologie chlam - PV– Morphologie : HSG – HSK – Coelioscopie –

Echographie de contrôle du kyste– Ovulation : Dosages Hmnx PRL FSH LH Testo

Cas clinique n° 4

– Infection : sérologie chlam - PV– Morphologie : HSG – HSK – Coelioscopie –

Echographie de contrôle du kyste– Ovulation : Dosages Hmnx PRL FSH LH Testo

=> Bilan normal

Cas clinique n° 4

Cas clinique n° 4Stratégie thérapeutique?

d’infertilité• Corriger : qualité de vie / vie sexuelle• Médicaliser

• Chirurgie

• Médecine – Induction ovulation– Cas particulier : PRL- LHRH

• AMP : IAC –FIV –ICSI

• Psychologue

Cas clinique n° 4

d’infertilité

A retenir :Se méfier de l’insuffisance ovarienne en cas d’infertilité peu expliquée

Cas clinique n° 4

Chapitre II Conduite à tenir devant une pathologie organique chez la femme. Docteur Eric Sedbon

1 Pathologie utérine. 2 Pathologie tubaire. 3 Pathologie ovarienne. 4 Endométriose.

IT Project 23 septembre 2005

CAT devant une pathologie organique chez la femme.

• Pathologie utérine.• Pathologie tubaire.• Pathologie ovarienne.• Endométriose.

» Docteur Eric Sedbon

Aplasie bilatérale Bicorne bicervical Unicorne

Cloisonné D.E.S.Bicorne unicervic.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

• 1.Les explorations.• 2.Evaluation du degré d’importance de la

pathologie.• 3.Bilan masculin.• 4.Age de la patiente.

EXPLORATIONS

• 1.Echographie pelvienne.• 2.Hystérosalpingographie.(Tj sauf ICSI)• 3.IRM• 4.Hystéroscopie.• 5.Coelioscopie.• 6.Bilan d’une dysovulation.• 7.Bilan masculin.

PATHOLOGIEUTERINE

• 1.Col.• 2.Corps.

PATHOLOGIECERVICALE

• 1.Frottis.• 2.Antècèdents de conisation,pb de glaire.• 3.Distilbéne.• 4.Les obstacles au cathétérisme cervico-

isthmique.

PATHOLOGIEUTERINE

• 1.Myomes et polypes:nb,taille,situation, myommectomie,de gestes endo-utérins.

• 2.Adénomyose:HSG et hystéroscopie.• 3.Malformations:HSG,hystéroscopie,écho,IRM..• 4.Synéchies:HSG,hystéroscopie.• 5.DES:HSG,hystéroscopie,plastie d’élargissement?• 6.Hyperplasie ou hypoplasie endométriale.

Pathologie tubo-péritonéale

• 1.Anomalies à l’HSG = coelioscopie (OATS ?)• Adhésiolyse.• Plastie tubaire distale(phymosis ou hydrosalpinx)• Reperméation tubaire proximale• Salpingectomie• Ateinte bifocale = FIV

Explorations discutées

• 1.Coelioscopie• 2.Micro-coelioscopie• 3.Fertiloscopie• Echo-sonographie

Pathologie ovarienne

• 1.Kyste fonctionnel• 2.Dermoide• 3.Organique persistant autre• 4.Cas particulier endométriose

Endométriose• Diagnostique = coelioscopique• S’aider de échographie et IRM• 1.Péritonéale simple :destruction coelio.• 2.Faut-il aller jusqu’aux interventions maximales très

délabrantes ?• 3.Kyste ovarien:exérése de premiére intention ou si > 4

cm(GnRha sonvent inéfficace).• 4.Eviter les interventions ittératives source d’insuffisance

ovarienne.• 5.Tenter prétraitement long par GnRHa suivi

immédiatement de IAC ou FIV.

• DISCUSSION AUTOUR D’IMAGES

Pathologies mécaniques féminines et infertilité. DDoocctteeuurrss EE..SSeeddbboonn..eett LL..LLaarruuee

1 Myomes sous séreux et sous muqueux. 2 Place de la coelioscopie et de l’hystéroscopie. 3 Kyste ovarien et infertilité. 4 Endométriose. 5 Utérus malformés

Pathologies mécaniques féminines et infertilité

Cas clinique n° 1

• Dr Eric Sedbon• Dr Lionel Larue

• Présentation clinique– Mme Claire 28 ans– Mr Jean 32 ans– Situation familiale : Vie commune de 4 ans– Grossesse et enfants : Pas d’enfants– Professions : F: enseignante M: Cadre

Cas clinique n° 1

• Présentation clinique– Symptômes : Dysménorrhée secondaire depuis 3

ans depuis sa prise de fonction / a consulté plusieurs fois. Infertilité de 3 ans non explorée

– Examen clinique :• Général Ras• Examen gynécologique MLU douleur post• Examen andrologique Ras

Cas clinique n° 1

• Examens complémentaires :– Généraux :

• Courbe de t° Ovulatoire irrégulière• Hunher Négatif• Échographie Kystes ovariens bilatéraux échogènes

– Spécifiques :• Quels examens demander ?

Cas clinique n° 1

– Spécifiques :• Quels examens demander ?• HSG - Scanner ou IRM – CA 125• Coelioscopie Hsk

Cas clinique n° 1

– Spécifiques :• Quels examens demander ?• HSG - Scanner ou IRM – CA 125• Coelioscopie Hsk

Cas clinique n° 1

Coelioscopie

Cas clinique n° 1

• Conclusions du bilan– Infertilité Primaire– Durée : 3 ans– Étiologie : Endométriose stade 4 AFS– Conclusions pour le couple :

Prise en charge indispensable

Cas clinique n° 1

• Conduite à tenir ?

Cas clinique n° 1

• Conduite à tenir ?– Traitement médical– Chirurgie– Association médico chirurgicale– AMP

Cas clinique n° 1

• Paramètres du choix ?

Cas clinique n° 1

• Paramètres du choix ?– Stade de l’endométriose– Symptomatologie associée– Facteurs d’infertilité associés– Durée de l’infertilité– Désir du couple

Cas clinique n° 1

• Paramètres du choix ?– Stade de l’endométriose Stade 4– Symptomatologie associée Douleur– Facteurs d’infertilité associés Dysovulation– Durée de l’infertilité 3 ans– Désir du couple Un BB

Cas clinique n° 1

• Paramètres du choix ?– Stade de l’endométriose Stade 4– Symptomatologie associée Douleur– Facteurs d’infertilité associés Dysovulation– Durée de l’infertilité 3 ans– Désir du couple Un BB

=> TT CHIR +/ - AMP

Cas clinique n° 1

Coelioscopie

Cas clinique n° 1

A RETENIR : ENDOMETRIOSETT fonction du stade, des symptômes, des étiologies associées et du désir du couple• 1 et 2 :TT médico chir / TT infertilité• 3 et 4: tt chir / AMP

Cas clinique n° 1

Cas clinique n° 2

• Présentation clinique– Mme Claire 39 ans– Mr Jean 38 ans– Situation familiale : Mariés depuis 10 ans– Grossesse et enfants : 1 enfant, 1 FCS précoce– Professions : Avocate / Informaticien

Cas clinique n° 2

• Présentation clinique– Symptômes : Menorragies depuis 1 an

Infertilité depuis 2 ans

– Examen clinique :• Général RAS• Examen gynécologique Gros utérus• Examen andrologique Ras

Cas clinique n° 2

• Courbe de t° Ovulatoire cycle de 26j• Hunher Négatif

– Spécifiques :• Lesquels ?

Cas clinique n° 2

– Spécifiques :• Lesquels ? Echo détaillée – HSG – Scanner IRM

– Coelioscopie – hystéroscopie• Bilan fertilité

Cas clinique n° 2

– Spécifiques :• Lesquels ? Echo détaillée – HSG – Scanner IRM

Coelioscopie – hystéroscopie• Bilan fertilité : Dhmnx –Spg- trompe

Cas clinique n° 2

• Conclusions du bilan– Infertilité primaire / secondaire – Durée : 2 ans – Étiologie :

– Résultats bilan écho : myomes post de 5 cm sous séreux myome sous muqueux de 25 mm

– Hsg : Pas de passage à la corne– Fsh 9 E2 95– SPG nl

– Conclusions pour le couple : ?

Cas clinique n° 2

• Conclusions du bilan– Infertilité primaire / secondaire – Durée : 2 ans – Étiologie :

– Résultats bilan écho : myomes post de 5 cm sous séreux myome sous muqueux de 25 mm

– Hsg : Pas de passage à la corne– Fsh 9 E2 95– SPG nl

– Conclusions pour le couple : ?– Infertilité de 2 ans / Femme de 39 ans / Réserve

ovarienne altérée / Myomes symptômatiques– Prise en charge obligatoire et urgente

• Conduite à tenir : ?

Cas clinique n° 2

• Conduite à tenir : ?– Sur le plan de la fertilité : controler et préciser

la réserve ovarienne : DH/ AMH /CFA– Pour les trompe et les myomes :

• Coelioscopie test au bleu• Hystéroscopie opératoire

Cas clinique n° 2

Coelio hystéroscopie

Cas clinique n° 2

Coelio hystéroscopie

Cas clinique n° 2

• Conduite à tenir : – Myome intracavitaire réséqué– Trompes perméables– Réserve altérée– Et après ?

Cas clinique n° 2

• Conduite à tenir : – Myome intracavitaire réséqué– Trompes perméables– Réserve altérée– Et après ? Pas de traitement

IACFIV

Cas clinique n° 2

A RETENIR :• Rapports entre myomes et infertilité complexes• Délai de cicatrisation et risque de la chirurgie des fibromes• Ne pas nuire

Cas clinique n° 2

Cas clinique n° 3

• Présentation clinique– Mme Claire 26 ans– Mr Jean 28 ans– Situation familiale : Vie commune de 4 ans– Grossesse et enfants : 1 enfant par IAC 2 ans– Professions : Sans / comptable

Cas clinique n° 3

• Présentation clinique– Symptômes : Spanioménorrhée

Infertilité de 1an– Examen clinique :

• Général Ras• Examen gynécologique MLU G• Examen andrologique RAS

Cas clinique n° 3

• Courbe de t° Anovulatoire• Hunher Non fait

– Spécifiques : Lesquels?

Cas clinique n° 3

• Courbe de t° Anovulatoire• Hunher Non fait

– Spécifiques : Lesquels?• MLU : Echographie : Kyste de 5 cm ov G • DHMNX : PRL nle Fsh 6 lh 7 E2 35• SPG NL

Cas clinique n° 3

• Conclusions du bilan– Infertilité primaire / secondaire– Durée : 1 an– Étiologie : Anovulation– Conclusions pour le couple :

• Etant donné les atcd pour le premier enfant et l’anovulation : prise en charge

• CAT?

Cas clinique n° 3

• Conduite à tenir : – Pour l’infertilité– Pour le kyste de l’ovaire

Cas clinique n° 3

• Conduite à tenir : – Pour l’infertilité Reprendre le bilan et le

traitement inducteur IAC directe

– Pour le kyste de l’ovaireEcho de contrôle après blocage ov

Cas clinique n° 3

– Pour le kyste de l’ovaireEcho de contrôle après blocage ov = Kyste identique CAT?

Cas clinique n° 3

– Pour le kyste de l’ovaireEcho de contrôle après blocage ov = Kyste identique CAT= marqueurs : nmx

Coelioscopie

Cas clinique n° 3

Coelioscopie

Cas clinique n° 3

Coelioscopie

COMPTE RENDU :Kyste d’aspect simple => KIP

ANAPATH:Tumeur border line de grade 1Exérèse complèteLiquide péritonéal ras

Cas clinique n° 3

• Conduite à tenir : – Traiter l’infertilité et controler par échographie– Reprendre, faire une ovariectomie puis traiter

l’infertilité– Attendre l’accouchement et proposer une ovariectomie– Congélation d’ovaire , d’embryons.– Role de la stimulation

Cas clinique n° 3

A RETENIR

• Attention aux pathologies associées

Cas clinique n° 3

Cas clinique n° 4

• Présentation clinique– Mme Claire 35 ans– Mr Jean 35 ans– Situation familiale : Mariés depuis 4 ans – Grossesse et enfants : Sans– Professions : Sans / instituteur

Cas clinique n° 4

• Présentation clinique– Symptômes : Infertilité de 2 ans 1/2

– Examen clinique :• Général Ras• Examen gynécologique Ectropion• Examen andrologique Ras

Cas clinique n° 4

• Courbe de t° Ovulatoire 28 j• Hunher 10 spz mobiles• Échographie Normale

– Spécifiques : Lesquels ?

Cas clinique n° 4

• Courbe de t° Ovulatoire 28 j• Hunher 10 spz mobiles• Échographie Normale

– Spécifiques : Lesquels?Ectropion / Nullipare = HSG et écho Recherche DES chez mère

Cas clinique n° 4

• Examens complémentaires – Spécifiques : Lesquels?

Ectropion / Nullipare = HSG et écho Recherche DES chez mèreRésultats :Echographie : hypoplasie utérineHSG : Sténose médio-isthmique

Cas clinique n° 4

• Conclusions du bilan– Infertilité primaire / secondaire – Durée : 2 ans 1/2– Étiologie : Inexpliquée Associée à utérus DES– Conclusions pour le couple :

Durée d’infertilité et age de la femme implique prise en chargeLaquelle ?

Cas clinique n° 4

• Conduite à tenir :• Traitement d’une infertilité inexpliquée de > 2

ans : IAC• Utérus DES :

– Chirurgie d’agrandissement– Prévention de la grossesse multiple– Recherche et traitement de la béance cervicale si

grossesse

Cas clinique n° 4

CChhaappiittrree IIIIII Troubles de la fonction ovarienne. Docteur M.Decrecy.

1 Introduction. 2 Médicaments disponibles. 3 Les inductions simples.Troubles du cycle. 4 Les autres traitements.

Troubles de la fonction Troubles de la fonction ovarienneovarienne

Marie de crMarie de créécycy

Comment le diagnostiquerComment le diagnostiquer

Interrogatoire :Interrogatoire :••SpaniomSpanioméénorrhnorrhéée primaire ou e primaire ou secondairesecondaire••AmAméénorrhnorrhéée primaire ou secondairee primaire ou secondaire••Cycles courtsCycles courts••AntAntééccéédents ddents d’’OP pur cycles irrOP pur cycles irrééguliersguliers••AntAntééccéédents ddents d’’amaigrissement amaigrissement àà 1616--20ans +20ans +-- anorexie anorexie

Courbe de tCourbe de t°° 2 2 àà 3 cycles MAXI 3 cycles MAXI Dosages HormonauxDosages Hormonaux•• àà J2J2

de FSH LH E2 PROLACTINEde FSH LH E2 PROLACTINEDe TESTO, SDHA , delta 4 si De TESTO, SDHA , delta 4 si S.hyperandrogS.hyperandrogéénienieInhibineInhibine B ?? ( discutB ?? ( discutéée)e)AMH en cours dAMH en cours d’’evaluationevaluationàà J6 de la phase lutJ6 de la phase lutééale (ou J 22) ale (ou J 22)

•• De E2 et PG De E2 et PG

•• de de tshtsh si S. dsi S. d’’appelappel•• Test Test àà la LHRH ??la LHRH ??

EchographieEchographie•• àà J12 maturation folliculaireJ12 maturation folliculaire•• àà J2 compte des follicules J2 compte des follicules antrauxantraux

(r(rééserve ovarienne )serve ovarienne )

Biopsie dBiopsie d’’endomendomèètre tre àà J22 ?J22 ?Test Test àà la progestla progestéérone rone

Classer : anovulationClasser : anovulationOMS 1: A .OMS 1: A .hypothalamohypophysairehypothalamohypophysaire•• AmAméénorrhnorrhééee•• FSH , LH,E2 , FSH , LH,E2 , prlprl bassesbasses•• Test Test pgpg >0 :type a >0 :type a •• Test Test pgpg <0 :type b et c <0 :type b et c

OMS 2: Syndrome OPK (consensus OMS 2: Syndrome OPK (consensus rotterdamrotterdam))•• SpaniomSpanioméénorrhnorrhéée +e +S.dS.d’’hyperandroghyperandrogéénienie•• FSH basse, LH >FSH, FSH basse, LH >FSH, testotesto ou delta4 ou delta4 éélevlevééee•• Aspect Aspect ééchographique chographique

OMS 3 : OMS 3 : Ins.OvarienneIns.Ovarienne PrPréécocecoce•• FSH FSH éélevlevéée (>14) E2 e (>14) E2 éélevlevéée e •• InibineInibine b basse (<45)b basse (<45)•• AMH basseAMH basse•• <5foll <5foll antrauxantraux sur chaque ovairesur chaque ovaire

Classer: Classer: dysovulationdysovulation

Courbe de TCourbe de T°° biphasiquebiphasique

•• Plateau court <10 joursPlateau court <10 jours•• Ovulation prOvulation préécoce <j8coce <j8

Biopsie Biopsie endometreendometre :retard de maturation:retard de maturation

ToujoursToujours un bilan complet du un bilan complet du couplecouple

Dosages hormonaux : rDosages hormonaux : rééserve serve ovarienneovarienne•• FSH E2 FSH E2 inhibineinhibine ??

permpermééabilitabilitéé tubaire tubaire •• HSG HSG coeliocoelio

test de test de huhnerhuhnerspermogramme TMS(spermogramme TMS(spermoculturespermoculture ))serologiesserologies

Indications des inducteursIndications des inducteurs

RRéétablir une ovulation correcte tablir une ovulation correcte chez les couples ayant des difficultchez les couples ayant des difficultéés s àà concevoir concevoir afin dafin d ’’obtenir une grossesseobtenir une grossesse•• MONOFOETALEMONOFOETALE•• EVOLUTIVEEVOLUTIVE

Evaluation des chances de grossesse du Evaluation des chances de grossesse du couple couple bien fondbien fondéé de lde l ’’emploi des inducteursemploi des inducteursinformer le couple informer le couple •• des contraintesdes contraintes•• des risques Grossesses multiples HSOdes risques Grossesses multiples HSO•• effets secondaireseffets secondaires

nnéécessite formation et expcessite formation et expéérience rience adaptadaptéée du me du méédecin et decin et rigueur rigueur

Toujours monitorage ovulationToujours monitorage ovulation

Obtenir un seul follicule ou deux Obtenir un seul follicule ou deux folliculesfolliculescontenant un ovocyte de bonne contenant un ovocyte de bonne qualitqualitééapprapprééciciéé par par echographieechographie•• taille et nb de taille et nb de follfoll•• endometreendometre

dosage rapide ddosage rapide d ’’estradiolestradiol et LH si et LH si IIUIIU

Les produits (1)Les produits (1)Citrate de Citrate de ClomipheneClomiphene ClomidClomid ou ou pergotimepergotimeFSH urinaire: FSH urinaire: FOSTIMONFOSTIMON 75ui75uiFSH FSH recrec: : puregonpuregon ou ou GonalGonal FF•• Sous forme de stylo dose adaptableSous forme de stylo dose adaptable•• en sous en sous cutcut

HMG(urinaires):HMG(urinaires):MENOPURMENOPUR 75UI75UI

Pompe Pompe GnrhGnrh gonadorgonadoréélineline

Gonadotrophines chorioniques urinairesGonadotrophines chorioniques urinairesOVITRELLE OVITRELLE HCG HCG recrec 250 seringue 250 seringue prprééremplieremplie

Les produits (2)Les produits (2)

Agonistes Agonistes GnrhGnrh decapeptyldecapeptyl 0,1mmg0,1mmgAntagonistes Antagonistes GnrhGnrh•• CetrorelixCetrorelix ou ou CetrotideCetrotide•• ganarelixganarelix ou ou OrgalutranOrgalutran

LhLh recrec LuverisLuverismetforminemetformine glucophageglucophage retardretardAntiaromatase:arimidexAntiaromatase:arimidex femarafemara(pas (pas dd’’AMM)AMM)

Citrate de Citrate de ClomiphClomiphèèneneindicationsindications

TT de premiTT de premièère intention des re intention des anovulations ou anovulations ou dysovulationsdysovulations•• AHF avec test progestatif >0AHF avec test progestatif >0•• OPK OPK

apraprèès s ééliminationlimination•• des insuffisances ovariennes(FSH , E2 )des insuffisances ovariennes(FSH , E2 )•• des AHF avec test progestatif <0des AHF avec test progestatif <0

EfficacitEfficacitéé non dnon déémontrmontréée dans les e dans les ststéérilitrilitéés inexpliqus inexpliquééeses

CC : Effets indCC : Effets indéésirables sirables grossesses multiples grossesses multiples 22àà 17%17%•• information du couple +++information du couple +++

FCS 10 FCS 10 àà 19%19%•• un peu > aux grossesses spontanun peu > aux grossesses spontanéés sauf s sauf

OPKOPK

Malformations : 0 dMalformations : 0 déémontrmontrééeeGEU :lGEU :lééggèère augmentation du risque re augmentation du risque Cancer ovaire : pas de lien de causalitCancer ovaire : pas de lien de causalitéé•• sauf 1sauf 1éétude ( tude ( whitemorewhitemore ))•• ststéérilitrilitéé facteur favorisant luifacteur favorisant lui--mêmemême

Autres ; Autres ; bfcbfc , trouble visuels , naus, trouble visuels , nauséées es

CC: schCC: schééma thma théérapeutique rapeutique Dose adaptDose adaptéée au poids de la e au poids de la femmefemmecommencer commencer àà j2 : 50 (1cp)ou j2 : 50 (1cp)ou 100mmg (2cps)maxi 150mmg 100mmg (2cps)maxi 150mmg augmenter par pallier de 50 augmenter par pallier de 50 suivant la rsuivant la rééponse (ponse (ovulatoireovulatoire ou ou non non àà ll ’é’écho )cho )Tt adjuvant : pas dTt adjuvant : pas d ’’intintéérêt rêt ddéémontrmontréé•• estrogenesestrogenes phase phase prprééovulatoireovulatoire•• progestatifs phase lutprogestatifs phase lutééaleale

CC: schCC: schééma thma théérapeutiquerapeutiqueGonadoGonado chorioniques 5000 ou chorioniques 5000 ou 10000 UI10000 UI•• non indispensable , pas de supnon indispensable , pas de supéérioritrioritéé•• sauf pas dsauf pas d ’’ovulationovulation

rencontre des gamrencontre des gamèètes tes programmprogrammééee

Nb cycles :Nb cycles :•• fonction contexte :âge , facteurs fonction contexte :âge , facteurs

associassociééss•• en absence den absence d ’’ovulation :rovulation :réééévaluer le valuer le

choix du tt choix du tt •• ne pas dne pas déépasser 12 passer 12

CC: suiviCC: suiviPas de consensusPas de consensusmimimummimimum : courbe de t: courbe de t°°monitorage ovulation conseillmonitorage ovulation conseilléé ++++•• au moinsau moins premier cycle premier cycle •• ééchographie +chographie +-- dosage E2 dosage E2 •• TPCTPC•• adapter la dose suivant radapter la dose suivant rééponseponse•• limiter les grossesses multiples limiter les grossesses multiples •• peut être rpeut être rééppééter ; rter ; rééponse variable ponse variable

Gonadotrophine urinaires.Gonadotrophine urinaires.Gonadotrophines urinaires Gonadotrophines urinaires MenopurMenopur((FerringFerring))•• FSH FSH 75ui 75ui +activit+activitéé LH LH 75ui 75ui •• hautement purifihautement purifiéée (taux de prote (taux de protééine ine

<5%)<5%)•• injection sous injection sous cutcutFOSTIMON (FOSTIMON (genevriergenevrier))

FSH 75ui purifiFSH 75ui purifiéée en sous cutane en sous cutanéé

Gonadotrophines chorioniques Gonadotrophines chorioniques •• HCG 500 , 1500, 5000 HCG 500 , 1500, 5000 uiui•• en principe en IM ou IV ( certains en en principe en IM ou IV ( certains en

sous sous cutcut ))

FSH recombinantesFSH recombinantesObtenue par gObtenue par géénie gnie géénnéétique tique taux stable , reproductible , taux stable , reproductible , peu dpeu d ’’allergie allergie GonalGonal F stylo F stylo autoinjectableautoinjectable jetablejetable300UI(O,5ml=22microgrammes)300UI(O,5ml=22microgrammes)450 UI (0,75ml=33 450 UI (0,75ml=33 ugug))900 UI (1,5 ml =66ug)900 UI (1,5 ml =66ug)Ou Ou ampamp 37,5 , 75 , 150 37,5 , 75 , 150 uiui ((seronoserono))•• sous sous cutcut , , autoinjectionautoinjection ,,•• seringues seringues àà dose adaptable dose adaptable

PUREGON stylo PUREGON stylo autoinjectionautoinjectionrrééutilisableutilisablecartouches 300 UI ,600 UI,900 UIcartouches 300 UI ,600 UI,900 UI•• RPODUIT +aiguillesRPODUIT +aiguilles

ampamp 50, 75 ,100 50, 75 ,100 uiui (organon)(organon)•• sous sous cutcut , , autoinjectionautoinjection

Gonadotrophines urinaires et Gonadotrophines urinaires et recombinantesrecombinantes

Indications Indications AmAméénorrhnorrhéée avec test au progestatif e avec test au progestatif nnéégatifgatifééchec ou intolchec ou intoléérance au CCrance au CCinduction dinduction d ’’ovulation pour IIU ovulation pour IIU OPK aprOPK aprèès s ééchecs du CCchecs du CC•• ininééfficacitfficacitéé ou HSOou HSO

ststéérilitrilitéé inexpliquinexpliquéée :IO +RS e :IO +RS programmprogrammééss•• ééfficacitfficacitéé non dnon déémontrmontréée e

Gonadotrophine urinaires et Gonadotrophine urinaires et rec. effets indrec. effets indéésirablessirables

Grossesses multiplesGrossesses multiples•• > tt par Cc > tt par Cc •• doit être limitdoit être limitéé par monitorage par monitorage

soigneux+++soigneux+++•• echographieechographie ++-- dosages dosages estradiolestradiol•• savoir arrêter une stimulation , ne pas savoir arrêter une stimulation , ne pas

ddééclencher ,clencher ,ééviter les viter les rsrs ou lou l ’’IiuIiu•• informer le couple +++informer le couple +++

HSO : le plus souvent bHSO : le plus souvent béénigne (type I)nigne (type I)•• type 2 et 3 rares si type 2 et 3 rares si monitorage monitorage

Gonadotrophine urinaires et Gonadotrophine urinaires et rec. effets indrec. effets indéésirablessirables

FcsFcs: > taux des grossesses : > taux des grossesses spontanspontanéées(20%)es(20%)Malformations :0 dMalformations :0 déémontrmontréée e Cancer invasif ovaire : pas de lien de Cancer invasif ovaire : pas de lien de causalitcausalitééaccidents TEV : rares (f.de risque accidents TEV : rares (f.de risque familial et personnels familial et personnels àà rechercher )rechercher )allergies points allergies points injinj., prise de poids , ., prise de poids , nervositnervositéé , fatigue . , fatigue .

Gonadotrophine urinaires et rec.Gonadotrophine urinaires et rec.SchSchééma thma théérapeutiquerapeutique

Doit êtreDoit être adaptadaptéé àà chaque patiente chaque patiente fonction fonction âge , râge , rééponse ovarienneponse ovarienne

anciennetanciennetéé de la stde la stéérilitrilitéérang de la stimulationrang de la stimulation

Monitorage Monitorage indispensable indispensable ++++•• adaptation des dosesadaptation des doses•• ddéécision dcision dééclenchement fonctionclenchement fonction

taille taille follfoll , nb , nb follfoll matures et petits ,matures et petits ,taux dtaux d ’’estradiolestradiol //follfoll

LH recombinante LH recombinante LuverisLuveris®®

PremiPremièère prre prééparation isolparation isoléée de LHe de LHObtenue par gObtenue par géénie gnie géénnéétiquetiqueflacon : 75 UIflacon : 75 UIInjection par voie sousInjection par voie sous--cutancutanéée e permettant l'autopermettant l'auto--injectioninjection

LH recombinante LH recombinante LuverisLuveris®®

•• La LH : glycoprotLa LH : glycoprotééine complexeine complexeComposComposéée de deux souse de deux sous--unitunitééss

•• une sousune sous--unitunitéé alpha ( 92 AA)alpha ( 92 AA)•• une sousune sous--unitunitéé bêta ( 121 AA)bêta ( 121 AA)

•• ProcProcééddéé de fabrication identique de fabrication identique que celui utilisque celui utiliséé pour pour GonalGonal--FF®® et et ll ’’hCGhCG recombinanterecombinante

Gonadotrophines urinaires et Gonadotrophines urinaires et recombinantesrecombinantes

Indications Indications AmAméénorrhnorrhéée avec test au progestatif e avec test au progestatif nnéégatifgatifééchec ou intolchec ou intoléérance au CCrance au CCinduction dinduction d ’’ovulation pour IIU ovulation pour IIU OPK aprOPK aprèès s ééchecs du CCchecs du CC•• ininééfficacitfficacitéé ou HSOou HSO

ststéérilitrilitéé inexpliquinexpliquéée :IO +RS e :IO +RS programmprogrammééss•• ééfficacitfficacitéé non dnon déémontrmontréée e

Gonadotrophine urinaires et rec.Gonadotrophine urinaires et rec.SchSchééma thma théérapeutiquerapeutique

Protocole Protocole «« lowlow dosedose »» OPK OPK •• dose de 37,5 dose de 37,5 àà 50 50 uiui/j /j pdtpdt 10 10 àà 14j (j214j (j2àà j10)j10)•• àà j11 ou j15j11 ou j15•• si au moins 1foll>10mm et E2>80si au moins 1foll>10mm et E2>80

même dose même dose pdtpdt 5 5 àà 7 jours puis 7 jours puis echoecho et e2et e2--si si follfoll <10 la dose de 37,5 <10 la dose de 37,5 àà 50 50 pdtpdt 7j puis 7j puis éécho et dosage cho et dosage etcetc……•• ddééclenchtclencht si 1ou 2 si 1ou 2 follfoll >16 et >16 et

E2<1000pg/mlE2<1000pg/ml

si aprsi aprèès 6 cycles pas de grossesse s 6 cycles pas de grossesse ::rréééévaluervaluerle choix du tt et le dossierle choix du tt et le dossier

Gonadotrophines urinaires et rec.Gonadotrophines urinaires et rec.IIUIIU

Doses variables :50 Doses variables :50 àà 100ui/j 100ui/j de J2 de J2 àà J10 si J10 si anovulanteanovulantede J5 de J5 àà J 9 si ovulante J 9 si ovulante peut être associpeut être associéé au CC j 2au CC j 2àà j6 puis FSH j6 puis FSH monitorage monitorage echoecho ++-- E2, E2, LhLh àà J10 ou J11J10 ou J11si 1ou 2 si 1ou 2 follfoll matures (pour certains 3)matures (pour certains 3)ddééclenchement t par HCG 5 000 ou clenchement t par HCG 5 000 ou OvitrelleOvitrelleet IIU 36h plus tard et IIU 36h plus tard sinon poursuite sinon poursuite stimstimne pas dne pas déépasser 6 stimulations + IIU passer 6 stimulations + IIU

Gonadotrophines urinaires et rec.Gonadotrophines urinaires et rec.AHT AHT Protocole Protocole StepStep upup

En cas dEn cas d ’’impossibilitimpossibilitéé ,, dd’’intolintoléérance ou rance ou refus de la pompe refus de la pompe àà GNRHGNRHLhLh indispensable :indispensable :prefpreféérerrer HMG ou HMG ou association FSH association FSH recrec+LH +LH recreccommencer par 75ui(attention HSO )commencer par 75ui(attention HSO )de J 2de J 2àà J9 , Echo dosage J9 , Echo dosage àà J10 adapter J10 adapter la dose et monitorage tous les 3 jours la dose et monitorage tous les 3 jours adapter dose en fonction radapter dose en fonction rééponse ponse antantéérieure rieure notion de dose seuil notion de dose seuil

pas de suppas de supéérioritrioritéé en taux de G en taux de G ddéémontrmontréée des FSH e des FSH recrec/HMG /HMG urinairehorsurinairehors FIV FIV FSH FSH recrec+ LH + LH recrec : reproductibilit: reproductibilitéé , , moins dmoins d ’’allergie allergie possibilItpossibilItéé de LH de LH recrec àà partir de J7ou partir de J7ou J8J8peu dpeu d ’é’étude Publitude Publiéée hors FIV e hors FIV

En cas dEn cas d ’’impossibilitimpossibilitéé ,, dd’’intolintoléérance ou rance ou refus de la pompe refus de la pompe àà GNRHGNRHLhLh indispensable :indispensable :prefpreféérerrer HMG ou HMG ou

association FSH association FSH recrec+LH +LH recreccommencer par 75 commencer par 75 uiui (attention aux HSO )(attention aux HSO )de J 2de J 2àà J9 , Echo dosage J9 , Echo dosage àà J10 adapter la J10 adapter la dose et monitorage tous les 3 jours dose et monitorage tous les 3 jours adapter dose en fonction radapter dose en fonction rééponse ponse antantéérieure rieure notion de dose seuil notion de dose seuil

Pompe Pompe GnrhGnrh pulsatilepulsatileindications indications

AHF (OMS 1)AHF (OMS 1)•• avec test progestatif <0avec test progestatif <0•• ééchec du CC (OMS 2)chec du CC (OMS 2)

pas autre cause dpas autre cause d ’’hypofertilithypofertilitééhypophyse intacte hypophyse intacte

Pompe Pompe GnrhGnrh pulsatilepulsatile

ActetateActetate de de gonadorgonadoréélineline ((ferringferring) ) produit de produit de synthesesyntheselyophilisat lyophilisat dosage 0,8mmg ou 3,2mmg dosage 0,8mmg ou 3,2mmg pompe pompe ZyklomatZyklomat dose et frdose et frééquence quence adaptableadaptable

Pompe Pompe GnrhGnrh pulsatilepulsatileeffets indeffets indéésirablessirables

Grossesses multiples;: Grossesses multiples;: exceptionnelles (3)exceptionnelles (3)donc donc monitorage allmonitorage allééggéé : 1echo : 1echo /semaine /semaine Complications locales : rares Complications locales : rares •• rrééactions inflammatoires au point actions inflammatoires au point

dd ’’injection sous cutaninjection sous cutanéé ou du ou du cathetercatheter•• rares rares thromhbophlthromhbophléébitesbites sur sur cathetercatheter

allergies locales , gallergies locales , géénnéérales trrales trèès rares s rares

Pompe Pompe GnrhGnrh pulsatilepulsatileschschééma thma théérapeutiquerapeutique

poser la pompe poser la pompe àà J2 dJ2 d ’’un cycle artificiel un cycle artificiel Dose progressive en fonction de la rDose progressive en fonction de la rééponse ponse commencer commencer àà 5 5 µµg /pulse IV ou 20g /pulse IV ou 20µµg/pulseg/pulsesous sous cutcut ; fr; frééquence 1 quence 1 bolusbolus toutes les 90 toutes les 90 mn .maintenir la stimulation par pompe mn .maintenir la stimulation par pompe jusqujusqu ’à’à ll ’’ovulation ovulation pas de suppas de supéérioritrioritéé de maintenir la pompe en de maintenir la pompe en phase lutphase lutééale / injection HCG ou ale / injection HCG ou UtrogestanUtrogestan

Pompe Pompe GnrhGnrh pulsatilepulsatileschschééma thma théérapeutiquerapeutique

monitorage allmonitorage allééggéé : 1: 1éécho /semaine cho /semaine ou courbe de tou courbe de t°°))•• rrééponse folliculaire ponse folliculaire •• programmation des RS programmation des RS

dose adaptdose adaptéée en fonction re en fonction rééponse ponse antantéérieurerieure

Agonistes Agonistes GnrhGnrhHors Hors FivFiv peu utilispeu utilisééssddééclenchtclencht dd ’’ovulation ovulation ddéécapeptylcapeptyl 0,1 sous 0,1 sous cutcutprpréévention des HSO :pas dvention des HSO :pas d ’’intintéérêt rêt ddéémontrmontréééétude en cours femmes (I. tude en cours femmes (I. cedrincedrin ))•• rrééserve ovarienne limite serve ovarienne limite •• ovulation provulation préécoce coce •• fin de phase fin de phase lutealeluteale cycle prcycle prééccéédent dent

antagoniste de la LHantagoniste de la LH--RHRHIndicationIndication

PrPréévention de l'ovulation prvention de l'ovulation préématurmaturéée chez e chez les les patientes incluses dans un protocole patientes incluses dans un protocole de de stimulation ovarienne contrôlstimulation ovarienne contrôlééeeCetrotidCetrotid

CetrotideCetrotide 3 mg : dur3 mg : duréée d'action 96 heures e d'action 96 heures (4 jours)(4 jours)

CetrotideCetrotide 0,25 mg : dur0,25 mg : duréée d'action 24 e d'action 24 heuresheures

OrgalutranOrgalutran 0,25mg sous 0,25mg sous cutcut ::injection journaliinjection journalièère : durre : duréée de d ’’action action

maximum 30heures maximum 30heures

Antagoniste Antagoniste gnrhgnrhPharmacodynamiquePharmacodynamique

••Forte affinitForte affinitéé pour les rpour les réécepteurs cepteurs àà la LHla LH--RHRH

••Fixation compFixation compéétitive sur les rtitive sur les réécepteurs cepteurs ààla LHla LH--RHRH

••Suppression de la sSuppression de la séécrcréétion des tion des gonadotrophinesgonadotrophines

Antagoniste Antagoniste gnrhgnrhDiminution rapide et continue du Diminution rapide et continue du taux de LH sans effet stimulant taux de LH sans effet stimulant initialinitial

Antagoniste Antagoniste gnrhgnrh

Quand Quand follfoll >14 mm >14 mm E2> 400pg/mlE2> 400pg/ml

injection de injection de CetrotidCetrotid 3mmg3mmgpermet de retarder le dpermet de retarder le dééclenchementclenchementspontanspontanéé de lde l ’’ovulation ovulation Attention modification du taux dAttention modification du taux d ’’E2/ E2/ follfollseul seul OrgalutranOrgalutran a la l ’’AMM hors FIVAMM hors FIV

mamaîîtrise du pic de LHtrise du pic de LH0% d'0% d'ééchappementchappementPossibilitPossibilitéé d' d' éécrêter un pic de LH crêter un pic de LH ddéébutantbutantEfficace quel que soit lEfficace quel que soit l’’IMCIMC

DurDuréée d'action : 96h (4j)e d'action : 96h (4j)SimplicitSimplicitéé pour le prescripteur : 1 pour le prescripteur : 1 injection suffit chez plus de 90% des injection suffit chez plus de 90% des patientespatientesConfort pour la patiente : 1 injection au Confort pour la patiente : 1 injection au lieu de 5 injections de forme quotidiennelieu de 5 injections de forme quotidienne

MetformineMetformine OPKOPK

OPK : maladie ovarienneOPK : maladie ovariennehyperinsulinisme hyperinsulinisme metforminemetformine ((glucophageglucophage R 850 : 1R 850 : 1àà 2cps)2cps)•• effet direct sur ovulation :reffet direct sur ovulation :réésultats sultats intintéérressantsrressants•• potentialise effet des inducteurs ( CC)potentialise effet des inducteurs ( CC)•• prpréévention du risque cardiovasculaire vention du risque cardiovasculaire

associer associer aux mesures daux mesures d ’’hygihygièènene•• activitactivitéé physique physique •• amaigrissement de 5amaigrissement de 5àà 10% du poids 10% du poids •• rréégime gime

Autres hypoglycAutres hypoglycéémiantsmiants

TOGLITAZONE TOGLITAZONE •• ToxicitToxicitéé hhéépatique patique

ROSIGLITAZONEROSIGLITAZONEa suivre a suivre ……

pas dpas d ’’AMM AMM

antiaromatasesantiaromatases

Effet Effet «« clomidclomid likelike »»Bloque la transformation des Bloque la transformation des androgenesandrogenes en E2 , effet en E2 , effet feedfeed back back rréésulatssulats idem au CC idem au CC IntIntéérêt si intolrêt si intoléérance au CC rance au CC Pas dPas d’’AMMAMMEn cours dEn cours d’é’évaluationvaluation

EN RESUMEEN RESUMEAnovulation OMS 1Anovulation OMS 1•• CC CC •• POMPEPOMPE•• HMG+HCG HMG+HCG ouOVITRELLEouOVITRELLE•• ou FSH ou FSH urur ou ou recrec +LH +LH recrec++ovitrelleovitrelle

Anovulation OMS 2Anovulation OMS 2•• CCCC•• FSH FSH urur ou ou recrec lowlow dose +HCG ou dose +HCG ou ovitrelleovitrelle

•• Anovulation OMS 3 : rien ou don dAnovulation OMS 3 : rien ou don d’’ovocytesovocytes

Conclusion :La stimulation par Conclusion :La stimulation par inducteur inducteur

Balance entre lBalance entre l ’’obtention dobtention d ’’un run réésultatsultatet le risque det le risque d ’’HSO et de grossesse multipleHSO et de grossesse multipleToujours le plus proche possibleToujours le plus proche possiblede la physiologiede la physiologieprise en prise en charge globale du couple et de charge globale du couple et de son histoire son histoire •• psychologique psychologique •• sexualitesexualite•• hygihygièène de vie : ne de vie : ééquilibre alimentaire quilibre alimentaire

conclusionconclusion

ContraintesContraintesDisponibilitDisponibilitéé de la patiente , du de la patiente , du mméédecindecincomprcomprééhensionhensionbon bon ééchographiste chographiste bien tenir ses fiches de surveillance bien tenir ses fiches de surveillance ééviter les grands viter les grands weekweek endsendsêtre trêtre trèès systs systéématiques et rigoureuxmatiques et rigoureux

Conclusion Conclusion

Informer les couplesInformer les couplesDes contraintes de la surveillanceDes contraintes de la surveillance•• echoecho , dosages , , dosages , TpcTpc

du risque de grossesse du risque de grossesse gemellairegemellaire et et plusplus((possiblitpossiblitéé rrééduction embryonnaire)duction embryonnaire)

du taux de succdu taux de succèès et de FCSs et de FCSTraTraççabilitabilitéé des traitements et des des traitements et des

rréésultatssultats

Dysfonctionnement ovarien isolé.

1. Quand et comment utiliser le citrate de clomiféne ou les FSH/HMG.

2. Induction simple d’ovulation. 3. Faut il associer une insémination artificielle ? 4. OPK et biguanides. 5. Pompe LHRH.

ReglesRegles dd’’utilisation du utilisation du CCCC

5 concepts 5 concepts àà retenirretenirce nce n’’est pas un est pas un «« petit traitement petit traitement »»–– Mêmes rMêmes rèègles que tous les inducteursgles que tous les inducteurs

àà utiliser aprutiliser aprèès un bilan complets un bilan complet–– HSG,spermogramme, TPCHSG,spermogramme, TPC

àà utiliser avec modutiliser avec modéérationration–– Commencer par petites doses 1cp x5jCommencer par petites doses 1cp x5j–– Adapter la dose en fonction de la rAdapter la dose en fonction de la rééponse,ponse,–– Du poids de la patiente ,facteurs associDu poids de la patiente ,facteurs associééss–– 9 cycles maxi 9 cycles maxi

avec un monitorage de lavec un monitorage de l’’ovulationovulation–– Echographie minimumEchographie minimum–– ControlerControler la glairela glaire

Informer le couple des risquesInformer le couple des risques–– Grossesses Grossesses gemellairesgemellaires ou plusou plus–– HSOHSO

Associations possiblesAssociations possiblesSi glaire insuffisante et/ou IIU Si glaire insuffisante et/ou IIU FSH 37 ou 50ui FSH 37 ou 50ui àà J8,J10,J12J8,J10,J12

Si IIU : Si IIU : gonadogonado chorioniques 5000UIchorioniques 5000UIpour programmer lpour programmer l’’IIUIIU

SI OPK : SI OPK : metforminemetformine glucophageglucophage 850X2850X2

UtrogestanUtrogestan 200x2:en pratique mais efficacit200x2:en pratique mais efficacitéénon dnon déémontrmontrééee

RRèègles gles hygienodihygienodiééttéétquestques si OPK si OPK

Indications Indications

Anovulations Anovulations HThpHThp–– Test Test pgpg >0>0

DysovulationsDysovulations ::InsIns lutlutééale ale documentdocumentéée (e (pgpg ou ou bebe ))OPKOPK

tt de 1 tt de 1 èère intentionre intentionIIU IIU –– moins cher que FSH ou HMG moins cher que FSH ou HMG –– Moins adaptableMoins adaptable

Non indicationsNon indications

«« pour essayer ou faire pour essayer ou faire qqqq chose chose »»En attendant le bilan ou de passer la En attendant le bilan ou de passer la main main Femme de >40 ans qui ovule Femme de >40 ans qui ovule Pour obtenir une grossesse Pour obtenir une grossesse gemellairegemellaire

Cas CC 1:Cas CC 1:bod.sandrinebod.sandrine

26ans d26ans déésir de grossesse de 18 moissir de grossesse de 18 moisOP de 18 OP de 18 àà 24ans24ansAmAméénorrhnorrhéée e postpilulepostpilule54kgs 1m60 IMC 2254kgs 1m60 IMC 22Mari 28 ans Mari 28 ans –– AntAnt dd’’ectopie testiculaireectopie testiculaire

quels examens??quels examens??Quel tt ??Quel tt ??

Dosages HX Dosages HX apresapres 10jours de 10jours de duphastonduphaston J J 2:2:–– FSH = 5; FSH = 5; lhlh= 9;E2= 47; = 9;E2= 47; prlprl= 13 .= 13 .–– Delta 4 = 3;Delta 4 = 3;TestoTesto = 0,35. = 0,35.

HSG trompes HSG trompes permeablespermeables

Spermogramme Spermogramme nalnal !!!!Et le TPC !!! Et le TPC !!! Diagnostic ??Diagnostic ??

OPK probableOPK probableTT: CC :1cp de J2 TT: CC :1cp de J2 àà J6J6Echo Echo àà J11:J11:follfoll 16mm16mmTPC prTPC préévu cycle suivantvu cycle suivantCourbe de TCourbe de T°°biphasiquebiphasique

GROSSESSE MONOFOETALE : GROSSESSE MONOFOETALE : 1fille 3300g1fille 3300g

2ans plus tard 2ans plus tard ……....AmAméénorrhnorrhéée postpartume postpartumDosages Dosages hxhx::–– FshFsh=6; =6; lhlh=4; E2=82; =4; E2=82; prlprl=4; =4; testotesto 0,150,15

TT :CCTT :CC

cycle 1 :CC 1cp de J2 cycle 1 :CC 1cp de J2 ààJ6J6–– J14 J14 follfoll 31 (?)31 (?)–– TPC >50 TPC >50 spzspz/champ mobiles /champ mobiles

Cycle 2 :CC 2 Cycle 2 :CC 2 cpscps de J2 de J2 àà J6J6–– J14 J14 FollFoll OO–– E2= 216; LH= 28.E2= 216; LH= 28.

J21 J21 pgpg= 17;E2= 280.= 17;E2= 280.

Cycle 3:CC 2 Cycle 3:CC 2 cpscps : grossesse mais : grossesse mais fcsfcs

ClimastonClimaston 2/10 2/10 apresapres aspiration aspiration CC 2cps de J2 CC 2cps de J2 àà J6J6J12 J12 follfoll 1818Grossesse Grossesse monofoetalemonofoetale : 1fille : 1fille 3250g3250g

RRèègles dgles d’’utilisation :FSH/HMGutilisation :FSH/HMGCommencer par une petite doseCommencer par une petite doseMonitorage Monitorage echoecho +E2 obligatoire+E2 obligatoire–– Tous les 2 ou 3 jours Tous les 2 ou 3 jours

Savoir renoncer si risque dSavoir renoncer si risque d’’HSOHSO–– Si> 2 Si> 2 follfoll–– siE2 >1000pg/mlsiE2 >1000pg/ml

Informer les couplesInformer les couplesChoix de la FSH u /Choix de la FSH u /recrec/HMG/HMG–– Fonction de la patiente : mode dFonction de la patiente : mode d’’injection, injection, pfspfs de de

ll’’indication (indication (ahtaht))–– Fonction de votre habitudeFonction de votre habitude–– RRéésultats idem ???sultats idem ???

Stimulation idStimulation idééaleale

Obtention dObtention d’’1ou2 follicules.1ou2 follicules.et E2 200 et E2 200 àà 400pg/ml400pg/mlÀÀ moduler fonction moduler fonction –– âge de la patiente âge de la patiente –– AnciennetAnciennetéé ststéériltriltéé–– Nb de stimulationsNb de stimulations–– Facteurs associFacteurs associééss

indicationsindicationsAnovulations HT Anovulations HT –– RRéésistantes au CC sistantes au CC –– Pompe non possiblePompe non possible

Anovulation HP Anovulation HP –– T.hypophysaireT.hypophysaire opopéérrééee–– hemochromatosehemochromatose

OPK rOPK réésistante sistante auCCauCCGlaire Glaire inadequateinadequateIIU IIU ÉÉchecs ou intolchecs ou intoléérance rance auCCauCC

CAS 2:CAS 2:fshfsh ::Bert.micheleBert.michele

32ans 1m70 57kgs IMC 2032ans 1m70 57kgs IMC 20DDéésir de grossesse de 1an sir de grossesse de 1an AmenorrhAmenorrhééee secondaire (aprsecondaire (aprèès fugue de sa s fugue de sa ssœœur )ur )Dg dDg d’’OPK posOPK poséé àà nantesnantes(a eu 3cycles de CC)(a eu 3cycles de CC)HSG:1 seule trompe permHSG:1 seule trompe permééableableCoelioCoelio : normale: normaleAcnAcnéé sous CC+++sous CC+++

Quels examens redemander ???Quels examens redemander ???SpermogrammeSpermogramme–– nalnal

TPC sous ttTPC sous ttDosages Dosages hxhx–– FSH 6 LH 12 E2 50 FSH 6 LH 12 E2 50

SerologieSerologie clamydiaeclamydiae–– <0<0

Tt par FSH(Tt par FSH(puregon)carpuregon)car acneacne sousCCsousCC50ui de J3 50ui de J3 àà J9J9–– J10 D 20 J10 D 20 follfoll de 7de 7àà11 11 EndometreEndometre 66–– G 6 de 6 G 6 de 6 àà 11 E2 102 LH 1011 E2 102 LH 10–– J15 D 10 J15 D 10 follfoll de 6 de 6 àà88–– G 3 de 6 G 3 de 6 àà8 E2 62 LH 468 E2 62 LH 46–– J18 idemJ18 idem–– stop stop –– UtrogestanUtrogestan

CAS 2:CAS 2:fshfsh ::Bert.micheleBert.michele50ui 50ui puregonpuregon de J2de J2ààJ10J10–– J11 D 8 10J11 D 8 10

G 6 6 E2 93 LH 6G 6 6 E2 93 LH 6–– J15 D 7 7 6 6 J15 D 7 7 6 6

G 7 7 6 6 E2 50 LH 10G 7 7 6 6 E2 50 LH 10

––75 UI 75 UI PuregonPuregonJ18 D 10J18 D 10

G 8 8 E2 121 LH 8G 8 8 E2 121 LH 8J22 D 14 J22 D 14 endometreendometre 7 7

G 11 9 E2 130 LH6G 11 9 E2 130 LH6–– J25 D18 J25 D18 ddééclenchtclencht par par gonadogonado 50005000–– GROSSESSE GROSSESSE monofoetalemonofoetale :1G 3720g:1G 3720g

CAS 2:CAS 2:fshfsh ::Bert.micheleBert.michele2ans plus tard 2ans plus tard ……..PuregonPuregon 50 50 uiui J2J2–– J14 D J14 D follfoll<8 E2 117 LH 8<8 E2 117 LH 8–– G G follfoll<8<8

PuregonPuregon 7575–– J20 D20 J20 D20 follfoll<10 E2 143 LH 8<10 E2 143 LH 8–– G 20 G 20 follfoll<10<10–– J25 idem donc 100 UI J25 idem donc 100 UI –– J30 D 13 12 10 E2 598 LH 13J30 D 13 12 10 E2 598 LH 13–– G 15 14 11 G 15 14 11 –– j 31 D 15 13 11 E2 1079 LH 13j 31 D 15 13 11 E2 1079 LH 13–– G 15 14 11G 15 14 11–– J32 D 16 15 14 13 E2 617 LH 6J32 D 16 15 14 13 E2 617 LH 6–– G 17 15 14G 17 15 14

STOP pas de STOP pas de declenchementdeclenchement pas de pas de rsrs

reprendre le cycle prochain reprendre le cycle prochain àà 75 UI75 UIRester longtemps Rester longtemps àà cette dose cette dose Ajouter Ajouter glucophageglucophage retard car OPKretard car OPKàà poids normalpoids normal

CAS 3 :Couple le G. CAS 3 :Couple le G. DDéésir de grossesse de 2anssir de grossesse de 2ans

Delphine 31 ans Delphine 31 ans exposition DES in utero exposition DES in utero cycles rcycles rééguliers courbe de Tguliers courbe de T°° biphasiquebiphasiquepetite cavitpetite cavitéé ututéérine trompes permrine trompes permééablesablesFSH= 5; LH= 4; TSH= 1,4; FSH= 5; LH= 4; TSH= 1,4; prlprl= 27.= 27.TPC absence de glaire TPC absence de glaire àà 2 reprises 2 reprises toxotoxo+ + rubeolerubeole++serologiesserologies <0<0

Cas 3 :Emmanuel P. Cas 3 :Emmanuel P.

Spermogramme 152 millions 40% Spermogramme 152 millions 40% mobiles 1h 22% typiques IAM 1,92 mobiles 1h 22% typiques IAM 1,92 TMS 3millions 82TMS 3millions 82serologiesserologies sept 01 sept 01 nalesnalesaucun antaucun antééccéédentdentspermoculturespermoculture demanddemandéée e TT envisagTT envisagéé IIUIIU

Cas 3:1Cas 3:1èère IIUre IIU

Tt Tt gonalgonal f 37,5 de J5 f 37,5 de J5 àà J9J9echoecho àà J10:J10:dtedte follfoll 10 ;10 ;gchegche 9 9 E2 66E2 66augmenter les doses augmenter les doses gonalgonal F 75 F 75 mais arrêt car fêtes de mais arrêt car fêtes de noelnoel

Cas 3:2Cas 3:2èème IIU me IIU

GonalGonal F 75 de J3 F 75 de J3 àà J9 J9 J10 :J10 :dtedte follfoll 10 et 10 et àà gchegche follfoll 1919E2 310 ,LH 2,66E2 310 ,LH 2,66gonadogonado àà J10 J10 àà 22 h 22 h IIU IIU àà J12 12 millions de J12 12 millions de spzspzgrossesse grossesse monofoetalemonofoetale attention attention ututéérus DES rus DES

cas 4: pompe: RAD. Ccas 4: pompe: RAD. C

32 ans attach32 ans attachéée commercialee commercialeststéérilitrilitéé primaire de 3ans primaire de 3ans PR spontanPR spontanéée e àà 16 ans 16 ans amaméénorrhnorrhéée +anorexie+pertee +anorexie+pertede poids de 20 de poids de 20 kgskgs àà20ans(40kgs 20ans(40kgs 1m70), 1m70), pbspbs familiaux alimentation familiaux alimentation sséélective sans graisselective sans graisseOP de 90OP de 90àà 95 95 ddéésir de grossesse depuis 95sir de grossesse depuis 95

Cas 4:RAD. CCas 4:RAD. CHSG HSG nalenalespermogrammespermogrammeFSH 4 LH 1, 4PRL 16 E2 33FSH 4 LH 1, 4PRL 16 E2 33TSH 2,06 TSH 2,06 TestoTesto 0,470,47TPC sous tt TPC sous tt oestrogeniqueoestrogenique nalnalRRééponse insuffisante au CC ponse insuffisante au CC pose dpose d’’une pompe 0,5une pompe 0,5µµ/pulse/pulseàà J14 J14 àà dtedte 3foll>203foll>20

àà gchegche 1 kyste 1 kyste fonctfonct 46mm46mmHSO lHSO lééggèère retrait de la pompere retrait de la pompe

Kit de traitement par GnRH

En pratiqueEn pratiqueJ2 cycle artificiel :J2 cycle artificiel :–– pose du cathpose du cathééter dans l'avant bras ou d'un ter dans l'avant bras ou d'un

butterfly en sous cutanbutterfly en sous cutanéé (sur l'abdomen) (sur l'abdomen) RRééglage de la pompe : rythme et quantitglage de la pompe : rythme et quantitéé

1 1 éécho et/ou dosage d'E2 une fois / s. cho et/ou dosage d'E2 une fois / s.

ou seulement une courbe de tempou seulement une courbe de tempéérature, rature, éétude de la glairetude de la glaire

changement de set tous les 10 jourschangement de set tous les 10 jours

en moyenne 2 sets/cycle de traitementen moyenne 2 sets/cycle de traitement

1 1 àà 4 cycles4 cycles

En pratiqueEn pratiqueDose de dDose de déépart : 5ug /pulse en IVpart : 5ug /pulse en IV

15 15 ugug/ pulse en sous / pulse en sous cutcutRythme 1 pulse /90 mnRythme 1 pulse /90 mnchoix de la voie dchoix de la voie déépendpend

-- du praticiendu praticien-- de la patientede la patiente

durduréée de 10 e de 10 àà 20 jours20 joursapraprèès ovulation s ovulation LutrelefLutrelef ou HCG ou HCG 1500UI X41500UI X4 ou ou utrogestanutrogestanrréésultats idemsultats idem

RAD. CRAD. C3 mois plus tard 3 mois plus tard a trouva trouvéé un nouveau travailun nouveau travailNouvelle pose Nouvelle pose àà 33µµg/pulse IVg/pulse IVJ8 (disponibilitJ8 (disponibilitéé patiente) patiente) àà dtedte follfoll 15 12 petite glaire 15 12 petite glaire

ovulation ovulation àà J10J10retrait de la pompe retrait de la pompe àà J25 J25 relai par HCG 1500 X 3foisrelai par HCG 1500 X 3foisJ 25 HCG 33 puis 398J 25 HCG 33 puis 398echoecho Grossesse Grossesse monofoetalemonofoetale

Cas5 : HMG:POR .marieCas5 : HMG:POR .marie

37 ans 58kgs 1m5837 ans 58kgs 1m58AmAméénorrhnorrhéée primaire : e primaire : hypophysectomie hypophysectomie ppourppour kysteHPkysteHPTt: Tt: levothyroxlevothyrox , hydrocortisone, OP, hydrocortisone, OPBilan habituel :HSG Bilan habituel :HSG nalnal, , spermogramme spermogramme nalnalTPC sous OP TPC sous OP

Cas5 : HMG:POR .marieCas5 : HMG:POR .marieHMG 75 HMG 75 uiui 6j :E2<9 pas 6j :E2<9 pas defolldefoll150 UI 5j:E2 17 O 150 UI 5j:E2 17 O follfoll225 UI 3j:E2 69 225 UI 3j:E2 69 follfoll 10 8 810 8 8150 UI 5j(gd weekend):E2468 150 UI 5j(gd weekend):E2468

D 13 9D 13 9G 12 10 6G 12 10 6

150 UI 3j E2 1295 150 UI 3j E2 1295 D 17 13 10D 17 13 10G 19 15 13 8 5G 19 15 13 8 5

STOP : 1 STOP : 1 éérere tentativetentative

Cas5 : HMG:POR .marieCas5 : HMG:POR .marie

Reprise Reprise àà 100ui: a partir de j3100ui: a partir de j3J10: D8 7 6 G 8 7 5 E247J10: D8 7 6 G 8 7 5 E247J12 D 10 9 9 G 8 55 E2 114J12 D 10 9 9 G 8 55 E2 114J14 12 9 8 9 8 5 E2 265J14 12 9 8 9 8 5 E2 265J16 14 7 7 13 11 8 E2372J16 14 7 7 13 11 8 E2372J19 20 12 9 9 12 11 11 10 10J19 20 12 9 9 12 11 11 10 10

E2 994 E2 994 DDééclenchtclencht G G monofoetalemonofoetale

Cas5 : HMG:POR .marieCas5 : HMG:POR .marie2 ans plus tard ; 39 ans 2 ans plus tard ; 39 ans ControleControle des dosages des dosages FshFsh <1<115Oui de HMG 15Oui de HMG GGemellaireGGemellaire au 3au 3èème cycle me cycle –– J14 D 15 12 G 18 14 10 E2 640J14 D 15 12 G 18 14 10 E2 640–– RRééduite spontanduite spontanéément ment monofoetalemonofoetale–– Ouf !!Ouf !!

Chapitre IV

Abord de l’infertilité masculine par le gynécologue.

Docteur B. Nicollet.

1. Dépistage. 2. Prise en charge clinique. 3. Explorations complémentaires. 4. Traitement.

Assistance MAssistance Méédicale dicale àà la la procrprocrééation: prise en charge ation: prise en charge

du couple infertiledu couple infertilePrise en charge ANDROLOGIQUE

B.NicolletInstitut Rhonalpin Pour L’Étude de la

Reproduction Humaine69500 BRON

ACCROISSEMENT de la demande de prise en charge pour infertilité du couple

« retard » côté féminin en raison de l’activitéprofessionnelle

raccourcissement de la durée de prise en charge

augmentation de l’efficacité des thérapeutiques grâce à l’AMP

développement de l’information concernant les possibilités de prise en charge

Développement de l’ AMPTransformation de la prise en chargeÉvolution des techniques d’investigation et des moyens thérapeutiques

Mais: JAMAIS DE PRECIPITATIONINVESTIGATIONS

PREALABLES INDISPENSABLES

S’interroger sur la valeur des explorations de base et des « nouveaux tests » plus sophistiquésSe méfier des « effets de mode »

DDééfinition de lfinition de l’’InfertilitInfertilitéé du du couplecouple

ABSENCE DE GROSSESSE après 1 AN de rapports sexuels réguliers non protégés

10 à 15 % des couples

ESHRE si le délai est porté à 2 ANS:5 à 6%

«« RRéépartition des Tortspartition des Torts »»

Facteur FEMININ 35%Facteur MASCULIN 30%Facteur combiné 20%Infertilité inexpliquée 15%

Nécessité de la prise en charge globale du COUPLE

Taux de Grossesse en Taux de Grossesse en fonction du tempsfonction du temps

Principes fondamentaux de Principes fondamentaux de ll’’explorationexploration

Traditionnellement, 5 explorations de base:1 Spermogramme2 Évaluation de l’ovulation3 HSG4 PCT5 Laparoscopie (à discuter)

Fertilité masculine optimum:spermatogenèse normalematuration et stockage épididymaire

satisfaisanttransport normal des spz dans les

voies excrétricesfonction satisfaisante des glandes

annexes (prostate et vésicules séminales)

La spermatogenLa spermatogenèèsese

Les Voies GLes Voies Géénitales nitales MasculinesMasculines

Environ 40% des hommes présentent des anomalies du spermogramme sans que l’on puisse mettre en évidence un facteur étiologique patent. Les facteurs retenus sont souvent multiples et/ou associés: endocriniens,obstructifs (congénitaux ou acquis)inflammatoires, infectieux, génétiques et géniques,immunologiques,

Effets de l’age chez l’HommeÉtudes contradictoires car les paramètres

« classiques » spermatiques et endocriniens sont discutables

Retenir le DNC ou TTP (Time To Pregnancy)L’élévation de l’age chez l’Homme est associé àune réduction statistiquement significative de la fertilité: le TTP est 5 fois plus élevé à 45 ans (indépendant de l’age de la partenaire,de la fréquence des RS et du mode de vie)

Les effets de Les effets de ll’’âge sur le dâge sur le déélai lai de conceptionde conception

Allongement (x 5) du TTP (Time to Pregnancy) et réduction du taux de fécondation après 45ans.

La Prise en Charge de La Prise en Charge de ll’’HommeHomme

L’ abord CLINIQUE est fondamentalINTERROGATOIRE complet et précis

-facteur étiologique patent-exposition à d’éventuels

facteurs toxiques-habitudes sexuelles

EXAMEN CLINIQUETaille des testiculesAnomalies des voies excrétrices et de la prostateCaractères sexuels secondaires et morphotype

BILAN BIOLOGIQUESpermogramme

critères OMSvariationsremarques spécifiques

(azoospermie, épisode fébrile,conditions de recueil, leucospermie)Spermoculture

Les Perturbations du Les Perturbations du SpermogrammeSpermogramme

Les Normes du Les Normes du SpermogrammeSpermogramme

Les Variations individuellesLes Variations individuelles

Les Variations saisonniLes Variations saisonnièèresres

Variations Variations saisonnisaisonnièèresres

DOSAGES HORMONAUXFSH LHTestostérone (bio disponible??)Inhibine

Bilan ImmunologiqueMar Test, immunobillesACAS sang et plasma séminal

Biochimie séminale:Fructose (vésicules séminales)Citrate et phosphatases acides

(prostate)Alpha-glucosidase et carnitine

(épididyme)

CaryotypeAnomalies retrouvées chez 5.3% des sujets infertiles (0.6% dans la population générale)Aneuploïdie des chromosomes sexuelsTranslocationsMicro délétions du chromosome YMutations (mucoviscidose)

BILAN COMPLEMENTAIREBILAN COMPLEMENTAIRE

Échographie scrotale et du carrefour vésiculo-prostatiqueExploration « fonctionnelles » du sperme

- les « modes » et notre ignorance àpropos du pouvoir fécondant

- taux de fractionnement de l’ADN du noyau des spermatozoïdes: DFI

EXPLORATION SCROTALEBiopsie testiculaire

approche diagnostique et thérapeutique (TESE )

Couplée avec prélèvement de spermatozoïdes épididymaires (MESA)

Les TRAITEMENTS Les TRAITEMENTS MASCULINSMASCULINS

Traitements empiriques: androgènes,HMG, clomifène,tamoxiféne,mesteroloneHypogonadisme central: GnRH,FSH+LHTraitement anti-infectieux et anti-inflammatoiresTraitement chirurgical: AED, MESA,Cure de varicocèle??? Embolisation??AMP: IAC FIV ICSI

Contribution paternelle et Contribution paternelle et ééchec de la reproductionchec de la reproduction

Anomalies gAnomalies gééniques et niques et infertilitinfertilitéé

JAMAIS DE PRECIPITATION !!!!!Surtout si la partenaire a moins de 30 ans et si l’infertilité remonte à moins de 36 mois.

Place du DFI…..

IntIntéérêt de lrêt de l’’indice de indice de fragmentationfragmentation

de lde l’’ADN spermatiqueADN spermatique

Isabelle RICHARD, Christelle da CRUZ,Gilles PANTEIX, Yves MENEZO

Laboratoire Marcel Mérieux, Avenue Tony Garnier LyonEcole Nationale Vétérinaire, Lyon

Stratégie thérapeutique dans l’infertilité masculine..

Docteurs B.Nicollet et P.Clément.

1 OATS mineure. 2 Anticorps anti spermatozoides. 3 Insuffisance spermatique sévére. 4 Varicocèle. 5 Azoospermie.

OATS mineureOATS mineure23 septembre 200523 septembre 2005

P.ClP.Cléémentment

OATS mineureOATS mineure

►► InfertilitInfertilitéé primaire de 3 ans.primaire de 3 ans.►► Mme 33 ansMme 33 ans►► Mr 37 ansMr 37 ans►► TPC positifTPC positif►► Bilan fBilan fééminin : RASminin : RAS►► Spermogramme :Spermogramme :

vol: 4 ml vol: 4 ml NumNum: 12 M/ml Leucocytes ++: 12 M/ml Leucocytes ++vitalitvitalitéé: 45% Mob total: 35% (10% type A): 45% Mob total: 35% (10% type A)25% formes typiques25% formes typiques

Quels examens complémentairesdemander ?

SPERMOCULTURELeucocytes : 10000/ml

E coli : 10000/ml

TMS2,5 M dans 200 ul(dont 30% type A)(survie 50% à 18H)

SPERMOCULTURELeucocytes : 10000/ml

E coli : 10000/ml

TMS2,5 M dans 200 ul(dont 30% type A)(survie 50% à 18H)

ANTIBIOTHERAPIE Mr (et Mme ?) 3 semaines

Contrôle spermoculture après traitement

CONTRÔLE SPERMOGRAMME3 MOIS APRES FIN DE TRAITEMENT

Vol: 3,5ml Num: 45M/ml Vitalité: 80%Mobilité totale: 60% (dont 30% de type A)

Formes typiques: 35%

RAPPORTS

GROSSESSE A + 6 MOISNaissance une petite fille

Oligoasthénotératozoospermie modérée

Origine excrétoire Origine sécrétoire

Cause de l’obstacle, localisation (biochimie) Cause génétique ou chromosomique

Causes infectieuses ABCD TranslocationMarqueurInversion …

MicrodélétionChromosome Y(AZFc partielle)

Recherche mutationgène CFTR Idiopathique

Causes infectieuses

SPERMOCULTURE•Conditions de prélèvement +++

•Numération des leucocytes•Numération des germes

•Interprétation clinico biologique

Leucospermie avec germe(interprétation)

Leucospermie sans germe(interprétation)

Traitement ATB :• Quel ATB ?• Dans quels cas ?• Durée du traitement ?

Contrôle spermogramme et spermoculture: 3 mois après traitement

AZOOSPERMIE

23 septembre 2005

P.Clément

AZOOSPERMIE• Infertilité primaire de 3 ans• Mme 27 ans, bilan clinico biologique RAS• TPC négatif : absence de spermatozoïdes• Mr 24 ans • Spermogramme

Vol : 3 mlAzoospermie (contrôlée après double centrifugation)

AZOOSPERMIE

•Quel bilan demander?

Quel bilan complémentaire chez l’homme ?

• Inhibine B plasmatique = 15 pg/mlValeur usuelle homme > 100 pg/ml

• FSH plasmatique = 22 m UI/ml• AMH dans plasma séminal : dosage

difficile, interprétation délicate.• Biochimie séminale: +/-• Caryotype 47, XXY : syndrome de

Klinefelter.

Syndrome de Klinefelter.Klinefelter homogène

47,XXYKlinefelter en mosaïque

47,XXY/46,XY

Azoospermie Oligozoospermie Fécondité naturelle

Biopsietesticulaire

ICSIRisque pour ladescendance?

Négative

Positive

ATTITUDE THERAPEUTIQUE

Biopsie testiculaire : NONSyndrome de Klinefelter homogèneAbsence de spermatogenèse.

En cas de Klinefelter en mosaïque :Il est éventuellement possible de trouver des spermatozoïdes à la biopsie testiculaire (risque d’aneuploïdiesur d’autres chromosomes)

Nécessité de conseil génétique.

DON DE SPERME

AZOOSPERMIE

SECRETOIRE ? EXCRETOIRE ?

Examen cliniqueÉchographie testicule

Volume du sperme éjaculéBiochimie du sperme

Examens cytogénétiqueet génétique (suspicion

d’azoospermie sécrétoire)

Azoospermie sécrétoire

Azoospermie excrétoire

Volume testiculaire

Normal

Palpation épididymaire

Normal Anormal: dilaté

Palpation des déférents

Normal Présent ou absent

Spermogramme Cellules germinales+/-

Cellules germinales +

Marqueurs séminaux

Normaux

Bilan hormonal FSH FSH Normal

AZOOSPERMIE SECRETOIRE

Y A-T-IL DES SPERMATOZOIDESTESTICULAIRES ?

BILAN HORMONALDosages Testostérone, FSH, et LH

Testo basse (<2,5 ng/ml)Insuffisance Leydighienne

Testo N, FSH (>5mUI/ml)Anomalie spermatogenèse

LH: N, FSH: NHypogonadisme Hypothalamo -Hypophysaire

LH (> 5 mUI/ml)FSH (>5mUI/ml)Hypogonadisme

d’origine testiculaire:-génétique

-cytogénétique-idiopathique

Marqueurs sériques

• FSH premier marqueur historique de la spermatogenèse

• INHIBINE B : controversé• Uniquement des éléments d’orientation.

Biopsie testiculaire.• Examen de certitude pour la présence de spermatozoïdes testiculaires dans le cadre des azoospermies sécrétoires: possibilité d’ICSI ?

• La quantité de spermatozoïdes donne un pronostic pour la possibilité de trouver des Spz le jour de l’ICSI : faire biopsie bipolaire bilatérale.

• Congeler

INSUFFISANCE SPERMATIQUE SEVERE

23 septembre 2005

P.Clément

INSUFFISANCE SPERMATIQUE SEVERE

• Infertilité de 2 ans.• Mme 32 ans, un enfant (autre partenaire)

• Mr 27 ans• TPC négatif• Bilan féminin : RAS• Spermogramme :AZOOSPERMIE

EXAMEN CLINIQUE DE MONSIEUR

AGENESIE DES CANAUX DEFERENTS

Quel examen complémentaire demander ?

RECHERCHE DE LA MUTATIONDU GENE CFTR

RESULTATPrésence de la mutation Delta F 508

QUE FAIRE ?

CONSEIL GENETIQUE

RECHERCHED’UNE MUTATION

DU GENE CFTRCHEZ MADAME

GENETIQUE : CFTR

• Porteurs sains hétérozygotes : 1 personne/25

• ABCD : 2% des infertilités masculines• 1006 mutations connues à ce jour (www.genet.nikkids.on.ca)

Hétérogénéité des mutationsMutations CFTR sévères (ex: DF508) Mutations CFTR attenuées (ex:R117H, variant 5T) 88% des patients avec mucoviscidose⇒ 2 mutations

sévères88% des patients ABCD⇒ 1 mutation sévère et 1

légèreCombinaisons les plus fréquentes (Claustres et al,

2002):• DF508/5T : 35%• DF508/autre mutation : 30% (dont

DF508/R117H:5,6%)• 5T/autre mutation : 17%

Agénésie des canaux déférents

Recherche de mutation du gène CFTR (Mr et Mme) :31 principales mutations (Kit commercial): 80% des mutations

Absence de mutation(parmi les 31 cherchées)

Uniquementchez Mr

Chez Mr et Mme

ICSI DPI

Présence de mutation

Aller plus loin ?•Techniques génétiques plus lourdes•Séquençage du gène

CONSEIL GENETIQUE

Anticorps anti-spermatozoïdes

23 septembre 2005

P.Clément

• Infertilité secondaire de 3 ans.• Mme: 36 ans

Cycles réguliers,1 enfant même partenaire

Hystérosalpingographie normale,huhner négatif spz mobiles sur placeBilan J3: FSH=9,5 UI/ml E2=80pg/ml Inhibine B= 55UI/ml

• Mr: 38 ans• Spermogramme:

Vol: 4,5ml,Numération: 35M/ml Mobilité: 30% (10% de type A)Vitalité= 65% Formes typiques= 38%Présence d’agglutinats +++

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?

RECHERCHE D’ANTICORPSANTI-SPERMATOZOIDES

QUELLE TECHNIQUE ?

MAR TESTExploration globale

non spécifique

TEST AUX IMMUNOBILLESExploration spécifiqueType Ac, localisation

RESULTAT

MAR TEST POSITIF

TEST AUX IMMUNOBILLESPrésence de nombreux IgA

sur la tête des spermatozoïdes

Présence d’anticorps anti-spermatozoïdes

Chez l’homme Chez la femme

Recherche des anticorps :•type d’anticorps•dans le sérum•dans les secrétions vaginales

Examen non spécifique :MAR TEST

Examen spécifique :TEST AUX IMMUNOBILLES(type d’Ac et localisation sur Spz)

ICSI PROPOSEE(Recueil sperme directement dans

milieu de culture)

Absence de grossesseStimulation difficile (rapport insuffisance ovarienne?)

Qualité embryonnaire médiocreQue faire ?

• Bilan insuffisance ovarienne de découverte fortuite.

• Changer type de stimulation et refaire ICSI

STRATEGIE EN CASDE VARICOCELE

1. Azoospermiea). Prouver l ’existence de spermatogénèse jusqu ’aux spermatidespar BT

cryptozoospermieInhibine B > 100 picogram/ml

b). Cure du varicocèle si spermatogénèse +2. OATS

a) femme < 37 ans : cure du varicocèle + congélationb) femme > 37 ans congélation - cure de varicocèle

en même temps qu ’ICSIou

ICSI d ’emblée seule

Cas clinique (1) varicocele ou AMP• Mr C. 36 ans ,Mme 36 ans,infertilite primaire

depuis18mois.• Madame bilan fertilité normal.• Monsieur:• ATCD d’orchite ourlienne à l ’age de 25 ans

et varicocele G connu.• spermogramme=Vol=3ml;Num=750.000/ml;

Mob25%, Formes Typiques=20%;• FSH=12(N<8)

Cas clinique (1) varicocele ou AMP

•Qu’en pensez vous?

• Mr adressé en consultation d’andrologie:• Testicule G =20 ml+ varicocele G III

testicule D= 8 ml ; • Echographie testiculaire= varicocele

bilatéral ;• caryotype=46XY• RAS par ailleurs.

•Que proposez vous?

• ICSI en juin 2000 et novembre 2000 • pas de Grossesse !!!

•Que feriez –vous ?

• consultation andrologique• sclero-embolisation varicocele bilatéral en

février 2001.• 07/01 = Vol=3,5ml;Num=33 M/ml;

Mobilité= 65 % ;Terato 69%.• 10/01 = grossesse clinique en cours

naturelle!!• 23/05/02 = Accouchement garçon OK.

Varicocele et echec d ’IAC (cas 2)

• Mr P.33 ans:• OATS en 1998:Vol:2,5 ml;Num:4 M/ml;Mobilité

40%;Formes typiques 26%.TMS:2 Millions de spzmobiles avec 40% d’atypies.

• Mme P.30 ans:bilan normal.Jamais de grossesse!

•Que faites vous ?

• Stimulation d’ovulation +IAC• Grossesse.et accouchement en 1999 après la

2° IAC !

N° 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21M O I S: oct 1998 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FSHrec 50 1 1 1

HCG 5000 1

Endométre 7 10

E 2 237 321

LH 3,6 4,5

FIV - ICSI - IAC - DON. N° Anesth: AG B HCG: Accoucht. le: Sex: Poids: Mode:

Epid. - Test.- E.cong. - Rapport AL Dte I.TG.le: pour G.E.U.: F.C.S.:

°°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°° °°°°°°

Clinique Mme: P. VéroniqueDN:19.6.69

allergies :Acariens. AspergesAtcd médic : Zona bras gauche.Atcd chirur :Amgydales. VG. appendicite.Atcd gyn-obst : PR : 14 ans. Cycles réguliers. Pilule 1985/1990. Famille : K sein mère et tante.utérus normal, trps perméables.

Clinique Mr: P.WlliamDN :13.12.66allergies :OAtcd médic :astmeAtcd chirur :0Sperme : 1.10.2001 :Vol :2,5 - N/ml : 4M- mob : 40% - FT : 26%.

Remarques:INDICATION IAC

HISTORIQUE

1) septembre 1998:echec

DR le : 28.10.98

PROTOCOLE:

PHASE LUT:Utrogestan 200x2

Remarques:IAC le 9.11.1998

1 500 000 spz inséminés

Nouveau désir de grossesse en 2001;spermogramme idem.

• 8 IAC de 2001 à 2003 :en05/03: 3,8 M/ml,15%mob, 26%typ.,30 %vit. (FSH et Inhibine B normales)

• Consult andro 06/03: varicocele clinique bilateralGIII àG et G II à D(asymetrie vol test 10ml/20ml)

•Que faites vous ?

• SCLEROEMBOLISATION VARICOCELE BILATERALE en 07/03

• 3 mois + tard (10/03):grossesse clinique evolutive naturelle

• 01/04 :Vol:3,5ml;12 M/ml, 40% mob ,40% typ. ,61 % vit.

IT – PROJECT - Séminaire de formation médicale en infertilité ......Chapitre I Bases...

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