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Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Guías Transfusionales y de Productos Farmacéuticos
Red Hospital Clínico Universidad de Chile
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J.Usoracionaldeantimicrobianosyguíasdeprofilaxisytratamientos.
Antibióticosintraventriculares.
Usodeantibióticosbajoelsistemalock-therapy.
Usodeantibióticoeninfeccionesasociadasacatéteresurinarios.
Tratamientonormadodelatuberculosis.
Esquemasterapéuticoseninfeccionesurinarias.
Usoracionaldeantimicrobianosenneumoníaadquiridaenlacomunidad.
Antimicrobianosdeusorestringidoosupervisado.
Profilaxis antibiótica en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE).
Profilaxisantibióticaeninfeccionesurinarias.
Usoracionaldelaprofilaxisantibióticaenneurocirugía.
Profilaxisantimicrobianaenpacientesconpancreatitisgrave.
Profilaxisantibióticaencolangiografíaefectuadaporsonda.
Profilaxisantibióticaenprocedimientosquirúrgicos.
Esquemaprofilácticosdeendocarditisinfecciosa(E.I).
Profilaxisantimicrobianaenperitonitisbacterianaespontánea(PBE).
Tratamientoantibióticodeendocarditisinfecciosa.
Uso racional de antibióticos en el manejo de pacientes con celulitis y
erisipela.
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Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Guías Transfusionales y de Productos Farmacéuticos
Red Hospital Clínico Universidad de Chile
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antibióticosintraventriculares.
Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica.
tratamientodeinfeccionesasociadasaDrenajeVentricularexterno.Los antibióticos intratecales son una alternativa terapéutica en aquellospacientesafectadospor infeccionesdelSNCporagentes resistentesyenloscualesexisteunabajapenetracióndeantibióticosactivosatravésdelabarrerahematoencefálica.Lasindicacionesprecisasdeantibióticosintraventricularesincluyenaquellospacientes con infecciones del SNC en los cuales no hay una respuestaapropiada a un tratamiento sistémico con una droga activa o en los quenosehaconseguidoesterilizarelLCRapesardeunaterapiaprolongada.Potencialmentepodríanconsiderarseentodosaquelloscasosdondenosepuedaretiraroreemplazarelcatéterdedrenajeventricular.La mayor parte de las veces, estos antibióticos involucran a gentamicina,amikacinayvancomicina.Las dosis de estos antibióticos deben ser apropiadas para optimizar suefectobactericida.LavidamediaprolongadadeellosenelLCRpermiteunaadministracióndiaria(versiguientetabla).Lasmayoresconcentracionesdeestosantibióticosseobtienealusarlavíaintraventricularencomparaciónalaaplicaciónintralumbar.Cadavezqueseaposiblesedebeutilizarestavía.Laaplicación intraventriculardeantibióticossepuedeefectuarmedianteundrenajeventricularexternoenusoomedianteunreservorio.Cada vez que sea posible, se debe plantear el retiro y/o reemplazo deldrenajeventricularparaasegurarlaeficaciaterapéutica.
Dosis y recomendaciones para el uso de algunos compuestos por víaintraventricular.
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compuesto indicacionespotenciales Dosis habitual yconcentración*
Gentamicina
Amikacina
Vancomicina
Colistin
Infecciones por bacilos Gramnegativosresistentes.
Ídem.
Infecciones por estafilocócicosresistentesacloxacilina.
Infecciones por Bacilos Gramnegativospanresistentes
2-5mgcada24h2mg/mL
30mgcada24h10mg/mL
20mgcada24h10mg/mL
5mgcada12horas
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*:lasdilucionesensoluciónfisiológicadebenpreparaseparaunvolumenfinalainstilarde2a5mL.
esquemadeadministracióndeantimicrobianosporDVeLosantibióticosintratecalesdebenseradministradosdiluidosensoluciónfisiológicaysinpreservantes.Elvolumenhabitualautilizaresde2o5mLysedeberemoverinicialmenteun volumen similar antes de colocar la dosis para evitar aumentos de lapresiónintracerebral.Para asegurar la entrada del antibiótico, la dosis administrada puede serseguidadeunvolumenequivalentedesoluciónfisiólogica(porejemplo2mldesoluciónconantibióticoseguidode2mldesoluciónfisiológica).Parte del volumen extraído puede ser enviado a cultivo y/o estudiocitoquímico,teniendocuidadodenoenviarlosprimeros2mldemuestraquerepresentanelespaciomuertodeldrenaje.Para asegurar la distribución adecuada del antibiótico en todo el LCR, sedebeinterrumpirelcircuitopor1a3horasaproximadamente.
referencia:FicaA.Antibióticosintratecalesenpacientesadultos.RevChilInfect2003;20:89-98.
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Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Guías Transfusionales y de Productos Farmacéuticos
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Guíassobreusodeantibióticosbajoelsistema“lock-therapy”
Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechaaprobaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica
introducción Encircunstanciasdefuerzamayor,esnecesariomanteneruncatétervenosocentral (CVC) a pesar de que se ha documentado una infección asociada a supresencia.Enéstascondicionesesposibleplantearelusodeantibióticosbajoelsistema“antibiotic-lock”queconsisteeninstilarunasoluciónconantimicrobianosmientraselCVCnoestásiendoutilizado.
condicionesenlasquesepuedeconsiderarmanteneruncVcconvencionaloimplantableasociadoainfección
Alteraciones severas de la coagulación como coagulación intravasculardiseminadaotrombocitopeniasevera.UsoprolongadodecatéteresconriesgodeestenosisdeotrasvíascentralesporusorecurrentedeCVC,comoporejemploenpacientesconnutriciónparenteralcrónicaporsíndromedeintestinocorto.Pacientesenquienesnoexistenotrasvíascentralesdisponibles.Neutropeniafebril.
condicionesenlasquenoesposibleplantearelsistema“antibiotic-lock”detratamientoyenlasqueserequiereelretirodelcatéteranteunainfecciónasociadaaél.
Infeccióndeltúneluorificiodesalida.Compromisohemodinámicoorespiratorio.Infeccióndelbolsillooreservorio.Infeccionesadistancia.Infección por cualquiera de los siguientes microorganismos: Candida sp.,Burkholderia sp., Bacillus sp., Corynebacterium sp., Mycobacterium sp. yPseudomonasspnoaeruginosa.
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solucionesutilizadasenelsistemadetratamiento“antibiotic-lock”.
Cefazolina
C e f a z o l i n a -Gentamicina
Gentamicina
Vancomicina
Vancomicina-gentamicina
10 mg/mL preparadaensol.Salina
Cefazolina: 10 mg/mLensol.salinaGentamicina: 4 mg/mLensol.Salina
4 mg/mL en sol.Salina
5 mg/mL en sol.Salina
Vancomicina: 5 mg/mLensol.salinaGentamicina: 4 mg/mLensol.Salina
Cefazolina1mL+Heparina0,5mL+Sol.Fisiol.0,5mL
Gentamicina0,5mL+Cefazolina1mL+Heparina0,5mL
Gentamicina0,5mL+Heparina0,5mL+Sol.Fisiol.0,5mL
Vancomicina1mL+Heparina0,5mL+Sol.Fisiol.0,5mL
Vancomicina:1ml+Gentamicina0,5mL+Heparina0,5mL
Dosissolucióncompuestoomezcla
administracióndeantimicrobianosInstilarsoluciónporunperíododeaproximadamente12horasPreferirhorarionocturnopormenorusodelúmenesDuración7a14díasAcompañarconterapiasistémicaduranteprimeros3a5días
referencia:ContrerasL,CalvoM,SegociaE,LuppiM,BarrigaF.Tratamientodelasinfeccionesasociadasacatéteresvenososcentrales.RevChilInfect2003;20:70-75
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Usodeantibióticoseninfeccionesasociadasacatéteresurinarios.
Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Utilizaciónracionaldeantibióticos.Dirigidaa:Médicosdeláreaclínica.
ElriesgodebacteriuriaasociadoauncatéterurinarioseincrementaconsuduraciónyotrosfactoresderiesgotalescomoDiabetesMeliitus,transgresionesensumanejoyfallarenal.Lamayorpartedeestasinfeccionessonmonomicrobianasaunquehastaun15%puedeserpolimicrobiana.Aunquemenosdel5%delasITUasociadasacatéterdesarrollaránunabacteriemiasecundaria,lafrecuenciadelaaplicacióndeestoscatéteresimplicaquesehayaconvertidoenunacausafrecuentedebacteriemianosocomial.Laletalidadatribuibleaestabacteriemia,sinembargo,esbaja(<15%). Las infecciones urinarias asociadas a estos equipos generan variasdificultadesterapéuticas:a)agentesmultiresistentes;b)requerimientofrecuentedeantibióticosdealtocostoysólodisponiblesporvíaparenteral;c)limitacionesenlaeficaciaterapéuticaderivadasdelacondicióndelpacienteydeldesarrollodebiopolímerosasociadosalcuerpoextraño. Lapresenciaúnicadebacteriurianoesindicacióndeprescripciónantibióticaen estos pacientes. Las indicaciones de tratamiento incluyen los pacientesafectados por un cuadro clínico compatible, descompensación metabólica enun paciente diabético sin otra causa, realización de un procedimiento invasoro quirúrgico programado, y pacientes trasplantados, especialmente renales.(Tabla) Ante la presencia de una infección urinaria, el catéter urinario debe serremovidoenlamedidadeloposibleysino,almenoscambiadopararemoverlabiopelículaasociadaalcatéterinstalado.
indicacionesdetratamientoanteurocultivospositivosasociadosacatéteresurinarios.
PresenciadesíntomasysignosatribuiblesalfocourinarioHiperglicemiaenpacientesdiabéticossinotracausaatribuibleCompromiso de conciencia o inestabilidad hemodinámica sin otra causaatribuibleenpacientescondemenciaolesionescerebralesProcedimientoinvasoroquirúrgicoprogramadoPacientetrasplantados,especialmenterenales(hasta6meses)
infeccionesurinariasasociadasalevaduras LaslevadurasenITUseasocianhabitualmentealapresenciadeuncatéterurinarioysóloocasionalmentealapresenciadesíntomaslocales.Laestrategiaterapéuticafundamentalenestecasoeslaremocióndelcatéterurinario,yaqueaproximadamente un tercio a la mitad de los pacientes erradicarán en formaespontánealaslevaduras. Laasociaciónseobservacaracterísticamenteenpacienteshospitalizadosy
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cadacasodebeserevaluadoparadescartarsilapresenciadeestosagentesestáindicando laexistenciadeuna infeccióndiseminada.Paraellosedebeutilizarelbuenjuicioclínicoenlaevaluacióndelainformacióndisponible,considerarla presencia de factores de riesgo para candidemia y solicitar si es necesario,hemocultivos, una evaluación del fondo de ojo y estudio de imágenes comoecocardiografíaoecotomografíaabdominal. Cuando se ha descartado una infección sistémica o una pielonefritis porlevadurasyaúnseconsideranecesarioeltratamientoyaseaporpersistenciadelacandiduriaapesardelretirodelcatéteroporausenciadeotrosfocosinfecciososenunpacientedescompensado,el tratamientoseefectúahabitualmentecontriazoles como el fluconazol. Este debe ser aplicado con una dosis de cargaequivalentealdobledeladosisdiaria(400mgelprimerdíayluego200mgaldíaenunadosis). Las irrigaciones con anfotericina B son de escasa aplicación actualdebido a las alternativas orales representadas por fluconazol de excelentebiodisponibilidad oral (> 90%). Requieren además el uso de sondas urinariasespecialesparaefectuarla irrigaciónypuedengenerarunafalsasensacióndeseguridadconunincrementoenlaletalidaddeestospacientesporlaomisiónenladeteccióndeinfeccionesdiseminadas. El perfil de resistencia en Chile de los aislados de Candida en orina esfavorableaúnparaelusodefluconazol.
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tratamientonormadodelatuberculosis.
clasificacióndelosenfermoscontuberculosis
enfermosnuevos,vírgenesdetratamiento(Vt)
Casos confirmadosbacteriológicamente.
Casos sin confirmaciónbacteriológica.
enfermosconantecedentesdetratamiento(at)
Antestratados
Fracasosdetratamientode enfermos nuevos oantestratados
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condición
Pacientes no tratados o que hanrecibido menos de un mes detratamiento
Por baciloscopía o sólo porcultivo
Incluyecasosdiagnosticadosporbiopsia
Recaídas y abandonosrecuperados
Requiere estudio de sensibilidadporasociarseamultiresistencia
características
esquemasdetratamiento Se aplican esquemas de quimioterapia diferenciados de acuerdo a laclasificación de los enfermos, distinguiéndose los tratamientos primarios,secundariosydecasosespeciales.
tratamientodelatuberculosispulmonaroextrapulmonarconbacteriologíapositivaparapacientesVt.esquemaprimario
Fasediaria50dosis,2meses(10semanas)40-59Kg
300mg
600mg
1500mg
1200mg
Fasebisemanal32dosis(4meses)(16semanas)
800mg
600mg
compuesto
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdeberánajustarselasdosisporkgdepeso(verúltimatabla).
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Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
tratamientodelatuberculosispulmonaroextrapulmonarconbacteriologíanegativaparapacientesVt.esquemaprimario.
300mg
600mg
1500mg
800mg
600mg
compuesto Fasediaria50dosis,2meses(10semanas)
Fasebisemanal32dosis(4meses)(16semanas)
Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdeberánajustarselas dosis por kg de peso (ver última tabla). La demostración posterior de uncultivopositivonomodificaelesquemadetratamiento.
tratamiento de pacientes antes tratados, con recaídas y abandonosrecuperados. Estospacientesdebenrecibirelesquemasecundariode tratamiento (versiguientetabla).Sedebesolicitarunestudiodesusceptibilidadderutinaaliniciodeltratamiento.
tratamientodelatuberculosisenenfermosantestratados(at).esquemasecundario
compuesto
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Fasediariai*25dosis,1mes(5semanas)
300
600
1500
1200
750
Fasebisemanal56dosis(7meses)
800
600
2400
Fasediariaii*25dosis,1mes(5semanas)
300
600
1500
1200
*Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdeberánajustarselas dosis por kg de peso (ver última tabla). Si se comprueba sensibilidad aisoniacidayrifampicina,sepodrásuprimireletambutolenlafasebisemanal.
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Fracasosdetratamientoocasosconbacilosmultiresistentes. Losfracasosconfirmadosdetratamientosederivaránalmédicoespecialista,alneumólogodelprogramadecontroldetuberculosisenelServiciodeSaludoal médico encargado del programa. En ellos se aplicará el esquema normadode retratamiento. (Ver tabla siguiente) Este mismo esquema se utilizará parapacientesconmultiresistenciademostradaporlapruebadesensibilidad.
esquemanormadoderetratamiento.
Kanamicina
Ethionamida
Ciprofloxacino
Pirazinamida
Etambutol
compuesto
750mg
750mg
1000mg
1500mg
1200mg
Faseinicial*60dosisdiarias(3meses-12semanas)
Fasecontinuación300dosisdiarias(15meses-60semanas)
750mg
1000mg
1500mg
*Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdeberánajustarselasdosisporkgdepeso(verúltimatabla).
tratamientoencondicionesespeciales.
Asociación tuberculosis conVIH+/SIDA
Pacientesinmunodeprimidos
Esquema primario o secundario segúncorresponda. El médico tratante podráprolongar el tratamiento a 9 meses. Sepuedecontinuarconprofilaxissecundariaconisoniacida(300mg/día)adecisióndelmédicotratante.No usar rifampicina con inhibidores deproteasa.Alternativas:a) TratartuberculosisyluegoVIH/SIDAb) ReemplazarrifampicinaporRifabutinasiestádisponiblec) Utilizar un esquema sin Rifampicina:SHEZ diarios por 2 meses o 50 dosis, yluego continuar con HE, diarios o dosvecesporsemana,hastacompletarunañodetratamiento.
Esquemanormado
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Meningitistuberculosa
Embarazo
Pesosextremos
Silicotuberculosis
Insuficiencia hepáticadescompensada
Insuficienciarenal
Esquemanormadoycorticoide.
Esquemanormado.
Ajuste de dosis según recomendaciones(verúltimatabla).
Esquema primario con una segunda faseprolongadaa10mesesconunaduracióntotalde12meses.
Esquema especial sin rifampicina nipirazinamida de 18 meses de duracióntotal:2mesesdeestreptomicina,isoniaciday etambutol (SHE: 50 dosis) y 16 mesesde estreptomicina, isoniacida bisemanal(S2H2:128dosis).
Esquema primario o secundario segúncorresponda con ajuste de dosis deacuerdo al grado de insuficiencia renal,especialmente para estreptomicina yetambutol.Consultarconespecialistas.
indicacionesparaelusodecorticoidesenpacientescontuberculosis.
MeningitisPeritonitisPericarditisTuberculosispulmonardiseminada,endobronquialesoconatelectasiaUsarprednisona1mg/Kgenadultosdurante2semanas,conreduccionesposterioresde10mgsemanalmente
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Dosisypresentacióndelasdrogasantituberculosas.
Estreptomicina
Isoniacida
Rifampicina
15(1)
5
10
15(1)
15(2)
10
Frascosde1g
Comprimidos blancosranuradosde100mg
Cápsulas rojas de 150mg
compuesto Dosisdiaria(mg/kg)
Dosisbisemanal(mg/kg)
Presentación
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Dosisypresentacióndelasdrogasantituberculosas.
compuesto Dosisdiaria(mg/kg)
Dosisbisemanal(mg/kg)
Presentación
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida
Cicloserina
Kanamicina
Ciprofloxacino
25(3)
20(4)
15
15
15(1)
15
50
50(5)
Comprimidos blancosde500mg
Gragea naranja de 200mg
Comprimidos de 250mg
Cápsulasde250mgFrascosde1g
Comprimidos de 500mg
(1):dosis máxima de 1000 mg. En mayores de 50 años: 500 mg dosis máxima;(2):dosismáximade900mg;(3):dosismáximade2000mg;(4):15mg/kgdiariosdespuésdelosprimerosdosmeses,cuandosesigaadministrandodiariamente;(5):dosismáximabisemanal3500mg.
Definicionesoperacionalesymanejodefracasosyabandonos.
Fracaso
condición
Enfermo que ha cumplido todo su tratamientoen tiempo y número de dosis. Se distinguen 2situaciones:a) curado confirmado (baciloscopía negativa alfinaldeltratamiento)b) curado sin confirmación (sin baciloscopíasolicitada)
Enfermos que mantienen baciloscopías positivashastaelcuartomesdetratamientoBaciloscopías positivas en 2 controles sucesivosdespués de un período de negativización de 2mesesEl fracaso debe ser confirmado con un cultivopositivo y no modificarse el tratamiento hasta laconfirmaciónporcultivo.Sielloocurre,suspenderel
características
Pacientecurado
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Abandono
tratamientoyderivar.
Inasistencia al tratamiento en etapa diaria obisemanal por más de 4 semanas. Si el pacientees rescatado el tratamiento dependerá de labaciloscopía(BK)ydeltiempotranscurridodesdeelabandonoa) BK(+):reiniciarcontratamientosecundariob) BK (-): Si reingresa antes de 3 meses deinterrupción, completar número de dosis quefaltaron. Si ocurre después de 3 meses, controlarcon BK y cultivo trimestrales hasta 12 meses deobservación.
referencia:Comisión deTratamiento de laTuberculosis. Cambios en el tratamiento de latuberculosis.RevChilEnfRespir2000;16:47-56FargaV.Tuberculosis.Unproblemanoresuelto.Apuntedistribuidoporcorreoelectrónicoenmayodel2004.
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esquemasterapéuticoseninfeccionesurinarias.
Fechaelaboración:Juliodel2007.FechaaprobaciónporelcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Usoracionaldeantibióticos.Dirigidoa:Personalprofesionaldeláreaclínica.
Gruposterapéuticoseninfecciónurinariaysuscaracterísticas.
Cistitis aguda nocomplicadaenlamujer
Pielonefritis aguda nocomplicadaenlamujer
Pielonefritiscomplicada
ITUenembarazo
ITUenhombres
Grupoterapéutico
Por definición excluye embarazo, alteracionesfuncionales o anatómicas en las vías urinarias,pielonefritis, Diabetes Mellitus e ITU previa poragenteconunperfilderesistenciadiferentealoobservado en la comunidad. Los esquemas detratamientosonvariableseincluyenalternativasdeunadosis,3o7días.
Sinantecedentesdelitiasisrenal,sinobstrucciónurinariaysinmalformacióndelavíaurinaria.La presencia de calofrios y/o sudoración, aunen ausencia de fiebre indican la existencia depielonefritis. Esquemas de tratamiento de 10 a14días.
Incluye todos los pacientes con síntomaspropios de pielonefritis, de cualquier sexo enlosquela infecciónseasociaacatéterurinario,instrumentación, alteración anatómica ofuncional urológica, cálculos, obstrucciónurinaria, inmunosupresión, enfermedad renal oDiabetesMellitus.Esquemasdetratamientode10a14días.
Incluye también bacteriuria asintomática.Esquemasterapéuticosde7a10días.
Todas las ITU en pacientes del sexo masculinoestánasociadaspordefiniciónaunaalteracióndelasvíasurinariasysonporlotantocomplicadas.Esquemas terapéuticos de 7 a 10 días y de 14díasencasosdepielonefritisaguda.
características
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esquemasterapéuticosenelmanejodeinfeccionesurinarias.
cistitis aguda nocomplicadaenlamujer.Ciprofloxacina250mgc/12horalpor3días.Siempre se debe solicitarexamendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo.
Pielonefritis aguda nocomplicadaenlamujer.Ciprofloxacina500mgcada12horalpor10a14días.Siempre se debe solicitarexamendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo
PielonefritiscomplicadaCiprofloxacina500mgcada12horalpor14a21díasParacasosdeembarazoversecciónsiguiente.Siempre se debe solicitar
Los esquemas abreviados por 3 días permitenmejorarlaadherencia,mantenerlaeficaciaclínicaaligualqueunesquemade7días,disminuirlosefectos adversos y potencialmente también loscostosdeltratamiento.Los esquemas en monodosis tienen menoreficacia y mayor porcentaje de recaídas y noaparecenenestasguías.
Otrosesquemasde3díasNorfloxacina400mgcada12horal
Esquemaspor7díasNitrofurantoinamacrocrist.100mgc/6-8horalCefadroxilo500mgc/12horalCefuroxime500mgc/12horalCefaclor500mgc/12horalCefprozilo500mgc/12horal
Otros esquemas empíricos iniciales por 10 a 14días.Norfloxacina400mgc/12horalCefuroxime500mgc/12horalCefaclor500mgc/12horalCefprozil500mgc/12horalAmoxicilina-clavulánico500/125mgc/8horalu875/125mgc/12horalEsquemas parenterales empíricos en caso deintoleranciadigestiva.Ceftriaxona1gc/12o24hevGentamicina5-7mg/Kgenunadosisdiaria.Ciprofloxacino200mgc/12hev
Otros esquemas empíricos iniciales por 14 a 21días.Norfloxacina400mgcada12horalCefuroxime500mgc/12horalCefaclor500mgc/12horalCefprozil500mgc/12horal
comentariosyotrosesquemas
Grupo terapéutico yesquemaempíricoinicialrecomendado
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examendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo.
itUenembarazo.Siempre se debe solicitarexamendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo.
A. Esquemas en ITU baja(por7a10días)Variasalternativas
B.Esquemasenpielonefritiscon buena toleranciadigestiva(10a14días)Variasalternativas.
C.Esquemasenpielonefritiscon mala toleranciadigestivaCeftriaxona 2 g ev inicial yluego1gc/12o24hev.
itUenhombres.Siempre se debe solicitarexamendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo.Variasalternativas
Amoxicilina-clavulánico500/125mgc/8horalu875/125mgc/12horal
Esquemas parenterales empíricos en caso deintoleranciadigestiva.Ceftriaxona1gc/12o24hevGentamicina5-7mg/Kgenunadosisdiaria.Ciprofloxacino200mgc/12hev
Nitrofurantoinamacrocrist.100mgc/6-8horalCefuroxime500cada12horalCefaclor500mgcada12horalCefprozil500mgcada12horal
Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg c/8h o875/125mgc/12horal
Cefuroxime500cada12horalCefaclor500mgcada12horalCefprozil500mgcada12horalAmoxicilina-clavulánico 500/125 mg c/8h o875/125mgc/12horal
Otrasalternativassegúnantibiograma.UntratamientoinicialconcefazolinaseenfrentaaunriesgoderesistenciaenE.colideun20%
Esquemas para ITU baja (10 días) o parapielonefritis(10a14días)Norfloxacina400mgcada12horalCiprofloxacina250mgcada12horalCefuroxime500cada12horalCefaclor500mgcada12horalCefprozil500mgcada12horalAmoxicilina-calvulánico500/125mgc/8horal
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Usoracionaldeantimicrobianosenneumoníaadquiridaenlacomunidad.
Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UtilizaciónracionaldeantibióticosDirigidaa:Médicosdeláreaclínica.
Gruposterapéuticosyagentesetiológicosasociadosalanac.
Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores deriesgoparabacilosGramnegativos,anaerobiosoneumococoresistenteapenicilina.
Agenteshabituales:S.pneumoniae,C.pneumoniaeyM.pneumoniae.Requerimientosterapéuticos:mínimos,ausenciadebeta-lactamasas.Opcionesterapéuticasdemayorespectro:eritromicina,nuevosmacrólidos,telitromicina,quinolonasdetercerageneración.Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidadcardiopulmonar(conosinconsideracióndefactoresderiesgoparabacilosGramnegativosentéricosoneumococoresistenteapenicilina).Agentes habituales: S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, H.influenzaeyM.catharralisFactoresderiesgoparabacilosGramnegativosentéricos:residenciaenunhogardeancianos,enfermedadcardiopulmonar,comorbilidadmúltipley/oterapiaantibióticareciente.Requerimientos terapéuticos: más complejos, necesidad de cubrir beta-lactamasas presentes en H. influenzae (30%) o M. catharralis (90%) o enbacilosGramnegativosentéricos.LautilidaddeamoxicilinasemantienesilaCIMparaestecompuestoenaisladosdeneumococoes<4g/mlperosuusoaisladonoesplanteableporlapresenciadebeta-lactamasasenotrosagentes.Opcionesterapéuticasdemayorespectro:nuevosmacrólidos*,telitromicina,quinolonasdetercerageneración,amoxicilina-clavulánico**.Sospecha de macroaspiración: cobertura contra anaerobios (sensiblesa penicilina) y bacilos Gram negativos (beta-lactamasas presentes).Alternativasposibles:amoxicilina-clavulánico+-macrólidos,quinolonasde3ªgeneración+(metronidazoloclindamicina).
nacquerequierehospitalizaciónensalageneral.
Agentes habituales: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C.pneumoniae,EnterobacteriasConpresenciaoausenciadecomorbilidadofactoresderiesgoparabacilosgramnegativos,neumococoresistenteapenicilinaoP.aeruginosa.Requerimientos y opciones terapéuticas en pacientes sin comorbilidad ofactoresderiesgo:similaresalprimergrupodepacientes,perogravedaddel
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casocondicionaasegurarnivelesplasmáticosmediante laadministraciónparenteralinicialdelcompuesto:Quinolonasdetercerageneración.RequerimientosyopcionesterapéuticasenpacientesconcomorbilidadofactoresderiesgoparabacilosGramnegativosoneumococoresistenteapenicilina:similaresalsegundogrupodepacientes:Quinolonasdetercerageneración o cefalosporinas de 2ª o 3ª generación en combinación conmacrólidosorales.
PacientesgravesquerequiereningresoaunaUti***
Agentesprobables:S.pneumoniae,H.influenzae,L.pneumophila,bacilosGramnegativosentéricosRequerimientos y opciones terapéuticos: Además de asegurar unacoberturasimilaralsegundogrupoyoptarporlautilizaciónparenteraldeantimicrobianos, se debe asegurar una cobertura contra L. pneumophila.Lasalternativasactualesincluyensóloterapiascombinadas:cefalosporinasde 3ª generación más quinolona de tercera generación, beta-lactámicosconinhibidorbeta-lactamasamásquinolonadetercerageneración
*:eritromicinanoesactivacontra H. influenzaeoM.catharralis.; **: noactivocontraM.pneumoniaeoC.pneumoniae;***:EstatablanocubrelosesquemaspotencialesantelasospechadeP.aeruginosa.
esquemas empíricos preferenciales para el manejo de la neumoníaadquiridaenlacomunidad,HospitalclínicodelaUniversidaddechile.
Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores deriesgoparabacilosGramnegativos,anaerobiosoneumococoresistenteapenicilina.
• Eritromicina500mgc/6horalpor10díaso• Azitromicina500mgaldíapor3díaso5díaso• Amoxicilina500mgc/8horalpor10días
Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidadcardiopulmonar(conosinconsideracióndefactoresderiesgoparabacilosGramnegativosentéricosoneumococoresistenteapenicilina).
Azitromicina*oamoxicilina-clavulánico500/125mgc/8horalu875/125mgc/12horalpor10díasSospecha de macroaspiración: amoxicilina-clavulánico + - macrólidos; olevofloxacino500mg/día+(metronidazoloclindamicina).
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nacquerequierehospitalizaciónensalageneral.
Pacientessincomorbilidadofactoresderiesgo:Levofloxacino500mg/díaoralpor10a14días**PacientesconcomorbilidadofactoresderiesgoparabacilosGramnegativosoneumococoresistenteapenicilina:LevofloxacinoPacientesgravesquerequiereningresoaunaUCICeftriaxona2gdosisinicial,luego1gevc/12hmáslevofloxacino,por10a14días.
*: azitromicina no interfiere en el metabolismo de teofilina a diferencia declaritromicinayeritromicina;**nodebeseradministradosimultáneamenteconsulfatoferroso,Ca++,Al++oMg++(separaralmenosingestapor4horas).
referencia:Fica A. Enfoque terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. RevChileInfect2002;19:207-219
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antimicrobianosdeusorestringidoosupervisado.
Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicos.
ElHospitalClínicodelaUniversidaddeChileaplicaunprogramadeusoracionaldeantimicrobianosparamejorarlacalidaddelaprácticaasistencial,prevenirocontrolarlaemergenciaderesistenciaantimicrobianayparacontenercostos.Loscompuestosbajoregulaciónsonlosseñaladosenlasiguientetabla,algunosdeellosrequierenautorizaciónpreviayotrossonsupervisadosluegodesuinicio.
compuestosantimicrobianosdeusorestringidoenelHospitalclínico.
Meropenem
Linezolid
Teicoplanina
Colistin
Caspofungina
Voriconazol
Tigeciclina
Piperacilina/tazobactam
Cefepime
compuestos que requierenautorizaciónporinfectológos
Imipenem
Ertapenem
Sulbactam-cefoperazona
Vancomicina
Ganciclovirev
AnfotericinaB
compuestossupervisadosluegodesuinicio
el manejo de las infecciones nosocomiales requiere la solicitud previa decultivosantesdeiniciarunesquemaempíricoparaajustarlostratamientosoparadescartarunainfección.
Acontinuaciónsepresentanloscriteriosdeusoapropiadosparacadaunodeellos,yenalgunoscasostambiénlosdeusoinapropiado
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a.antimicrobianosbajosupervisión
imipenemUsoapropiadodeimipenem-cilastatina
Comoesquemaempíricodeneumoníaasociadaaventilaciónmecánicaenelcuálsehansolicitadoloscultivosderespaldoantesdelinicio.Comoesquemaempíricoanteuncuadrodesepsisgraveoshocksépticoque se desarrolla en forma nosocomial y en el cuál se han solicitado loscultivosderespaldoantesdeliniciodelesquema.Infecciones graves intra-abdominales con sospecha de sobre-infecciónnosocomialyquenohanrespondidoenunplazorazonable(72horas)aluso de sulbactam-cefoperazona o sulbactam-ampicilina o cualquier otroesquemacombinadodeamplioespectro.Neutropenia febril: sólo en eventos que se presentan en formaintrahospitalaria y en los que el paciente no ha respondido en un plazorazonableaesquemasdeprimeralíneatalescomoceftazidima-amikacinaosulbactam-cefoperazona.Infecciones intrahospitalarias graves en las que el uso de sulbactam-cefoperazona sea de mayor riesgo (por ej. Hipoprotrombinemia nocorregibleporvitaminaK).Infecciones por cepas de K. pneumoniae o E. coli BLEE+ que expresensusceptibilidad restringida sólo a carbapenémicos o ante alternativascontraindicadas.Infecciones por cepas de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,Citrobacter freundii o Serratia spp. hiperproductoras (resistencia aceftazidimaocefotaxima)sinotrasalternativasdetratamientooellasesténcontraindicadas.
Usoinapropiadodeimipenem-cilastatina.ManejodeInfeccionescomunitariasdecualquiertipoexceptuandoaquellassinotrasalternativasterapéuticas.Infecciones nosocomiales por bacilos Gram negativos que demuestransusceptibilidadaotrasalternativasnocontraindicadasenelpaciente.Manejo empírico de IIH fuera del ambiente UPC sin haber utilizado otrasalternativas de amplio espectro en los 4 días precedentes (ejemplo:ceftazidimaosulbactam-cefoperazona).Tratamiento de pacientes con neutropenia febril u otras condiciones deinmunosupresiónsinhaberutilizadootrosesquemasdeamplioespectroenformapreviaoconuncambioprecozaimipenemapesardelapersistenciadelcuadrofebril(<72horas).Tratamientos prolongados de infecciones asociadas a prótesis o cuerposextrañossinremocióndeellos.TratamientobasadoenunurocultivopositivoaunbaciloGramnegativomultiresistente en presencia de cateterismo urinario permanente y sinevidenciasclínicasdeinfección.Tratamientobasadoencultivospositivosdeescarasdedecúbitotomados
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en forma superficial, sin manifestaciones sistémicas de infección o sinintenciónterapéuticademejorarlaescara.Manejo del pie diabético sin cultivos de respaldo o basado en cultivossuperficiales y sin la intención de revertir la condición isquémica de laextremidad.Tratamientodecolonización.
ertapenemUsosapropiados
Infecciones por bacilos Gram negativos entéricos que expresen sólosusceptibilidad a carbapenémicos siempre y cuando la dosis diaria deimipenemseasuperiora500mgaldía.Infecciones por bacilos Gram negativos entéricos que tengancontraindicaciónparaelusodeotrasalternativassiempreycuandoladosisdiariadeimipenemseasuperiora500mgaldía.
sulbactam-cefoperazonaUsoapropiado
Comoalternativaenelmanejodepacientesconneutropeniafebril.Manejo de Infecciones comunitarias o nosocomiales con agentessusceptiblesaestecompuestoyconcontraindicacionesparaelusodeotrasalternativas.Manejoempíricodeinfeccionesnosocomialesenlascualesnosepuedenefectuar cultivos y en los que participan presuntamente bacilos gramnegativosmultiresistentes.
UsoinapropiadoManejodeinfeccionesnosocomialesocomunitariasconagentessusceptiblesaesquemasdeprimeralíneayenlascualesellasnoesténcontraindicadas.
VancomicinaUsoapropiadodevancomicina
Para el tratamiento de infecciones graves causadas por Gram positivosresistentesabeta-lactámicos.Recuerdequecloxacilinaesmásbactericidaque vancomicina para Staphylococcus sensibles a beta-lactámicos, quenohaycepastolerantes,queejercemenospresiónselectivayqueesmáseconómica.Para el tratamiento de infecciones por Gram positivos en pacientes quetienen alergiasgravesabeta-lactámicos talescomo angioedema,shockanafiláctico,espasmolaríngeoobroncoespasmo.En el manejo de pacientes con neutropenia febril con foco cutáneo,mucositisosospechadeinfecciónporcatétervenosocentralEn el tratamiento de la diarrea leve a moderada por C. difficile, cuandofracasaeltratamientoconmetronidazolal4ºo5ºdía.Para el tratamiento de la diarrea grave por C. difficile (Debe cumplir ≥ 2
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de los siguientes criterios: edad > 60 años, leucocitosis >15000/mm3,Temperatura>38,3oCoalbuminemia<2,5g/dL).Enprofilaxisantibióticaencirugíacuandoexistenantecedentesdealergiagraveabeta-lactámicos.Enprofilaxisantibióticaenlainstalacióndemarcapasosdefinitivocuandoexisteunahospitalizaciónprolongadaantesdelprocedimiento(>7días).EnformaintravítreaantealtasospechaoconfirmacióndeendoftalmitisporSAMRoStaphylococcuscoagulasanegativoresistenteameticilina.
UsoinapropiadodevancomicinaProfilaxisquirúrgicaderutina,exceptuandoelcasodelpacienteconalergiagraveabeta-lactámicos.Uso empírico continuado (mayor de 5 días) en pacientes con infeccionespresuntasporGrampositivosresistentes,sinconfirmaciónbacteriológica.Incluye pacientes neutropénicos en los cuales no se ha confirmado unainfección por estos agentes o un foco probable por estos agentes (fococutáneo,víavenosaomucositis).TratamientoderivadodesólounhemocultivopositivoparaStaphylococcuscoagulasanegativo.ProfilaxisderutinaparapacientesenhemodiálisisoenCAPD.ProfilaxissistemáticaolocalparalainfeccióndeCVCoCVP.Tratamiento de infecciones por Gram positivos beta-lactámico sensiblesconfallarenal,sóloconelobjetivodeacomodarposología.TratamientodeprimeraelecciónparadiarrealeveporC.difficile.Terapia empírica inicial en el paciente neutropénico febril, a menos queexista evidencia inicial de agentes Gram positivos, como por ejemplo:infeccióncutáneaeneláreadeinstalacióndevíasvenosas,mucositisounfococutáneo.Profilaxis de rutina para recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento(menosde1500gramos).ErradicacióndelacolonizaciónporSAMR.UsodeVancomicinatópicaoenirrigación.Descontaminaciónselectivadeltractodigestivo.
referencias:Center for Disease Control. Recommendations for preventing the spread ofvancomycin resistance: recommendations of the Hospital Infection ControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWR1995;44(NoRR-12):1-13
NormaTécnicaGeneralNo43.Usodeantimicrobianos,MINSAL,1999
ZarFA,BakkanagariSR,MoorthiKMLST,DavisMB.AcomparisonofvancomycinandmetronidazoleforthetreatmentofClostridiumdifficile-associateddiarrhea,stratifiedbydiseaseseverity.ClinInfectDis2007;45:302-7.
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GanciclovirevUsosapropiados
TratamientodeinfecciónoenfermedaddocumentadaporCMVenpacientetrasplantado.Terapia anticipada (“pre-emptive therapy”) en paciente trasplantado conantigenemiapositivaacargaviralcompatible.ProfilaxisdeCMVentrasplantedeórganosólidosegúnprotocolo*.TratamientodeinfecciónoenfermedadporCMVenpacienteconSIDA.TratamientodeinfecciónoenfermedadporCMVenotrascondiciones.TratamientodeinfecciónoenfermedadporHHV-6.Usosinapropiados.ManejodeinfeccionesporvirusHerpessimplex.Profilaxisentrasplantedeórganosólidofueradeprotocolo.Preparación.GanciclovirdebeserpreparadoenelServiciodeFarmaciaconnormasdebioseguridadparaeloperador.
*: retrasplante, uso de esteroides en altas dosis para manejo rechazo, uso deanticuerposanti-linfocitos,trasplanteenfallahepáticafulminante.
anfotericinaBUsosapropiados
Sospechadeinfecciónfúngicasistémicaenpacienteneutropénicofebril.Lesiónpulmonarsugerentedeaspergillosispulmonarinvasora.Mucormicosisrinocerebraloenotrositio.Otrainfeccióndocumentadaporhongosfilamentososoconaltasospechadeella.Refractariedadantefluconazolosimilarenuntratamientodecandidiasissistémicaoconaltasospechadeella,enpacientesinneutropeniaysinfallarenal.Tratamientodemeningitiscriptococócicadealtoriesgooconrefractariedad`alusodefluconazol.Uso tópico intravítreo ante sospecha de endoftalmitis por hongos concompromisodelhumorvítreo.Profilaxis de infección por Aspergillus en pacientes con antecedentesrecientesdeinfecciónporestemicroorganismo.Uso sinérgico con caspofungina o voriconazol ante infecciones invasorasgravesporhongosfilamentosos.Usosinapropiados.TratamientoinicialdecandidiasissistémicaenpacientesinneutropeniaTratamientoinicialdepacienteVIH+conmeningitiscriptococócicadebajoriesgo(sincompromisodeconciencia).Tratamiento de infección urinaria a Candida spp. sin uso previo defluconazol.
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B.antimicrobianosrestringidosquerequierenautorizacion
MeropenemUsosapropiados
Indicacionesparaelusodeimipenemcondesarrollodeconvulsionesoconaltaprobabilidaddedesarrollarconvulsiones.Infeccionesporagentessólosusceptiblesameropenemynoaimipenemoertapenem.
LinezolidUsosapropiados
Tratamiento de infecciones por SAMR o Staphylococcus coagulasanegativoresistenteameticilinaconfracasoclínicoanteuntratamientoconvancomicinaoteicoplanina.TratamientodeinfeccionesporSAMRoStaphylococcuscoagulasanegativoenpacientesconcontraindicaciónparaelusodeglicopeptidos.TratamientodeinfeccionesporERVdefenotipovanA.TratamientodeinfeccionesporERVdefenotipovanBconcontraindicacionesparaelusodeglicopéptidos.
UsosinapropiadosTratamientoinicialdeinfeccionesporSAMR.TratamientoinicialdeinfeccionesporERVfenotipovanB.
teicoplaninaUsosapropiados
TratamientodeinfeccionesporSAMRoStaphylococcuscoagulasanegativoconcontraindicacionesparaelusodevancomicina.TratamientodeinfeccionesporERVdefenotipovanB.Usosinapropiados.Losmismosqueparavancomicina.
colistinUsoapropiado
Infecciones por bacilos gram negativos panresistentes en formadocumentada.Lacepadebesersusceptibleacolistin.
caspofunginaUsosapropiados
Manejo de infecciones invasoras por hongos filamentosos susceptiblesal compuesto en pacientes con riesgo de desarrollar falla renal o antepresenciadefallarenal.Tratamientoderescateenpacientesconinfeccionesinvasorasporhongosfilamentososconfracasoclínicoanteelusodeanfotericina.Uso sinérgico con anfotericina o voriconazol ante infecciones invasorasgravesporhongosfilamentosos.
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UsosinapropiadosTratamientoinicialdecandidiasissistémica.Tratamientodemeningitiscriptococócica.Tratamientodeinfecciónurinariaporlevaduras.TratamientodeesofagitisporCandida.
VoriconazolUsosapropiados
ManejodeinfeccionesporhongosfilamentososenelSNC.ManejodeaspergilosispulmonarinvasoraantecontraindicacionesparaelusodeanfotericinaBoantefracasoaotroscompuestosantifúngicos.Uso sinérgico para el manejo de aspergilosis invasora junto a otroscompuestosantifúngicos.
tigeciclinaUsoapropiado
Infeccionespolimicrobianasabdominalesporagentesmultiresistentes,queno involucren P. aeruginosa y que no puedan ser tratadas por esquemassimplescomoceftriaxona-metronidazolociprofloxacino-clindamicina.Infecciones polimicrobianas de piel y partes blandas polimicrobianas poragentesmultiresistentes,quenoinvolucrenP.aeruginosayquenopuedanser tratadas por esquemas simples como ceftriaxona-metronidazol ociprofloxacino-clindamicina.Otras infecciones polimicrobianas por agentes multiresistentes sinparticipacióndeP.aeruginosayquenoafectenalterritoriosanguíneoolasvíasurinarias.
Piperacilina/tazobactamUsoapropiado
Infecciones por agentes multiresistentes que expresen susceptibilidada esta combinación y en las cuales haya contraindicación para usar otrasalternativas.
cefepimeUsoapropiado
Infecciones por agentes multiresistentes que expresen susceptibilidada este compuesto y en las cuales haya contraindicación para usar otrasalternativas.
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Profilaxis antibiótica en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(cPre).
Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Usoracionaldeantibióticos.Dirigidaa:Médicosdeláreaclínica.
La CPRE es un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico desarrolladofrecuentemente.Combinaunatécnicaendoscópicaconlainyeccióndemediodecontrasteenlavíabiliopancreáticayenocasionesunadisecciónanatómicaparcial con o sin la instalación de endoprótesis en la vía biliar. Además de lascomplicaciones mecánicas, hemorrágicas o pancreatitis, este procedimientoinvasor está asociado a complicaciones infecciosas que incluyen bacteremia,colangitisysepsispostCPRE.La frecuenciadecolangitisenestascondicionesesvariableconrangosde1a19%yunamortalidadquepuedellegaral10%.Eladecuadodrenajedelavíabiliareslaherramientafundamentalenlaprevencióndeestacomplicación,aunqueestaenocasionessóloselograparcialmente.
Losriesgoscomentadoshaninducidolautilizacióndeprofilaxisantibióticaparaesteprocedimiento.Elpropósitodeestarevisiónesentregarunaorientaciónsobre la eficacia clínica de esta costumbre. En el análisis de los estudios sedebe mencionar que las bacteriemias son fáciles de documentar después deunaCPRE,aunquesóloocasionalmentetienensignificaciónclínica.Porello, larevisióndelaeficaciaprotectoradelaprofilaxisantibióticadebeestarorientadahaciasuefectoenlaprevencióndecuadrosdesepsisocolangitismásqueenlaprevencióndebacteriemias.
La prevención de bacteriemias post CPRE ha sido relativamente fácil dedemostrartantoenestudiosindividualescomoenmetaanálisis.Sinembargo,lamayorpartedelosestudios,señalanqueelriesgorelativodecolangitisosepsisnosereducesignificativamenteconprofilaxisencomparaciónaplacebo.Sólountrabajoreportaunaventajaenlaprofilaxisantibióticaparaprevenirepisodiosdecolangitis,aunqueenloscasosobservados,éstaestuvoligadaalapersistenciadelaobstruccióndelavíabiliar.LaevidenciacomentadaindicaquehastalafechanoexisteevidenciasustantivapararecomendarlaprofilaxisantibióticaenCPRE,exceptotalvezenaquelloscasosdondenosepuedaaseguraladesobstruccióndelavíabiliar.(Tabla)
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tabla.ProfilaxisantibióticaencPre.
La CPRE es un procedimiento diagnóstico o terapéutico no exento decomplicaciones infecciosas. Estas complicaciones incluyen bacteriemias,colangitisysepsis.LabacteriemiaesfrecuenteyfácildedocumentardespuésdeunaCPRE,sinembargotieneescasaimportanciaclínicadebidoaqueestransitoria,noseacompañademanifestacionesclínicasynoconstituyeengeneralunfactorderiesgoindependienteparaeldesarrollodecolangitisosepsis.Diferentes estudios y al menos un meta-análisis, no han logradodocumentar un efecto protector de la profilaxis antibiótica para prevenirsignificativamenteepisodiosdecolangitisosepsispostCPRE.Hastaahorael principal factor de riesgo para estas complicaciones infecciosas estáconstituidoporunaobstrucciónpersistentedelavíabiliar.En algunas condiciones no es posible vaticinar a priori si se logrará undrenajeadecuadodelavíabiliaryenellaspuedeoptarseporunesquemaprofiláctico.
Estascircunstanciasson: A)patologíatumoraldelavíabiliarocáncerperiampular B)coledocolitiasismúltiple C)AlgunascondicionesobstructivasnoneoplásicastalescomoenfermedaddeCaroli,colangitisesclerosanteprimariaosecundaria,colangiopatíaasociadaaVIH,estenosisdevíabiliarposquirúrgicas. La eficacia de la profilaxis antibiótica en pacientes inmunosuprimidos oportadoresdeendoprótesisbiliarnohasidodebidamenteevaluadaynopuededescartarseaprioriunefectoprotectordeestaintervención.
En casos de profilaxis puede optarse por una dosis de ciprofloxacino500 mg al menos una hora antes del examen o cefalosporina (cefazolinao ceftriaxona) al menos 15 minutos antes del procedimiento por víaendovenosasielpacientenotoleralavíaoral.Las consideraciones señaladas no anulan las indicaciones de profilaxisde endocarditis infecciosa en casos de CPRE con obstrucción biliar enpacientes de riesgo moderado o alto para esta condición (antecedentesde endocarditis, cardiopatía congénita, prótesis valvular, valvulopatía,CIV, coartación aórtica, etc.). En estos casos, el objetivo es prevenir unaendocarditis infecciosa por enterococo o estreptococo y el esquemaantimicrobiano cambia (por ejemplo: ampicilina más gentamicina)(consultarsecciónderecomendacionesparalaprofilaxisdeendocarditis).
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referencias:Alvelyn CG. Antimicrobial prophylaxis during biliary endoscopic procedures. JAntimicrobChemother1993;31SupplB:101-5
Harris A, Chan AC, Torres-Viera C, Hammett R, Carr-Locke D. Meta-analysis ofantibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP).Endoscopy1999;31:718-24
KullmanE,BorchK,LindstromE,AnsehnS,AnderbergB.BacteremiafollowingdiagnosticandtherapeuticERCP.GastrointestEndosc1992;38:444-9
Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, Serruys E,Thys JP, Cremer M. Risk factorsfor septicemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology 1991;101:1374-81.
NiederauC,PohlmannU,LubkeH,ThomasL.ProphylacticantibiotictreatmentintherapeuticorcomplicateddiagnosticERCP:resultsofarandomizedcontrolledclinicalstudy.GastrointestEndosc1994;40:533-7
RatyS,SandJ,PulkinnenM,MatikainenM,NordbackI.Post-ERCPpancreatitis:reductionbyroutineantibiotics.JGastrointestSurg2001;5:339-45
Sauter G, Grabein B, Huber G, Mannes GA, Ruckdeschel G, Sauerbruch T.Antibiotic prophylaxis of infections complications with endoscopic retrogradecholangiopancreatography. A randomized controlled study. Endoscopy 1990;22:164-7
van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, Huibregtse K, Tygat GN, vanLeuween DJ. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrogradecholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med1996;125:442-7
Santiago,abrildel2004
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Profilaxisantibióticaeninfeccionesurinarias
Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UtilizaciónracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica.
LarecurrenciadelasITUpuededarseconfrecuenciaenalgunospacientes.Estasrecurrenciaspuedenestarrelacionadasalaactividadsexual,especialmenteen mujeres jóvenes; cambios postmenopáusicos que facilitan la colonizaciónvaginal por agentes de ITU y a la presencia de alteraciones funcionales oanatómicaspermanentestalescomoprolapsosenlamujeryuropatíaobstructivaenelhombre.Elmanejodeestasrecurrenciasestábasadoenlaadministraciónde profilaxis antibiótica con medicamentos de primera línea y de bajo costo.Idealmentelaadministraciónprolongadadeellosnodeberíaestarasociadaalrápidodesarrolloderesistenciaantibiótica. Los antimicrobianos más utilizados para este propósito corresponden anitrofurantoína y quinolonas de primera o segunda generación. En aquelloscasos donde la administración se efectuará por períodos prolongados, estoscompuestos deben ser administrados al acostarse por la retención nocturnaobligadadeorina.ElmanejodeestaprofilaxisseseñalaenlaTabla.Laprofilaxisantibióticaesunaestrategiacosto-efectiva,cuandoalmenos2a3eventossonprevenidosenunaño.Lasdosisutilizadasengeneralcorrespondenalamitaddeunadosisconvencional.Elusodeantibióticosprofilácticosenpacientesconcatéterurinariopermanentenoserecomienda.
ManejodeprofilaxisantibióticadeitUengruposespecíficos.
ITUrecurrentesasociadasaactividadsexual.
ITU recurrentes en mujerespostmenopáusicas.
ITU recurrentes en pacientes conalteracionesfuncionalesourológicasdelasvíasurinarias.
ITUasociadaacatéterurinario
Profilaxis postcoital, una dosis,duración no definida (6 meses-unaño)
ManejodelhipoestrogenismovaginalConsiderar profilaxis antibiótica sino hay respuesta a terapia hormonallocalosistémica.
EnloposiblecorregirfactoralteradoProfilaxis antibiótica nocturnapermanente.
Profilaxis no recomendada por faltade eficacia, selección de resistencia ypresenciadecuerpoextraño.
condiciónclínica recomendaciones
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alternativasdisponibles
Nitrofurantoína(macrocristales)
Ácidonalidíxico
Ácidopipemídico
Norfloxacino
Cotrimoxazol
50-100mg
500mg
200mg
200mg
No aplicable en Chile por alto % deresistencia
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Usoracionaldelaprofilaxisantibióticaenneurocirugía.
Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobaciónporelcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Disminuirelriesgodeinfeccionesdelsitioquirúrgicoylograrunusoracionaldeantimicrobianos.Dirigidaa:Médicosdeláreaclínica.
Profilaxisantibióticaenneurocirugía.Eficaciademostradaencraneotomías,derivacionesventricularesinternasyencirugíaespinal.Eficacia no demostrada en derivaciones ventriculares externas o eninstalacióndemonitoresdePIC.La profilaxis antibiótica debe ser administrada antes de la cirugía paraasegurarnivelestisularesóptimosalmomentodeiniciarlaintervención.LaprofilaxisantibióticadebeserefectuadaconcompuestosdeprimeralíneaconcoberturacontracocáceasGrampositivas(porejemplocefazolina).La profilaxis no debe ser prolongada en forma innecesaria. La dosis decefazolinapuederepetirsesilacirugíaseprolongamásde3horasosihayperdidasexcesivasdesangre(>1500ml).
referencias:BarkerFGII.Efficacyofprophylacticantibioticsforcraniotomy:Ameta-analysis.Neurosurgery1994;35:484-492
BarkerFGII.Efficacyofprophylacticantibiotictherapyinspinalsurgery:Ameta-analysis.Neurosurgery2002;51:391-401
LangleyJM,LeBlancJC,DrakeJ,MilnerR.Efficacyofantimicrobialprophylaxisinplacementofcerebrospinalfluidshunts:Meta-analysis.Clin InfectDis1993;17:98-103
PrabhuVC,KaufmanHH,VoelkerJL,AronoffSC,Niewiadomska-Bugaj,MascaroS, Hobbs GR. Prophylactic antibiotics with intracranial pressure monitors andexternalventriculardrains:Areviewoftheevidence.SurgNeurol1999;52:226-37
SwobodaSM,MerzC,KostuikJ,TrentlerB,LipsettPA.Doesintraoperativebloodlossaffectantibioticserumandtissueconcentrations?ArchSurg1996;131:1165-1172
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Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Guías Transfusionales y de Productos Farmacéuticos
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Profilaxisantimicrobianaenpacientesconpancreatitisgrave.
Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007Objetivo:UtilizaciónracionaldeantibióticosDirigidaa:Médicosdeláreaclínica.
La profilaxis antimicrobiana en pacientes con esta condición ha sidoconsideradaporque laexistenciadenecrosispredisponea infecciónyporqueeldesarrollodeéstaseasociaaunaelevadaletalidadenlapancreatitis (cercadel 20%), especialmente en la segunda fase de la enfermedad (>10 días). Lahipótesis establece que es posible prevenir las infecciones y la letalidad enpacientesconpancreatitisgraveonecrosanteatravésdeantimicrobianosconbuenapenetracióntisular. Algunosestudiosymeta-análisishandemostradounamenorfrecuenciadeinfecciónpancreáticaoextra-pancreáticay/oreducciónenletalidad,necesidaddeuntratamientoquirúrgicooestadíahospitalaria. Laprofilaxisantibióticahasidoexploradamayoritariamenteenpacientesconnecrosispancreática.Granpartedelospacientesconnecrosispancreáticacalificanalmismotiempocomopacientesgraves(ScoreAPACHEII≥8,CriteriosdeRanson≥3,falladealgúnórganoopresenciadecomplicacionessistémicascomola coagulación intravascular diseminada). Estos criterios también pueden serutilizadosparalaindicacióndeprofilaxisenausenciadeinformaciónradiológica.Lostiemposdeadministraciónhansidovariables,aunquehabitualmentepor14días.
criterios y esquemas de profilaxis con antimicrobianos en pacientes conpancreatitisgrave.
criterios para indicar profilaxis antimicrobiana en pacientes conpancreatitis.
ScoreTACabdomenacumulado≥6puntosantesydespuésdeusodemediodecontraste
Sincontraste: Coleccionesintraoextrapancreáticas(2puntos) Dosomáscoleccionesdegasenelpáncreasoretroperitoneo(3puntos)
Concontraste: Necrosis33a50%(4puntos) Necrosis>50%(6puntos)Alternativamente,cualquieradelossiguientes
ScoreAPACHE≥8DisfuncióndeunórganoCID≥3CriteriosdeRanson
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esquemasposibles(por14días)• Ceftriaxona+metronidazolev• Ciprofloxacino+metronidazolev
Literaturaconsultada:BassiC,Falconi,M,TalaminiG,UomoG,PappacioG,DervenisC,SalviaR,MinelliEB,PederzoliPB.Controlledclinicaltrialofpefloxacinversusimipeneminsevereacutepancreatitis.Gastroenterology1998;115:1513-7.
Buchler M, Malfertheiner P, Friess H, Isenmann R,Vanek E, Grimm H, SchlegelP, Friess T, Beger HG. Human pancreatic tissue concentration of bactericidalantibiotics.Gastroenterology1992;103:1902-8.
GolubR,SiddiqiF,PohlD.Roleofantibioticsinacutepancreatitis:Ameta-analysis.JGastrointestSurg1998;2:496-503.
HeinrichS,SchaferM,RoussonV,ClavienPA.Evidence-basedtreatmentofacutepancreatitis.Alookatestablishedparadigms.AnnSurg2006;243:154-68.
IsenmannR,RunziM,KronM,KahlS,KrausD.JungN,MaierL,MalfertheinerP,GoebellH,BegerHS,TheGermanantibioticsinsevereacutepancreatitis(ASAP)StudyGroup.Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacute pancreatitis: a placebo-controled double-blind trial. Gastroenterology2004;126:997-1004.
Manes G, Uomo I, menchise A, Rabitti PG, Ferrara EC, Uomo G. Timing ofantibioticprophylaxisinacutepancreatitis:Acontrolledrandomizedstudywithmeropenem.AmJGastroenterol2006;101:1348-53.
MazakiT,IshiiY,TakayamaT.Meta-analysisofprophylacticantibioticuseinacutenecrotizingpancreatitis.BrJSurg2006;93:674-84.
Nordback I, Sand J, Saaristo R, Paajanen HI. Early treatment with antibioticsreducestheneedforsurgery inacutenecrotizingpancreatitis.Asingle-centerrandomizedstudy.JGastrointestSurg2001;5:113-118.
Pederzoli P, Bassi C,Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter trialofantibioticprophylaxisinacutenecrotizingpancreatitiswithimipenem.SurgGynecolObstet1993;176:480-3.
Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, Taavitsainen M, Kivisaari L, ValtonenV, Haapiainen R, Schroder T, Kivilaakso E. Early antibiotic treatment in acutenecrotisingpancreatitis.Lancet1995;346(8976):663-7.
WhitcombDC.Acutepancreatitis.NEngJMed2006;354:2142-50.
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Profilaxisantibióticaencolangiografíaefectuadaporsondat
Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica
Losepisodiosdebacteriemiadespuésdeunprocedimientocolangiográficopor sonda T, aunque frecuentes, son bien tolerados y en general de escasaimportancia clínica. Lamentablemente se cuenta con un escaso número deensayos profilácticos en la literatura que hayan explorado este punto. Hastaahora, no se ha logrado demostrar un efecto beneficioso de la profilaxisantibióticaparaprevenircomplicacionesinfecciosassintomáticasysistémicasenpacientessometidosacolangiografíaportuboT.Losepisodiosdebacteriemiasólo aparecen en una fracción de pacientes con cultivos positivos tomadospor el drenaje biliar y no en los pacientes que reciben profilaxis o que tienencultivosnegativosantesdelprocedimiento.(8%)Losepisodiosdebacteriemiason causados por agentes similares a los encontrados en la bilis antes de lacolangiografía. Paraalgunosexpertos, laprofilaxisantibióticaencolangiografíaportuboTnoesnecesariaenformarutinaria,ysólopodríaserconsideradaenpacientesdebilitados con cultivos positivos en la vía biliar, y que no podrán tolerar uncuadro febril o aquellos que antes del procedimiento se encuentran febriles.(Tabla)
tabla.Profilaxisantibióticaencolangiografíaportubot.LaprofilaxisantibióticaencolangiografíaportuboTnoesnecesariaparalamayorpartedelospacientesdebidoalabajafrecuenciadecomplicacionesinfecciosas sintomáticas y severas después de este procedimiento y a laausenciadeunefectoprotectorenensayoscontrolados.Laprevencióndebacteriemiasnoeselobjetivodelaprofilaxisantibióticaya que estos fenómenos son frecuentes, autolimitados y rara vez conrepercusionessistémicasgraves.Serecomiendalaprofilaxisantibióticasóloparaaquellospacientesquenopodrántoleraruncuadrofebrilopacientesinmunosuprimidosconcultivospositivoenlavíabiliarantesdelprocedimiento.En lamayorpartede loscasos,unaprofilaxisconcefalosporinadeprimerageneración(porejemplo:cefazolina1gporvía i.v.almenos15min.antesdelprocedimiento)serásuficiente.Estas recomendaciones están basadas en un bajo número de ensayos alrespectoylaevidenciapodríaindicarnuevasorientacionesenelfuturo.No se han documentado casos de endocarditis infecciosa asociada aeste procedimiento radiológico. Puede indicarse profilaxis antibiótica encasosdeobstrucciónbiliarenpacientesconriesgomoderadooaltoparaendocarditis.(consultarrecomendacionessobreprofilaxisdeendocarditis)
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referencias:Pitt HA, Postier RG, Cameron JL. Postoperative T-tube cholangiography. Isantibioticcoveragenecessary?AnnSurg1980;191:30-4
Sheen-ChenSM,ChengYF,ChouFF,LeeTY.PostoperativeT-tubecholangiography:isroutineantibioticprophylaxisnecessary?Aprospective,controlledstudy.ArchSurg1995;130:20-3.
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Profilaxisantibióticaenprocedimientosquirúrgicos
Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobaciónporelcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Disminuirelriesgodeinfeccionesdelsitioquirúrgicoylograrunusoracionaldeantimicrobianos.Dirigidaa:Médicosdeláreaclínica.
a.PrincipiosGenerales
Discriminada
Oportuna
Usarantibiótico(s)efectivo(s)contra la microbiotaasociada a infecciones delsitioquirúrgico
Emplear ruta y dosisadecuada
Duraciónbreve
No reemplaza adecuadatécnicaquirúrgica
GruposdealtoriesgoGruposdebajoriesgosilainfecciónpotencialesgrave(Endocarditis).
Niveles antibióticos tisulares útiles almomento de la contaminación. Ello implicadosispre-operatorias.
EngeneralCocáceasGrampositivasyBacilosGramnegativos.
Generalmentevíaendovenosa.
Unaodosdosisdesdeelpreoperatorio.
Minimizar drenajes, control de hemostasia,remocióndetejidosdesvitalizados,etc.
requisitos comentarios
B.Profilaxisantibióticaconefectopreventivodemostradooprobable.• Cirugíacolorectal• Histerectomíavaginalyabdominal• Cirugíabiliarenpoblacióndealtoybajoriesgo• Ciertostiposdetrauma• Apendicectomía• Intervencionesurológicasenpresenciadebacteriuria• Reseccióntransuretralprostáticaenausenciadebacteriuria• Cirugíadelgranquemado• Cirugíadecáncerorofaríngeo• Cirugíadecabezaycuelloconincisióndemucosaoralofaríngea• Craneotomía• Cirugíadecolumnavertebralconmaterialdeosteosíntesis
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• Derivacionesventricularesinternas• Cirugíademama• Cirugíaortopédica• Cesáreadealtoriesgo• Cirugíacardiacaeimplantesdemarcapasos• Cirugíatorácicanocardiaca• Herniorrafiasconinstalacióndemalla
c.Procedimientosquirúrgicossinindicacionesdeprofilaxisantibiótica.• Cirugíaabdominallimpia• Herniorrafiassininstalacióndemalla• Cirugíadecabezaycuellosinaberturadevíaaérea-digestiva• Instalación(omantención)dedrenajeventricularexterno
D.condicionesgenerales.Pacientes portan una microbiota habitual no modificada porhospitalizacionesprolongadasniusodeantibióticosrecientes.Losantibióticosseránadministradosenpabellónporelanestesista,exceptoencirugíacolorectal.No se administrarán antibióticos de segunda o tercera línea con motivosprofilácticos.Losantibióticosparenteralesdebenseradministradosalmenos30minutosantesdelaincisión.
referencias:MeijerWS,SchmitzPI,JeekelJ.Meta-analysisofrandomized,controlledclinicaltrialsofantibioticprophylaxisinbiliarytractsurgery.BrJSurg1990;77:283-90
BerryA,BarrattA.Prophylaticantibioticuseintransurethralprostaticresection:ameta-analysis.JUrol2002;167:571-77 Barker FG. Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis.Neurosurgery1994;35:484-492
LangleyJM,LeBlancJC,DrakeJ,MilnerR.Efficacyofantimicrobialprophylaxisin placement of cerebrospinal fluid shunts: meta-analysis Clin Infect Dis 1993;17:98-103
PrabhuVC,KaufmanHH,VoelkerJL,AronoffSC,Niewiadomska-BugajM,MascaroS, Hobbs GR. Prophylactic antibiotics with intracranial pressure monitors andexternalventriculardrains:areviewoftheevidence.SurgNeurol1999;52:226-37
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e.esquemasdeantibióticosparacirugíalimpia.
Cardiaca
Cirugía torácica nocardiaca
Vascular
Neurocirugía
Ortopédica
Válvula protésica, bypass,cirugía abierta en general,implantedemarcapasos.
Lobectomíaoneumectomía
Cirugíaarterialqueinvolucrala aorta abdominal, prótesisounaincisióninguinal.Amputacióndeisquemiadeextremidadinferior.
Craneotomía, derivaciónventricular interna, cirugíadecolumnaconmaterialdeosteosíntesis.
Fijación interna de fracturasprolongadasInstalación de prótesis encualquiersitioarticular.Reparación funcional sinimplanteoprótesis.
Cefazolina 1-2 gramos ev(repetir dosis al retirar decirculaciónextracorpórea).
Cefazolina 1-2 gramosev cada 6 horas hasta 24horas.
Cefazolina1-2gramosev
Cefazolina1-2gramosev.
Cefazolina1-2gramosev.
Cefazolina1-2gramosev.
Procedimiento indicaciones esquema
G.esquemasdeantibióticosparacirugíalimpiacontaminada.
Cabezaycuello
cirugíaabdominal
Gastroduodenal
Quecomprometemucosabucalofaríngea
Úlcera duodenal conobstrucciónÚlceragástricapépticaCáncerGástricoHemorragiaObstrucción
Cefazolina 1 gr. ev cada 6horaspor2dosis,máscloranfenicol1gr.evcada8horaspor2dosis.
Cefazolina1grevEn caso alergia: gentamicina80mgevmásCloranfenicol1gr.evporunadosis
Procedimiento indicaciones esquema
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��0
Biliarporlaparotomía
Biliarporlaparoscopía
Herniorrafia
Colorectalodeintestinodelgado
Apendicetomía
Gineco-obstétrica
Cesárea
Histerectomía
TratamientoantiácidoconcimetidinaosimilarAclorhidria
Todos los casos (alto ybajoriesgo)
Todosloscasos
Encasosdeinstalacióndemalla
Todosloscasos
En cirugía de urgenciahay queusar antibióticosparenterales
Ruptura prolongada demembranas(y<12h)Trabajo de partoprolongadoMasde5tactosvaginales
Histerectomíavaginal
Cefazolina1-2gr.evEn caso alergia:gentamicina 80 mg ev ycada 8 horas por 3 dosistotales
Cefazolina1-2gr.ev.
Cefazolina1-2gr.ev.
Neomicina1gr.c/6oralyMetronidazol500mgc/8oraldesde36horasantesdelaCirugía.Preop. InmediatoMetronidazol 500 mg ev+Gentamicina1,5mg/Kgevycada8Horaspor2a3dosis.Mantener por 48 horasencasodeescurrimientointraoperatorio
Gentamicina 80 mg evmás Cloranfenicol 1 gr.ev por una o dos dosis(repetiralas8horas)
Cefazolina1gr.evdespués de ligar cordónumbilicalEn caso alergia:Metronidazol 500 mg evdespuésdeligarcordón
Cefazolina1gr.ev
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Aborto
Genitourinaria
Intervención urológicadecualquiertipo
Resección transuretralprostática
Provocado
Presencia debacteriuria
Todosloscasos
Penicilina G 1 M unidadesev más cloranfenicol 1gr. ev cada 8 horas másgentamicina 1 mg/Kg/dosiscada8horasevpor3a5días
Profilaxis según últimoantibiogramadisponible.
Ciprofloxacino500mgoralalmenos una hora antes de laincisión.
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esquemasprofilácticosdeendocarditisinfecciosa(e.i.)
Fecharevisión:Juliodel2007.FechaaprobaciónporciiH:Juliodel2007.Dirigidoa:PersonalProfesionaldeláreaclínica.
nota: Las nuevas guías clínicas de profilaxis de Endocarditis infecciosa hansufrido modificaciones mayores respecto a versiones previas, reduciendo lascondiciones que merecen esta intervención, y además estableciendo que laprofilaxisparaprocedimientosinfradiafragmáticosyanoesnecesaria.
etapasaseguirA. IdentificarsiexisteunacondiciónderiesgoB. IdentificarsiserealizaráunprocedimientoderiesgoC. Seleccionarunesquema
a.condicionesderiesgoquerequierenprofilaxis.Válvulaprotésicadecualquiertipo.AntecedentesdeE.I.Cardiopatía congénitas cianóticas complejas no resueltas o con cirugíapaliativa(Ventrículoúnico,Fallot,transposición,CIV).Cardiopatíacongénitareparadaconmaterialprotésicohasta6mesesdelaintervención.Cardiopatíacongénitareparadacondefectoresidualadyacenteaunparcheomaterialprotésico.Pacientessometidosatrasplantecardíacoquedesarrollanvalvulopatía.
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B.Procedimientosderiesgo
Procedimientosdentales
Extracciones.Procedimientosperiodontales.Implantes.Tratamientosdeendodoncias.Colocación de cintas o hiloscon antibióticos para aplicaciónsubgingival.Implantes osteointegrados en quesepreveasangradogingival.Destartrajesubgingival.Destartraje supragingival y/oprofilaxisdentariaenquesepreveahemorragiagingival.
requierenprofilaxis
Cuando se usa aislación absoluta congomadique.Enlaremocióndesutura.Enlaremocióndeaparatosortodóncicosfijos.En los procedimientos de radiografíasdentales.Enfluoracionestópicas.En técnicas anestésica tronculares oinfiltrativasdeusoodontológico.En procedimientos de operatoria(eliminacióndecariesyrehabilitacióndelapiezadentariaconobturaciones).Colocación inicial de bandasortodóncicas.
norequierenprofilaxis
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Procedimientosrespiratoriosaltosobajos
AmigdalectomíaoadenoidectomíaCirugíasobremucosarespiratoriaBroncoscopíarígida.
Inyección intraligamentaria deanestésicoslocales.
Intubación, broncoscopía flexible,tubodetimpanostomía.
c. esquemas profilácticos para procedimientos dentales, orales orespiratorios.
Estándar
Convíaoralcontraindicada
EnalérgicoaPenicilina
Alérgico y con vía oralcontraindicada
Amoxicilina
Ampicilina
o
Cefazolina
Clindamicinao
Cefadroxiloo
Azitromicina
Clindamicinao
Cefazolina
Adultos:2gramosoral1horaantesdelprocedimiento.Niños:50mg/Kgoral.
Adultos:2gramosendovenosooIM30min.antesdelprocedimientoNiños: 50 mg/Kg IM o ev 30 min.antes.Adultos:1gIV;niños:50mg/Kg.IV
Adultos:600mgoral1horaantesNiños:20mg/Kgoral1horaantes.
Adultos:2gramosoral1horaantesNiños:50mg/Kgoral1horaantes.
Adultos:500mgoral1horaantesNiños:15mg/Kgoral1horaantes.
Adultos: 600 mg endovenoso 30min.AntesNiños:20mg/Kgev30min.antes.Adultos: 1 gramo endovenoso 30minantesNiños: 25 mg/Kg IM o ev 30 minantes.
situación antibiótico esquema
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Literaturaconsultada:WilsonW, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al.Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American HeartAssociation.AguidelinefromtheAmericanHeartAssociationRheumaticfever,endocarditisandKawasakidiseasecommittee,CouncilonCardiovasculardiseasein young, and the Council of Clinical Cardiology, Council on CardiovascularSurgery and Anesthesia, and the Quality of care and outcomes researchinterdisciplinary working group. Circulation 2007; 115: April 19. doi:10.1161/circulationha.106.183095
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ProfilaxisantimicrobianaenPeritonitisBacterianaespontánea(PBe).
Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica.
La PBE es una complicación frecuente en pacientes cirróticos. Diversosestudioshanlogradodemostrarlautilidaddediferentesesquemasprofilácticosantimicrobianos para disminuir el riesgo de ocurrencia de PBE, bacteremiasasociadasyademásprolongarlasobrevidadelpaciente. La profilaxis de PBE puede ser planteada en pacientes con ascitis yen pacientes con cirrosis que presentan hemorragia gastrointestinal (nonecesariamente por várices esofágicas). Las posibles indicaciones y esquemasseseñalanenlasiguientetabla.Apesardequeexistentrabajosquedemuestranun efecto beneficioso de sulfametoxazol-trimetoprim, no se puede extrapolarsuutilizacióndebidoa laalta resistenciaantimicrobianaaestecompuestoennuestroambiente.Enlasiguientetablaseseñalanlosesquemasacordadosparanuestrainstitución.
tabla. esquemas profilácticos de PBe en pacientes con ascitis con o sinhemorragiagastrointestinal.
Ascitis
Ascitis yH e m o r r a g i aGastrointestinal
Ascitis (con o sinhemorragia) enpacientes conimposibilidad deutilizar vía oral oSNG/SNY
P r o f i l a x i ssecundaria dePBE
Cirrosisdecualquiercausa,conunaconcentracióndeproteína< 1,5 g/dL en líquido ascíticoo en lista de espera paratrasplantehepático.
Cirrosisdecualquiercausa
Cirrosisdecualquiercausa,conunaconcentracióndeproteína< 1,5 g/dL en líquido ascíticoo en lista de espera paratrasplantehepático
Ciprofloxacino750mgoralalasemanaoNorfloxacino 400 mg/díaoral
Norfloxacino400mgc/12horalpor7díasCiprofloxacino 500 mgc/12horalpor7días
Ciprofloxacino 200 mg evc/12hoLevofloxacino500mgev/díahasta7días
Ciprofloxacino750mgoralalasemanaoNorfloxacino 400 mg/díaoral
condición criteriosdeinclusión esquemas
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referencias:Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibioticprophylaxis for thepreventionofbacterial infections incirrhoticpatientswithgastrointestinalbleeding:Ametaanalysis.Hepatology199929:1655-61
Gines P, Rimola A, Planas R, Vargas V, Marco F, Almela M, Forne M, MirandaML, Llach J, Salmeron JM, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterialperitonitisrecurrenceincirrhosis:resultsofadouble-blind,placebo-controlledtrial.Hepatology1990;12(4Pt1):716-24
RochalonA,CordierL,BacqY,NousbaumJB,FranzaA,ParisJC,FratteS,BohnB,KitmacherP,StahlJP,etal.Ciprofloxacinandlong-termpreventionofspontaneousbacterialperitonitis:resultsofaprospectivecontrolledtrial.Hepatology1995;22(4Pt1):1171-4
SinghN,GayowskiT,YuVL,WagenerMM.Trimethoprim-sulfamethoxazolforthepreventionofspontaneousbacterialperitonitisincirrhosis:arandomizedtrial.AnnInternMed1995;122:595-8.
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normasdetratamientoantibióticodeendocarditisinfecciosa
Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechaaprobaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007Dirigidoa:Médicos
Estaguíacontienerecomendacionesparaeltratamientoinicialdepacientesafectados por endocarditis infecciosa tanto de válvula nativa o protésica enesperadehemocultivosysegúnelagenteetiológicoidentificado.Estasnormashan sido elaboradas de acuerdo a recomendaciones de expertos contenidasen la literatura (antibiotic treatment of adults with infective endocarditis duetoStreptococci,Enterococci,Staphylococci,andHACEKmicroorganisms.JAMA1995;274:1706-1713).
A. endocarditis infecciosa en válvula nativa por agente desconocido oanteesperadehemocultivos.
Sielpacientenotienegrancompromisodelestadogeneralpuedeoptarseporlaesperadelosestudiosbacteriológicos.
Preferencialencasosconcultivospendientes
Biasociado
Triasociado
Alternativoencasosconcultivospendientes
EnalérgicosaPenicilina
Penicilina G sódica 20 M U/día IV en 6 dosis oAmpicilina12g/díaIVen4dosisMÁSgentamicina1mg/Kgcada8horasIV
IdemalanteriorasociandoCloxacilina12g/díaIVen4dosis.Considerar el uso de Cloxacilina especialmenteencasosdeevoluciónaguda,presenciade focosmetastásicos,abscesodelanillovalvular,trastornosdeconducciónAVoconfocosdeentradapropiosdeStaphylococcusaureus.
Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas IV másGentamicina1mg/Kgcada8horasIV.No exceder 2 gramos de dosis diaria y ajustarsegún función renal con fórmula: Dosis diaria devancomicina=15*clearencedecreatinina.
esquema DosisyVía
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Esquema de tratamientoen casos con cultivosnegativos
Biasociado MantenerPenicilinaoAmpicilinapor6semanasyGentamicinapor2semanas
B. endocarditisinfecciosadeválvulanativaconcultivospositivos.
i. endocarditis de válvula nativa debida a streptococcus grupo viridanssensiblesaPenicilina(ciMmenoroiguala0.1g/mL)
PenicilinaG
Ceftriaxona
PenicilinaGMásGentamicina
Vancomicina
12-18 Mill U/día en 6dosisIV
2 g/día IV o IM (*) enunadosis
12-18 Mill U/día en 6dosis1mg/Kgcada8horasIV
30 mg/Kg/día IV endosdosisiguales(**)
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antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)
comentarios
*:Inyeccióndolorosa;**:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.
Terapia preferencial enpacientes mayores de65 años o con trastornosauditivosorenales
Esquema de elección parapacientes no susceptiblesde presentar reaccionesadversasaaminoglicósidos.Acortaestadíahospitalaria.
Laterapiaconvancomicinaestá recomendada parapacientes alérgicos a lapenicilina
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PenicilinaG
másGentamicina
Vancomicina
ii. endocarditis de válvula nativa debida a streptococcus bovis desensibilidadintermediaalapeniclina(ciM>0.1g/mLy<0.5g/mL)
18 Mill U/día IV en 6dosis
1mg/Kgcada8horasIV
30 mg/Kg/día IV endosdosisiguales(*)
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2
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Puede sustituirse porcefazolina2gcada6horasen casos de alergia noanafilácticaalapenicilina
Utilizarencasosdealergiaa peniclina, especialmentesiesdetipoanafiláctica
antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)
comentarios
*:Nosobrepasarlosdosgramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.
iii. endocarditisdeválvulanativadebidaaenterococcus(*)
PenicilinaG
más
Gentamicina
AmpicilinamásGentamicina
Vancomicina
másGentamicina
antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)
comentarios
18-30 Mill U/día en 6dosisIV
1mg/Kgcada8horasIV
12g/díaIVen6dosis
1mg/Kgcada8horasIV
30 mg/Kg/día IV endosdosisiguales(*)
1mg/Kgcada8horasIV
4-6
4-6
4-6
4-6
4-6
4-6
Laterapiapor4semanasserecomiendaparapacientescon menos de 3 meses desíntomas. Terapia por > 6semanasparapacientescon>3mesesdesíntomas.
Idemalrecuadrosuperior
Laterapiaconvancomicinaestá recomendada parapacientes alérgicos abeta lactámicos. Lascefalosporinas no sonalternativas aceptablesen pacientes alérgicos enestoscasos.
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��0
*: Todas las cepas de Enterococci asociadas a endocarditis infecciosa debenseranalizadasencuantoasususceptibilidadagentamicinaypenicilinas.Estatabla asume cepas susceptibles para ambos antibióticos por separado; **:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.
iV. endocarditis de válvula nativa asociada a staphylococcus aureussensibleacloxacilina.
En pacientes noalérgicos
CloxacilinaCon la adopciónadicional deaminoglucósidos
En pacientesalérgicosCefazolinaCon la adiciónopcional deaminoglucósidos
Vancomicina
3gcada6horasIV
1mg/Kgcada8horasIV(gentamicina)
2gcada6horasIVverrecuadroanterior
30 mg/Kg/día IV endosdosisiguales(*)
4-6
sólo3a5días
4-6sólo3a5días
4-6
El beneficio adicional delos aminoglucósidos nohasidoestablecido
Las cefalosporinas debenserevitadasenpacientescon alergia de tipoanafiláctica
R e c o m e n d a d aespecialmente parapacientes con alergiade tipo inmediata a lapenicilina
antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)
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*:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.
V. endocarditis de válvula nativa asociada a staphylococcus aureusresistentealacloxacilina.
Vancomicina
antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)
comentarios
30 mg/Kg/díaIV en dos dosisiguales(*)
4-6
*:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.
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J
c. endocarditis en válvula protésica por agente desconocido o anteesperadehemocultivos.
condición Dosisyvía Duración(semanas)
PRECOZ(<2 meses deimplante)
TARDÍA(>2 meses deimplante)
Vancomicina
másRifampicinamásGentamicina
Idem
15mg/Kgcada12horasIV
600mgoralaldíaendosdosis1 mg/Kg cada 8horasIV
Idem
>6
>6
2
Idem
antibiótico
D. endocarditisenválvulaprotésicaconcultivopositivo
i. endocarditis en válvula protésica debida a staphylococcus aureus oepidermidisresistenteacloxacilina.
antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)
comentarios
Vancomicina
másRifampicinamásGentamicina
15mg/Kgcada12horasIV
600mgoralaldíaendosdosis1 mg/Kg cada 8horasIV
>6
>6
2
La terapia conrifampicina aumentalos requerimientos deterapiaantitrombótica
ii. endocarditis en válvula protésica debida a staphylococcus aureus oepidermidissensibleacloxacilina.
antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)
comentarios
Cloxacilina
másRifampicinamásGentamicina
15mg/Kgcada12horasIV
600 mg oral al día endosdosis1mg/Kgcada8horasIV
>6
>6
2
Reemplazar porcefazolina o porvancomicina enpacientes alérgicosapenicilinas.
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iii. endocarditis en válvula protésica debida a streptococcus grupoviridans.Utilizar losmismosesquemaspropuestos para endocarditis deválvulanativadebidaaestemismoagente(B.I).
iV.endocarditisenválvulaprotésicadebidaaenterococcus.Utilizar losmismosesquemas propuestos para endocarditis deválvulanativadebidaaestemismoagente(B.III).
V. endocarditis en válvula protésica debida a enterobacterias oPseudomonasaeruginosa.
antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)
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Amikacina
másCeftazidima
15mg/Kgaldíaen2dosisIV.Ajustardosissegúnfunciónrenal
2gramoscada8horasIV
>6
>6
Requiere recambiovalvular en casitodosloscasos
Vi.endocarditisenválvulaprotésicadebidaainfecciónmicótica(candidasp.oaspergillussp).
antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)
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AnfotericinaB
conosin
Fluconazol
1 mg/Kgal día IV.A l c a n z a restadosisenlas 48 horasiniciales.
400mg IValdía en unasola dosisdiaria
Laduracióndelaterapiaestá limitada por losefectosnefrotóxicosdelaanfotericina B. Alcanzaralmenos2a2.5gramostotalesdetratamiento
Nodefinida
Alta mortalidad.Requiere recambiovalvular en casitodosloscasos
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J
Uso racional de antibióticos en el manejo de pacientes con celulitis yerisipela
Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechaaprobaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica
criterios diagnósticos tradicionales en el reconocimiento de erisipela ycelulitis.erisipela
InflamacióncutáneabiendemarcadaysolevantadaInicioagudo(<24horas),asociadaafiebre(>38°C)ocalofríosLesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente lapiernaoelpie(85%)Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema,puertadeentradalocal,etc)Unbajoporcentajedelospacientespuedepresentartítulosdeanticuerposantiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimientoserológico(~40%)
celulitisInflamacióncutáneadelímitesimprecisosynosolevantadaInicioagudoyasociadoafiebreenocasionesFactoresderiesgopresentessimilaresalosdeerisipelaalosqueseagregasafenectomiareciente.
Basesterapéuticasdelmanejodepacientesconcelulitisoerisipela.ConsiderarhospitalizaciónsielpacientepresentauncuadroseveroohaylimitacionesparaunadecuadomanejoambulatorioTratamientoantimicrobianocondrogasdeelecciónerisipela: penicilina G sódica parenteral o amoxicilina oral. Clindamicina,eritromicinaocefalosporinasencasosdealergiaabeta-lactámicos.celulitis:beta-lactámicoestableabeta-lactamasasdeS.aureus(cloxacilinaoamoxicilina-clavulánico)ocefalosporinasantiestafilocócicas(cefazolina).Encasodealergiaabeta-lactámicos,utilizarcefazolinaoclindamicina
no utilizar una terapia combinada de Pnc con cloxacilina en erisipela ocelulitis.
ManejodelosfactoresderiesgoAntifúngicos tópicos para manejo del intértrigo (clotrimazol, miconazol,ciclopiroxuotroconcoberturasobreCandidaalbicansyencrema)Controlobesidad,manejoinsuficienciavenosay/oedema.
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actividadantibacterianayparámetrosfarmacocinéticosdeloscompuestosutilizadoseneltratamientodecuadrosdecelulitisoerisipela.
Actividad contraSt reptococcuspyogenesyotrosestreptococos*.
Actividad contraS.aureus*
Concentraciónplasmáticamáx.
Dosis yfrecuenciaParenteral
%flebitisduranteusoendovenoso
C o s t oaproximado porgramo**omillóndeU
Indicación
0,12g/ml
0,5g/ml
80g/ml
1gc/6-8hev
1-5%
418pesosporg
Erisipelaocelulitisinespecífica
0,04-2g/ml
0,4-2g/ml
70-100g/ml
1-2gc/4-6hev
13%
602pesosporg
Erisipelaocelulitisinespecífica
0.005g/ml
25 g/ml(resistente)
20g/ml
1-6MUc/4hev
Nodisponible
85pesosporMU
Erisipelaocelulitisestreptocócica
Parámetro cefazolina cloxacilina PenicilinaG
*:Concentración inhibitoria mínima habitual o promedio; **:costo HospitalClínicoU.deChileaño2002.
alternativasdetratamientoporvíaoral.
Indicaciones
Dosis yfrecuencia
E r i s i p e l ao celulitisinespecífica
500mgc/6h
E r i s i p e l ao celulitisestreptocócica
500mgc/8h
E r i s i p e l ao celulitisinespecífica
500/125 mgc/8h 875/125mgc/12h
Erisipela ocelulitisinespecífica
300mgc/6h
Parámetro cloxacilina amoxicilina amoxicilina-clavulánico
clindamicina*
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J
Efecto de lascomidassobrelaabsorción
Costo deadquisición**
Disminuyeabsorción
~ 2 . 4 0 0pesos
Sin efectomayor
~1.900pesos
Sin efectomayor
~17a25milpesos
Sinefectomayor
~43milpesos
*:cepas resistentesaclindamicinadescritasen lacomunidadparaS.aureusyS. pyogenes; **:según datos aparecidos en la revista Kayros N°149, junio del2002; costo calculados para un tratamiento por 10 días sin incluir una terapiaparenteralinicial.
claves diagnósticas que permiten sospechar o confirmar la presenciade una infección grave por s. pyogenes o cuadros de fascitis necrosanteestreptocócica.
PresenciadeshockohipotensiónCuadrosistémicoocutáneofulminanteyprogresivoDolorcutáneodesproporcionadoalalesióncutáneavisibleAlteracionesenlaspruebasdecoagulaciónotrombocitopeniaFactoresderiesgoparaFasceitisnecrotizante:varicela,heridastraumáticasoquirúrgicas,quemaduras.BacteriemiaaS.pyogenes
referencia:Fica A. Celulitis y Erisipela: manejo en atención primaria. Rev Chil Infect 2003;20:104-110.
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