La importancia de la migraña Dr. José-Manuel Moltó Jordá Unitat de Neurología Hospital Verge...

La importancia de la La importancia de la migrañamigraña

Dr. José-Manuel Moltó Jordá

Unitat de Neurología

Hospital Verge dels Lliris Alcoi

Cefaleas

30%40%

60%70%

80%90%

Pob. GeneralMédicoNeurólogoU. Cefaleas

• C e fa le a s 2 9 .7 %

• T ra s t c o g n itiv o 2 1 .7 % (1 3 5 )

• N o N e u ro ló g ic o 1 3 .6 %

• R e s to < 1 0 %

• C e fa le a s 2 9 .7 %

• T ra s t c o g n itiv o 2 1 .7 % (1 3 5 )

• N o N e u ro ló g ic o 1 3 .6 %

• R e s to < 1 0 %

Migraña

Cefalea pulsátil hemicraneal de duración entre 3 y 72 horas generalmente acompañada de: Náuseas y vómitos Fotofobia Fonofobia Otros: fotopsias, lagrimeo, etc.

Intensidad variable: leve a incapacitante

IMPACTO IMPACTO SOCIOECONOMICO DE SOCIOECONOMICO DE

LA MIGRAÑALA MIGRAÑA

El papel de la migraña en la carga global de la enfermedad

Clase según la incapacidad

Menos incapacitante Más incapacitante

1 2 3 4 5 6 7

Vitíligo enla cara

Peso menorde 2DE parala talla

Diarrea acuosa

Dolor degargantaintenso

Anemiagrave

Artritis reumatoide

Angina de pecho

Infertilidad

Amputación por debajo de la rodilla

Sordera

Fístula recto vaginal

Retraso mental leve

Depresión mayor unipolar

Ceguera

Paraplejía

Migraña intensa

Psicosis activa

Demencia

Tetraplejía

DE = desviación estándar

Ponderación de la intensidad determinada por el número de personas con un trastorno específico que consumen recursos sanitarios equivalentes a los de 1.000 personas sanas

Datos tomados de Menken M. et al. Arch Neurol 2000: 57: 418-420.1

Coste de la migraña en España

0Costes directos Costes indirectos

Datos tomados de Sanz J. et al. Migraine-related employer work loss and potencial for avoided loss with rizatriptan 10 mg in Spain. (Póster) Presented at Headache World 2000, London, UK, 3-7 September 2000.2

Costes directos de la migraña

Fármacos68%

Consultas25%

Hospitalizaciones7%

15.640.000

5.750.000

1.610.000

Datos tomados de Láinez JM. Actualización: Impacto socieconómico de la migraña en el medio laboral. Medicina del Trabajo 1994; 3: 113-116.4

Los costes directos del tratamiento de lamigraña aumentan en función de la intensidaddel dolor y la incapacidad asociada

Datos tomados de Lipton RB. et al. Cephalalgia 1995; supl. 15: 4-9;5 Von Korff M. et al. Pain 1992; 50: 133-149.6

Incapacidad evaluada mediante factorización de los puntos asignados en una escala de incapacidad(índice de interferencia con las actividades habituales) y en una escala de días de incapacidad(número de días con incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales)

Dolor deintensidad

Dolormoderadamente

limitante

Dolorintensamente

limitante

Incapacidad baja Incapacidad alta

Pérdida de productividad debida a la migraña:Pérdida total de días de trabajo al añopor persona con migraña

Datos tomados de Clarke CE. et al. Q J. Med 1996; 89: 77-847 y Schwartz BS. et al. J Occup Environ Med 1997; 39(4): 320-327.8 Lainez JM.4

* Según un cuestionario que identificó a 158 pacientes con migraña de acuerdo con los criterios de la IHS

** Según una encuesta poblacional de más de 13.000 personas

*** Según un estudio realizado en 7.837 empleados de 11 grandes compañías españolas.4

IHS = International Headache Society

Reino Unido* EE.UU.**

7,58,1

España***

Reducción de la efectividad en el trabajodebido a la migraña*

Pérdida de trabajo (n = 1.764 personas con migraña)

Total de días de trabajo perdidos por año = 8,1 días

Absentismo real = 3,2 días

Días equivalentes por disminución de la efectividad en el trabajo = 4,9 días

3,2 días 4,9 días

Datos tomados de Schwartz BS. et al. J. Occup Environ Med 1997; 39(4): 320-327.8

* Según los criterios de la IHS para la migraña en un estudio estadounidense

IHS = International Headache Society

CALIDAD DE VIDA Y CALIDAD DE VIDA Y MIGRAÑAMIGRAÑA

Deterioro de la calidad de vida del pacienteen función de los síntomas de migraña

53%Después del

comienzo de lacrisis (24 horas)

11%Antes dela crisis

Datos tomados de Santanello NC. et al. Headache 1995; 35: 330-337.18

Sin deterio ro

Deterio ro

El impacto de la migraña

Datos tomados de Santanello NC. et al. Validation of a new quality of life questionnaire for acute migraine headache.Headache 1995; 35: 330-337.18

Antes dela crisis

A las 24 horasdel inicio

de la crisis

Antesde lacrisis

A las 24 horasdel inicio

de la crisis

Actividad en el trabajo Actividad socialNulo o

mínimo

Máximo

Repercusión de la crisis de migraña

Datos tomados de Láinez JM. Medicina del trabajo 1994; 3: 113-116.4

Permanecenen

No asistena su

trabajo

Cancelanla actividad

familiar

No pueden realizarla actividad queestaban llevando

a cabo

Lo que necesitan los pacientes conmigraña: Resumen

Mayor prioridad: alivio completo y mantenido para volver a la actividad normal

Las personas con migraña consideran el impacto en el trabajo como el aspecto más importante

La insatisfacción con el tratamiento de la migraña proviene de la falta de un alivio rápido y completo

La diferencia entre las necesidades de las personas que sufren migraña y las percepciones de los médicos respecto a estas necesidades puede contribuir a la insatisfacción

El alivio completo del dolor migrañoso puede mejorar la satisfacción con el tratamiento y la calidad de vida específica de la migraña para el paciente

Datos tomados de Hartmaier SL. et al. Headache 1995; 35(6): 320-329; Lipton RB. Stewart WF. Headache 1999; 39(suppl 2): S20-S26; Santanello NC. et al. 40ª Reunión científica anual de la American Society for the Study of Headache, San Francisco, CA, EE.UU., 26-28 de junio. Póster 35.

Puesta al día en cefaleas

anamnesis & clasificación

Andrés García Pastor Unidad de Neurología Hospital Francesc de Borja

Aspectos básicos

En la mayoría de casos...

- las cefaleas son primarias

- la anamnesis es la principal herramienta diagnóstica- la exploración física es normal- las pruebas complementarias no aportan información relevante.

...10-15 minutos son suficientes para orientar el diagnóstico de un paciente con cefalea.

Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los

síntomas• Antecedentes personales y

familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de

fármacos

• Migraña: pacientes jóvenes/adolescentes

• Cefalea tensional: adultos

• Ancianos: pensar en arteritis de la temporal o cefaleas secundarias

fármacos

• Cefaleas primarias: más frecuentes en mujeres

• Cefalea en racimos: hombres

fármacos

• Cefaleas primarias: más frecuentes inicio en personas jóvenes

• Cefaleas secundarias: personas de edad más avanzada

• Migraña: final de la infancia/ adolescencia• Cefalea tensional: edad adulta• Edad >50 años: procesos intracraneales, arteritis

de la temporal...

• Cefaleas no progresivas de larga evolución = Cefaleas primarias

• Cefaleas de inicio reciente e instauración más tardía: descartar cefalea secundaria (¿pruebas complementarias?)

fármacos

• Migraña: familiares de primer grado migrañosos en el 60-70% de casos.

• Cefaleas tensional: antecedentes personales o historia familiar de depresión.

fármacos

• Cefalea tensional: episódica o crónica (más habitualmente). Frecuencia de episodios muy variable.

• Migrañas: episódicas (en ocasiones se cronifican). Formas cíclicas: migraña menstrual.

• Cefalea en racimos: crisis agrupadas

• Procesos expansivos, hipertensión intracraneal: cefalea progresiva

• Aumento en la frecuencia de una cefalea: ¿proceso secundario? ¿abuso de fármacos? ¿cefalea distinta asociada?

fármacos

subjetividad• Cefalea tensional: intensidad variable. Menor que

el resto de cefaleas primarias. Rara vez discapacitantes.

• Migrañas: intensas y discapacitantes

• Cefalea en racimos: muy intensas e invalidantes. Entre crisis: asintomáticos

• Cefalea de gran intensidad e instauración hiperaguda o aguda: descartar HSA, meningitis o hemorragia intracerebral.

• Cefalea intensa de curso progresivo: descartar lesión estructural ( tumor, hematoma subdural, hipertensión intracraneal)

fármacos

• Cefalea tensional: variable, entre uno y varios días. Patrón crónico

• Migrañas: unas horas a 1-2 días.

• Cefalea en racimos: episodios breves (minutos a 2-3 h)

• Neuralgias: dolor muy breve (segundos)

• Cefalea que se prolonga en el tiempo y aumenta su intensidad y frecuencia: descartar lesión estructural

Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los síntomas• Antecedentes personales y

fármacos

• Súbita/ hiperaguda: pensar en una HSA (instauración con un esfuerzo)

• Migraña: instauración en minutos / horas.

• Cefalea en racimos: comienzo rápido (en minutos)

• Cefalea tensional: Instauración paulatina

• Cefalea en relación con procesos intracerebrales: instauración aguda, subaguda o crónica (progresiva)

fármacos

Componente subjetivo (personalidad, nivel sociocultural, etc.)

• Cefalea tensional: dolor opresivo o tirante

• Migraña, cefalea en racimos, hemicranea paroxísitica: características pulsátiles, empeoramiento con el ejercicio físico o movimientos de cabeza.

• Pueden coexistir crisis de cefalea de diferente tipo (C tensional + migraña, C primaria + C secundaria)

fármacos

• Cefalea tensional: localizada (frontal, nucal o en banda) o difusa (“en casco”)

• Migraña: Unilateral, no siempre en el mismo lado, a veces bilateral

• Cefalea en racimos: unilateral

• Cefaleas muy localizadas: descartar otras causas: glaucoma, alteración ATM, problemas odontológicos,

fármacos

• Alimentos• Ciclo menstrual• Decúbito / ortostatismo• Movimientos del cuello• Ejercicio físico• Actividad sexual• Tos, defecación u otras Maniobras de Valsalva• Cambios en el patrón del sueño• Estrés• Hipercapnia (SAOS, EPOC)

fármacos

• Cefalea tensional: escasos

• Migraña: foto-fonofobia, osmofobia, nauseas, signo del traqueteo.

• Meningitis: fiebre, vómitos

• Arteritis de células gigantes: artralgias, mialgias claudicación mandibular

• Cefalea en racimos: lagrimeo, rinorrea ipsilateral, inquietud

• Hipertensión Intracraneal: vómitos, visión doble

fármacos

• Aura migrañosa: alteraciones visuales, sensitivas, motoras o del lenguaje. Escasos minutos. Si persisten: descartar lesiones estructurales.

• Convulsiones• Deficits repetidos o persistentes• Alteración del comportamiento• deterioro cognitivo • disminución del nivel de conciencia

descartar lesión intracraneal

fármacos

• Fármacos: vasodilatadores, antibióticos, dipiridamol, sildenafilo

• Abuso de fármacos: analgésicos, AINEs, ergóticos, Triptanes... Pueden cronificar una cefalea primaria

• Drogas: alcohol, tabaco, cocaína, anfetaminas, ...

exploración física

exploración físicaEXPLORACIÓN GENERAL

• Inspección

• TA (TAD elevada)

• Auscultación cardiaca

• Auscultación craneal

• Órganos específicos

• Otras exploraciones

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

• Nivel de conciencia• Funciones cognitivas• Pares craneales (oculomotores y pupilas)• Campimetría• Fondo de ojo• Déficits neurológicos (ROT, RCP, ...)• Signos de irritación meníngea

clasificación

Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas

I- Cefaleas Primarias

II- Cefaleas Secundarias

III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas

The international classification of headache disorders, 2nd edition. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl.1): 1-160.

I- Cefaleas Primarias

II- Cefaleas Secundarias

I- Cefaleas Primarias1. Migraña

2. cefalea tensional

3. Cefaleas en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas (cefalea en racimos, hemicránia paroxística, SUNCT...)

4. Otras cefaleas primarias

(cefalea punzante primaria, cefalea tusígena primaria, cefalea por ejercicio, cefalea asociada a la actividad sexual, cefalea hípnica, cefalea en estallido, hemicrania continua, cefalea crónica desde el inicio)

II- Cefaleas Secundarias5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos

6. Cefalea atribuida a trastorno vascular cerebral

7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular

8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión

9. Cefalea atribuida a infección

10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis

11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales

12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico

13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.

14. otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario

Puesta al día en cefaleas en resumen...

Anamnesis + exploración física

+/- pruebas complementarias

Diagnóstico sindrómicocefalea aguda de comienzo reciente

cefalea episódica

cefalea crónica no progresiva

cefalea crónica progresiva

algia facial o craneal

Diagnóstico y tratamiento específicos

DIAGNÓSTICO DE LAS DIAGNÓSTICO DE LAS CEFALEASCEFALEAS

Diagnóstico de las cefaleas

La anamnesis sigue siendo la pieza clave en el diagnóstico de las cefaleas

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS CEFALEAS

La realización de una exploración general ybásica neurológica, con resultado normal, harápoco probable el uso de otra tecnología para eldiagnóstico de una cefalea primaria

C efalea de tensión vs migraña

In ic io en 1ª-2ª décadas

H emicraneal

In terfiere- Incapacita

D o lo r pulsátil

Fo to fo b ia y fo no fo b ia

N áuseas / vó mito s

E mpeo ra co n el ejerc ic io

In ic io > 30 año s

Bilateral

N o in terfiere

D o lo r no pulsátil

N o fo to fo b ia n i fo no fo b ia

N o náuseas y vó mito s

N o empeo ra co n el ejerc ic io

So lapamiento c lín ico

M igraño so s co n cefalea tensio nal (62%)

C efaleas tensio nales co n m igraña (25%)

H isto ria fam iliar de cefalea 70% migraña

40% cefalea de tensió n

P roblema clínico diario de diagnóstico diferencial

C urso ho rario : P redo min io 2ª m itad del d ía

A nsiedad , dep resió n , inso mnio más frecuentes.M ayo r inc idencia de pequeño s “life-events”

Punto s do lo ro so s musculares cervicales ycraneales más frecuentes

C efalea de tensión

M igraña transformada

E n las fo rmas ep isó d icas de cefalea de tensió n y m igrañael d iagnó stico d iferencial es más sencillo

E n la m igraña transfo rmada las cefaleas so n más frecuentes,meno s in tensas, co n sinto mato lo gía aco mpañante meno sp ro minente, se puede hacer b ilateral y o p resiva, pero suelenpersistir cefaleas superpuestas co n características de ataquemigraño so y existir el antecedente de m igraña ep isó d ica

C efalea crónica diar ia

C efalea d iaria o casi d iaria en pacientes co ncuadro s p revio s de m igraña y/o cefalea de tensió n ,en lo s que la frecuencia del do lo r va en aumentoco n un impo rtante co nsumo de analgésico s en lamayo r parte de lo s caso s

Prevalencia = 5%

C efalea crónica diar ia

A lgunas veces las cefaleas están aso ciadas a abusode analgésico s o ergó tico s y o tras so n inducidaspo r esto s

C efalea de rebo te inducida po r fármaco s

Resistencia a med icació n p ro filáctica m ientraspersiste abuso de analgésico s

A buso de analgésicos

Pacientes con r iesgo de abuso de analgésicos

C o n cefaleas p rimarias

S in co ntro l méd ico perió d ico

Auto medicado s

Sexo femenino

C o n trasto rno s del sueño , ansiedad, dep resió ny co nsumo de tó xico s (p rincipalmente tabaco yalto co nsumo de café)

Princ ipalmente m igraña y cefalea tensio nal

CRITERIS DE REMISSIÓ D'UN PACIENT AMB

CEFALEA AL NEURÒLEG

Cefalees de derivació urgent:

Cefalees d'inici explosiuCefalea amb febra acompanyant i signes meningisCefalea amb edema de papil·laCefalea de novo després dels 50 anys d'edat amb

VSG elevada (>50 anys)Cefalea amb focalitat neurològica permanent

Cefalees de derivació preferent:

Cefalea de novo després dels 50 anys d'edat amb VSG normal

Cefalea d'inici recent (< 3 mesos) i evolució progressiva

Cefalea amb signes o símptomes focals neurològics reversibles

Cluster Headache

Cefalees de derivació normal:

Migranya que no responga al tractament simptomàtic i/o preventiu ja exposat

Primer episodi de migranya amb aura Cefalea de tensió que no responga al tractament

simptomàtic i/o preventiu ja exposat Cefalea crònica diària amb abús d'analgèsics Cefalees sense troballes exploradores i que no

complisquen els criteris diagnòstics de migranya, cefalea de tensió o cefalea en xanglots

*No han de ser derivats tots aquells pacients que complisquen criteris de migranya o cefalea de tensió si no han sigut tractats almenys amb les pautes terapèutiques bàsiques.

CEFALEA D'ALARMA Cefalea de novo d'inici per damunt dels 50 anys Cefalea d'inici explosiu o coincident amb exercici físic Cefalea recent i progressiva Cefalea sense resposta al tractament establit Cefalea i febra Cefalea i símptomes o signes focals Cefalea amb símptomes o signes d'hipertensió

intracranial: presentació matutina, pitjorament amb Valsalva papil.ledema, paràlisi del VI parell

Cal recordar

La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió

Cal recordar

És excepcional que un tumor cerebral es presente amb cefalea aïllada

Cal recordar

És excepcional que un tumor cerebral es presente amb cefalea aïllada

Els únics estudis complementaris obligatoris per a l'estudi d'una cefalea són la VSG en ancians i la TC de crani si hi ha sospita de cefalea secundària.

Cal recordar

Estudis com ara la radiografia de crani, la radiografia de columna cervical, la Radiografia de sins, l'EEG, la consulta a oftalmologia o a traumatologia no estan indicats en la rutina d'un pacient que consulta per cefalea com a símptoma guia

Cal recordar Estudis com ara la radiografia de crani, la

radiografia de columna cervical, la Radiografia de sins, l'EEG, la consulta a oftalmologia o a traumatologia no estan indicats en la rutina d'un pacient que consulta per cefalea com a símptoma guia.

El diagnòstic de les cefalees primàries residix únicament en un correcte interrogatori i en la normalitat de l'exploració física i no en estudis complementaris.

Cal recordar

El correcte tractament de les cefalees primàries es basa en quatre principis bàsics: informació detallada del seu patiment, seguiment planificat del pacient, evitació de l'abús de medicació simptomàtica i indicació immediata de tractament preventiu

si la freqüència de les crisis és elevada.

A recordar, …

D ecálo go de alarma ante una cefalea:C efalea aguda exp lo siva

C efalea y signo s exp lo rato rio s ano rmales

Falta de respuesta a un tratamiento adecuado

C amb io en la cualidad de una cefalea hab itual

C efalea p recip itada po r esfuerzo físico , to s o camb io s po stulares

C efalea aso ciada a fieb re, meningismo , pap iledema o crisis

C efalea de reciente co mienzo en edad tard ía

C efalea y alteració n de la co nciencia o del co mpo rtam iento

C efalea subaguda-cró n ica de “in tensidad creciente”

C efalea cró n ica o recurrente estrictamente un ilateral

TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS CEFALEASCEFALEAS

EL GRAN PROBLEMA DE LA AUTOMEDICACIÓN

Factores favorecedores de laautomedicación en cefaleas

Resignació n ante la enfermedad

Falta de in fo rmació n so b re las o pcio nes terapéuticas

Falta de co ntro l so b re el co nsumo , d ispensació n yp rescripció n de analgésico s

Bajo p recio de analgésico s y ergó tico s

Po tenciació n de auto med icació n po r:

P red ispo sic ió n perso nal

Influencia amb iental/fam iliar

To lerancia, hab ituació n/dependencia, cefalea de rebo te

Prevención de automedicación,abuso de analgésicos y ergóticos

Preguntar a toda persona con cefalea por el tipo yla cantidad de medicación que usa

Informar al paciente con cefalea de los riesgos de laautomedicación/abuso de analgésicos y ergóticos

Definir el tipo de cefalea para evaluar su frecuencia,cronicidad, fenómeno de rebote, fracaso terapéutico

Evaluar los síntomas de ansiedad-depresión

Pieza clave-Farmacéutico

D rogas de abuso

A nalgésico s simp les: Paracetamo l, A A S...

O p iáceo s: C o deína p rincipalmente

E rgó tico s

A IN E S

C afeína

¡A tenció n a co mb inacio nes a do sis bajas oin fraterapéuticas!

D escrito s alguno s caso s co n sumatrip tán, enabusado res p recio s a o tro s fármaco s

Cefalea crónica diaria =Actitud

Remitir a su médico de cabecera para que valore el diagnóstico y la actitud terapéutica a seguir incluido su remisión a un neurólogo si lo cree necesario.

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑAMIGRAÑA

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

NO FARMACOLÓGICO

FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO PROFILÁCTICO

C laves para el tratamiento

Tratamiento

Identificar e in tentar co ntro lar lo s facto res de las crisis en cada

paciente particulardesencadenantes

La identificació n y el co ntro l de esto s facto resdesencadenantes es co mp lejo y muchasveces impo sib le

P rior idad de necesidades

In fo rm ac ió n in d iv id u ali zad a

D ia gn ó s t ic o e sp ec ífic o ... a p e llid o d e s u en fe rm o

Re la c ió n m éd ico - en fe rm o /C red ib il id a d y a c ces oa l m éd ico

E lab o rar u n p la n d e a sis ten c ia in d ivid u al

Im p ac to en la vid a d e l p a c ien te

¿Qué tengo ? ¿Es grave? ¿Se curará? ¿TAC ?

¿Qué tengo ? ¿Es grave? ¿Se curará? ¿TAC ?C laves para el tratamiento

Punto c lave del tratamiento es farmaco ló gico :

lo s pacientes han de recib ir tratamientosinto mático para las crisisTo do s

Tratamiento p reventivo ha de ind icarse si haymás de 3 crisis de m igraña al mes

Tratamiento sinto mático ha de tener en cuentala incapacidad (in tensidad) de la crisis

C laves para el tratamiento

C ausas de fallo del tratamiento :Admin istrac ió n de fármaco s co n po b re n ivel de eficacia

A baja do sis

Vía de admin istrac ió n inadecuada

E lecció n tratamiento p reventivo :

C ausa de fallo del tratamiento p reventivo :N o cump lim iento

Según el tipo de crisis de m igraña

La co -mo rb ilidad

E l tratamiento de la m igraña: Adecuado a cada paciente en particular

Según las características de las crisis del paciente

E n cada mo mento

C onclusiones

C laves para la decisión

Trip tanes: actúan selectivamente so b re lo srecep to res 5-H T 1B/D

E stud io s han demo strado baja eficacia y bajaco nsistencia

E rgó tico s: Actúan so b re esto s recep to res y mucho so tro s que no in tervienen en el p ro ceso m igraño so yque co nd ic io nan efecto s no deseado s

To do s lo s estud io s c lín ico s co ntro lado s co n trip taneshan demo strado un b uen n ivel de eficacia en eltratamiento de la m igraña

¿Qué tengo ? ¿Es grave? ¿Se curará? ¿TAC ?

¿Qué tengo ? ¿Es grave? ¿Se curará? ¿TAC ?C laves para la decisión

Trip itanes vs ergó tico s:

E stud io s c lín ico s co mparativo s d irecto s:H an demo strado mayo r eficacia de lo s trip tanes

A nálisis co mparativo s ind irecto s:H an demo strado mayo r eficacia de lo s trip tanes

Claves para la decisión

Triptanes vs ergóticos:

El perfil de tolerancia y seguridad de los ergóticoses claramente peor que el de los triptanes

Los efectos adversos graves observados con losergóticos no han sido demostrados con el uso

de triptanes

N o existe n inguna razó n c ientíficamente demo stradapara el emp leo de ergó tico s en la m igraña de fo rmapreferente a lo s trip tanes

Lo s trip tanes so n lo s fármaco s de elecció n en eltratamiento de la crisis de m igraña

C onclusiones

C laves para la decisión

Ventajas de lo s A IN E :

Inco nvenientes de lo s A IN E :

N o tienen co ntraind icacio nes vasculares

N ivel de eficacia in ferio r a lo s trip tanes

Inducen po ca cefalea de rebo te

Só lo so n eficaces si se admin istran al in ic io de las crisis

Su p recio es in termed io

E levada incidencia de efecto s adverso s, fundamentalmented igestivo s

So n ago n istas específico s de recep to res 5-H T(arterias y nervio s so b re to do cereb rales)

N o efecto analgésico “ ”per se

E fecto vaso co nstricto r selectivo en vaso sintracraneales cereb rales

N o reducen su eficacia co n la admin istració n tard ía

N o aso ciar co n ergó tico s

T riptanes: A gonistas 5 H T 1 B /1 D

T riptanes y migraña

Sumatrip tán

Zo lm itrip tán

N aratrip tán

Rizatrip tán

50-100 mg, o ral6-12 mg, s.c .20 mg, nasal

2,5 - 5 mg, o ral

2,5 mg, o ral

10 mg, o ral

Inco nven ientesVida med ia co rtaPrecio

VentajasA lto n ivel de eficacia

E ficacia específica en náuseas y vó mito s

N o empeo ran lo s vó mito s

E scasa capacidad de inducir cefalea de rebo te

E ficaces en el acmé del do lo r

C o nsistencia de respuestaFo rmulac io nes específicas: L io tabs

E fectos adversos de los tr iptanes

O presió n p reco rd ial:

C o ntraind icado : C I o riesgo , Raynaud,enf. vascular periférica

C alo r

So mno lencia

N o isquémica

Parece en relació n co n esó fago y art. pulmo nares

L eves, moderados y transitor ios

Impacto socioeconémico Impacto socioeconémico de los triptanes de los triptanes

(Rizatriptan).(Rizatriptan).

Rizatriptán 10 mg permitió a máspacientes retornar a su actividad normal,que sumatriptán 100 mg

Datos tomados de Tfelt-Hansen P. et al. Headache 1998; 38: 748-755.20

0 10 20 30 40 50

% de pacientes que retornana su actividad normal

Dos horasdespués de una

única dosis

42%* **,Rizatriptán 10 mg (n=385)

Sumatriptán 100 mg (n=387)

Placebo (n=159)

33%***

p<0,001 frente a placebop<0,05 frente a sumatriptán 100 mg

p<0,01 frente a placebo

Rizatriptán 10 mg permitió a máspacientes retornar a su actividad normal,que zolmitriptán 2,5 mg

Datos tomados de Pascual J. et al.22

0 10 20 30 40 50

45,4%* **,Rizatriptán 10 mg (n=291)Zolmitriptán 2,5 mg (n=289)

Placebo (n=146)

p<0,001 frente a placebop<0,05 frente a zolmitriptán

Dos horasdespués de una

única dosis

% de pacientes que retornana su actividad normal

Rizatriptán 10 mg mejora la calidadde vida: Resumen

Superior a sumatriptán 100 mg (p<0,01), naratriptán 2,5 mg (p<0,001) y zolmitriptán 2,5 mg (p<0,05) en cuanto al retorno de los pacientes a su actividad normal16

En conjunto, mejoró significativamente la satisfacción de los pacientes en tratamiento con rizatriptán 10 mg frente a sumatriptán 50 mg (p=0,012), sumatriptán 100 mg (p=0,038), naratriptán 2,5 mg (p=0,001) y zolmitriptán 2,5 mg (p=0,05)

Datos tomados de Tfelt-Hansen et al. Headache 1998; 38: 748-755; MSD; Santanello NC et al. Neurology 1997;48 (3, suppl. 2): A122-A122.27

Rizatriptán 10 mg reduce la pérdida detrabajo frente al tratamiento habitual

Pérdida total de trabajo (horas)

Rizatriptán10 mg Valor de p

3,0 0,002

Absentismo laboral 1,3 0,001

Pérdida de tiempo en el trabajo 1,7 0,002

Efectividad del rendimientolaboral (%)

62,1 0,007

Parámetro de pérdidade trabajo

Tratamientohabitual

Diferencia conrizatriptán

Datos tomados de Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19: 497-502.28

Rizatriptán 10 mg reduce la dificultad enel trabajo frente al tratamiento habitual

0Sin dificultad

Ligera

Alguna

Bastante

Incapacidad completa

Tratamiento habitual

Rizatriptán 10 mg

2,5* 2,7

1,71,4*

Calida

Cantid

Esfuerz

o inte

lectua

Esfuerz

o físi

Factor

bienta

Dificu

tad to

tal en

el tra

* p <0,05Datos tomados de Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19: 497-502.28

Impacto del tratamiento con rizatriptán 10 mg,sobre el Coste-Beneficio neto de la productividad, por crisis de migraña

Datos tomados de Sanz J. et al. Headache World 2000, London, UK, 2000

Tratamientohabitual dela migraña

Trabajoperdidoevitado

Rizatriptán10 mg

Absentismo

Presente enel trabajo

Total (pesetas)

8.405,80

3.647,80

El valor económico, para un empresario, de 2,3 horas de pérdida de trabajo evitadas con rizatriptán 10 mg, es de 3.647,8 pesetas por episodio de migraña. Esta estimación no incluye el coste del trabajo por sustitución

Rizatriptán 10 mg mejora laproductividad laboral: Resumen

Reduce la pérdida de trabajo total (absentismo y pérdida de productividad) en comparación con placebo o con el tratamiento habitual de migraña

Reduce el impacto de la migraña sobre las dificultades específicas del trabajo en comparación con el tratamiento habitual

Las evidencias respaldan la utilización de rizatriptán 10 mg para ayudar a satisfacer la necesidad de los pacientes de recuperar su actividad total en el trabajo y la de los empresarios de mantener la productividad

Datos tomados de Dasbach EJ. et al. Cephalalgia 2000 (en prensa);26 Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19: 497-502.28

TRIPTANES

Familia farmacológica heterogénea. potencia, duración del efecto cefalea de rebote impacto sociolaboral

Respuesta individualizada que debe ser patroneada a medida de cada paciente.

EFECTO PLACEBO EN MEDICINA

EnfermedadGrupo

tratadoMejoría

Grupo placeboMejoría

Desórdenes afectivosTrastorno de pánico

Trastorno de personalidadDemencia

Artritis ReumatoideDolor

Cáncer

65496532456837

46233510232133

WALACH H, MAIDHOF C. Is the placebo effect dependent on time? A meta-analysis. In: Kirsch I (ed). How expectancies shape experience. Washington, DC: American

Psychological Association Books, 1999:321-32.

¿Y EN CEFALEA?

• Efecto placebo considerable

• A pesar de las controversias, el placebo es necesario para comprobar la eficacia de los nuevos fármacos para cefalea (FDA, IHS guidelines,...)

• La existencia del efecto placebo hizo necesarios nuevos conceptos de eficacia:

• Ganancia terapéutica

• NNT

0102030405060708090

Eficacia clínica

ActivoPlacebo

Eficacia = 70%

GT = 10%

NNT = 10

IMPORTANCIA DEL PLACEBO

0102030405060708090

Eficacia clínica

ActivoPlacebo

0102030405060708090

Eficacia clínica

ActivoPlacebo

Eficacia = 70%

GT = 10%

NNT = 10

Eficacia = 70%

GT = 45%

NNT = 2’22

¿POR QUÉ ACTÚA EL PLACEBO?

• Activación del sistema opiáceo endógeno con el placebo

• Mecanismos psicológicos complejos

• Influyen varios factores:

• Expectativas

• Capacidad de Sugestión, creencias

• Condicionamiento

EL VERDADERO EFECTO DEL PLACEBO

% DE RESPUESTA EN BRAZO PLACEBO

“verdadero” efecto del placebo +

Evolución natural de la crisis o enfermedad

¿ ? %

6 %24 %

35 %12 %33 %

CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO PLACEBO

Bendtsen Macedo Loder

Pain-relief 2hPain-free 2h

Bendtsen et al. Cephalalgia, 2003; 23: 487-90

Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: 161-72

Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25: 124-31

% TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN

MIGRAÑA

CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO PLACEBO

O2inhal

Suma6 sc

Suma20 in

Zolmi10 vo

Placebo reliefPlacebo freeActivo

Nilsson Remahl et al. Cephalalgia, 2003; 23: 504-10

%TRATAMIENTOS

SINTOMÁTICOS EN CLUSTER

15 min 30 min

PECULIARIDADES DEL PLACEBO EN CEFALEA

• El efecto placebo en niños y adolescentes

• Expectativas por la randomización

• Placebo tras condicionamiento

• El placebo cuando se da muy pronto

• El placebo y las medicinas “alternativas”

• Diferencias etológicas, por vía de administración y por

metodología

• Duración del efecto placebo

• Los efectos adversos debidos al placebo

NIÑOS Y ADOLESCENTES

Pain relief 2h Pain free 2h

zolmi 10 mg zolmi 5 mg zolmi 2'5 mg Placebo

Rothner et al. Headache, 2006; 46: 101-9

GRAN EFECTO PLACEBO

CRISIS MÁS CORTAS

RANDOMIZACIÓN

1 : 1 : 1

Diener. Cephalalgia, 2003; 23: 485-6

RANDOMIZACIÓN

1 : 1 : 1

8 : 8 : 1

Diener. Cephalalgia, 2003; 23: 485-6

RANDOMIZACIÓN

1 : 1 : 1

8 : 8 : 1

Influencia positiva o negativa del placebo

EXPECTATIVAS

CONDICIONAMIENTO

Kramer et al. Neurology, 1998; 51: 773-81

1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis 4ª crisis

P A A A

A P A A

A A P A

A A A PA A A A

CONDICIONAMIENTO

act PR act PF Plac PR Plac PF

a las 2 h

CONDICIONAMIENTO

act PR act PF Plac PR Plac PF

% TRAS VARIOS ACTIVOS

CONDICIONA MAYOR

RESPUESTA A PLACEBO

a las 2 h

EARLY TREATMENT

Tto precoz/leve Tto mod/sev

ActivoPlacebo

% P=0’0618

24’7%

17’5%

Goadsby et al. Migraine Trust, 2006

> Efecto del placebo en crisis leves/precoces

Pain free a las 2 h

CEFALEA Y “OTRAS” MEDICINAS

• El efecto placebo en las “medicinas alternativas”

probablemente tiene mucho que ver con la eficacia de

las mismas

• El ejemplo de la acupuntura y la “sham” acupuntura en

estudios controlados en migraña

• A mayor sugestionabilidad o creencias mágico-

religiosas del paciente, mejores resultados, al menos

subjetivos

• ¿debemos admitirlas si no son nocivas?

INFLUENCIAS EN EL EFECTO PLACEBO

• El efecto placebo varía según la vía de administración:

- Pain relief 2 h con s.c. 32’4 %

con v.o. 25’7 %

• > efecto placebo en estudios paralelos que en cruzados

• < efecto placebo con parámetros más “duros”

Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: 161-72

INFLUENCIAS EN EL EFECTO PLACEBO

• Variaciones etológicas:

- > efecto placebo en medio hospitalario que

ambulatorio 32’1 % vs 27 %

- Variaciones geográficas, controvertidas

se suele aceptar > efecto placebo en estudios

americanos y S de Europa

36 % vs 24 %

¿ ?Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: 161-72

DURACIÓN DEL EFECTO PLACEBO

• Tradicionalmente se pensaba que era breve

• Estudios recientes objetivan efecto prolongado

días sin cefalea180

mejoría freccefalea 240

225 u TB150 u TB75 u TBplacebo

Silberstein et al. Mayo Clin Proc. 2005 Sep;80(9):1126-37

p 0’44

p 0’03

n = 702 pac

¿TOXINA COMO PLACEBO?

Candamil et al. Controversias y evidencias en Cefaleas , 2006; 1: 18-28

• A mayor manipulación, cuanto más toquemos o

pinchemos al paciente, > efecto conseguiremos:

Infiltraciones NOM, toxina, estimuladores,...

LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PLACEBO

• Cifrados en un 10-30 % (> en N. América!)

• En relación con:

- por la propia enfermedad: náuseas, vómitos, foto y

fonofobia, somnolencia,....

- Co-morbilidad de la enfermedad: ansiedad,

hipotensión,...

- Similares a los del fármaco activo: dolor torácico con

los triptanes, parestesias, astenia, pérdida de peso

con TPM,...Reuter et al. Cephalalgia, 2003; 23: 496-503

LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PLACEBO

• Cifrados en un 10-30 % (> en N. América!)

• En relación con:

- por la propia enfermedad: náuseas, vómitos, foto y

fonofobia, somnolencia,....

- Co-morbilidad de la enfermedad: ansiedad,

hipotensión,...

- Similares a los del fármaco activo: dolor torácico con

los triptanes, parestesias, astenia, pérdida de peso

con TPM,...

29 %Reuter et al. Cephalalgia, 2003; 23: 496-503

EL MÉDICO “PLACEBO”

• Gran importancia de la relación médico-paciente

• Expectativas del paciente

• Seguridad y mucha información, tendencia positiva

• Capacidad de sugestión y convencimiento

• Interés y seguimiento

LA BÚSQUEDA DEL EFECTO PLACEBO

“CHARLATANES”

“GRANDES PROFESIONALES”

Migraña: tratamiento

Control de los factores desencadenantes

Siempre >3 crisis/mes

Tto. agudo Tto. preventivo

Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66

Tratamiento preventivo de la migraña

Beta-bloqueante Topiramato

•Migraña sin aura pura

•Migraña e hipertensión

•Migraña y embarazo (propranolol)

•Migraña con aura

•Migraña crónica

•Migraña y epilepsia

•Migraña y sobrepeso

De elección

Flunarizina

Valproato

No respuesta o intolerancia

Flunarizina

Valproato

No respuesta

ZONISAMIDA

Glutamato GABA

Anhidrasa carbónica Bloqueo canales

Flunarizina

Valproato

Beta-bloqueante+Topiramato

No respuesta

Tratamiento preventivo de la migraña: Situaciones especiales

Embarazo + Cefalea Aura

tensional severa

Propranolol Amitriptilina Lamotrigina

Otros fármacos con ensayos positivos

Lisinopril y candesartán

Vitaminas

Venlafaxina

Flunarizina

Valproato

Beta-bloqueante+Topiramato

No respuesta

Añadir toxina botulínica

Migraña: tratamiento

Control de los factores desencadenantes

Siempre >3 crisis/mes

Tto. agudo Tto. preventivo

Tópicos con los triptanes

Los triptanes no son más eficaces que ergóticos o que los AINEs

Los triptanes desencadenan cefalea por abuso de medicación incluso antes que los no triptanes

¿Cuándo tomar los triptanes?

Analgesicos AINE Ergóticos Triptanes

1. Ceballos MA et al. Migraine Trust, London 20022. Pascual J et al. Neurología 1999; 14: 204-9

N= 7121

N= 3052

Pacientes satisfechos con el tratamiento

Ausencia de dolor Ausencia de dolor

Diener et al. Eur Neurol 2002; 47: 99-107

Christie et al. Eur Neurol 2003; 49: 20-9

Eletriptán 40

Cafergot

Eficacia a las 2 horasEficacia a las 2 horas

Eficacia triptanes vs. AINE/ergóticos

Rizatriptán 10

30% 11%

Rizatriptán 10 mg vs Ergotamina/CafeínaRizatriptán 10 mg vs Ergotamina/Cafeína

PREFERENCIAPREFERENCIA

NoCafergot

Riza 10

Sin dolor Alivio

Cafergot

EFICACIAEFICACIA

Christie S, et al. Eur Neurol 2003; 49: 20-9

E-Max: métodos

•Estudio abierto, observacionalEstudio abierto, observacional

•En consultas de NeurologíaEn consultas de Neurología

NO TRIPTÁNNO TRIPTÁN RIZATRIPTÁN RIZATRIPTÁN

1ª crisis1ª crisis 2ª crisis 2ª crisis

Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 1140-50

% Pacientes sin incapacidad a las 2 horas

Pacientes con cualquier grado de incapacidad basal

Med. Hab.

Rizatriptán10 mg

% Pacientes sin incapacidad o con incapacidad leve a las 2

Pacientes con incapacidad basal severa

Med. Hab.

Rizatriptán10 mg

E-Max: resultadosE-Max: resultados

Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 1140-50*p<0,001 Test de McNemar

Med. hab.Med. hab.

Rizatriptán 10 mgRizatriptán 10 mg

PreferenciaPreferencia

22%22%

78%78%

p<0,001

E-Max: resultadosE-Max: resultados

ESPECÍFICAS

•Ergóticos•Triptanes

NO ESPECÍFICAS

•Analgésicos•AINE

Tratamiento sintomático: opciones

ESPECÍFICAS

•Ergóticos•Triptanes

NO ESPECÍFICAS

•Analgésicos•AINE

Crisis leves moderadas

Crisis moderadas severas

AINE TriptanesNo respuesta

Crisis tratadas con un solo comprimido

445049

Rizatriptán 10 Naratriptán 2,5 Almotriptán 12,5 Zolmitriptán 2,5 Sumatriptán 50 No triptán

Pascual et al. Headache 2002; 42: 93-8

A mejor tratamiento menos necesidad de medicación

Triptanes No triptanes

Leira R, et al. Headache 2003; 43: 734-41

Triptanes No triptanes

Sólo un comprimido por crisis Nº comprimidos por crisis

Estudios controlados con tratamiento precoz con triptanes

36 3742 39

Suma 50 Zolmi 2,5 Riza 10 Ele 40

Mod-Severo

Dowson AJ, et al. Int J Clin Prac 2006; 60: 698-706

Ausencia de dolor a las 2 horas

** p<0,01

***p<0,001

****p<0,000

Tratamiento sintomático: conclusiones

Los triptanes son de elección para las crisis de migraña moderadas-severas, al ser más eficaces que AINEs/ergóticos

El consumo de medicación sintomática es más bajo si se inicia el tratamiento de las crisis con triptanes

En crisis difíciles de tratar es muy recomendable el tratamiento precoz con triptanes

Triptanes Sumatriptán (Imigrán)

Oral disolución rápida 50 Nasal 10 y 20 mg Subcutánea 6 mg

Zolmitriptán (Zomig) Oral 2,5 y 5 mg Nasal 5 mg

Naratriptán (Naramig) Oral 2,5 mg

Rizatriptán (Maxalt) Oral 10 mg

Almotriptán (Almográn, Amignul) Oral 12,5 mg

Eletriptán (Relpax, Relert) Oral 20 y 40 mg

Frovatriptán (Forvey, Perlic) Oral 2,5 mg

Suma Nara Riza ZolmiEle AlmoFrova

Dose (mg) 50 2.5 10 2.5 40 12.5 2.5

H. life (h) 2 5-6.3 2 3 5 3.5 25

Tmax (h) 2 2-3 1 1 2 1.5 1.4-3.8 3

BD, oral (%) 14 63-74 40 40 50 69 24-30

Metabolism MAO CYP MAO MAO/CYP CYP3A MAO/CYP Renal/CYP

Cmax ng/ml 30 5-8 20 8 200 40 4-7

LogDpH7.4 -1.5 -0.2 -0.7 -1.0 +0.5 -2.1

Al menos farmacocinéticamente los triptanes son distintos

Paciente que no responde a un triptán oral precoz

Cambiar de triptán

Doblar la dosis

Combinar un AINE + un triptán

Usar otra vía de administración

(wafer, rectal, subcutánea o im/iv)

50100 30

25 mg25 mg

SumatriptánSumatriptán 50 mg50 mg

100 mg100 mg

ZolmitriptánZolmitriptán2.5 mg2.5 mg

5 mg5 mg

NaratriptánNaratriptán 2.5 mg2.5 mg

RizatriptánRizatriptán5 mg5 mg

10 mg10 mg

20 mg20 mg

EletriptánEletriptán 40 mg40 mg

80 mg80 mg

AlmotriptánAlmotriptán 12.5 mg12.5 mg

Ferrari M et al. Lancet 2001; 358: 1668

Sin dolor a las 2 h

Riza Suma100

Riza Suma50

Riza Suma25

Riza Nara2.5

Riza Zolmi2.5

Adelman JU, et al. Neurology 2001; 57: 1377-83

OR= 1.4

P=0.019

OR= 1.2

P=0.009

OR= 1.7

P=0.001

OR= 3.3

P=0.001OR= 1.4

P=0.041

Sin dolor a las 2 h en ensayos comparativos

Cambiar a otro triptán...

> Rapidez > Eficacia < Efectos adversos

Triptanes a elegir

Rizatriptán Rizatriptán Almotriptán

Eletriptán Eletriptán Naratriptán

Triptanes: aspectos a tener en cuenta

Los triptanes comparten el mismo mecanismo de acción, pero son muy

diferentes desde el punto de vista farmacocinético

El tratamiento con triptanes, por tanto, ha ser individualizado, habiéndose

demostrado que los pacientes que no responden (en 2 ocasiones) a un

triptán pueden responder bien a otro compuesto de este grupo farmacológico

Stark S, et al. Headache 2000; 40: 513-20

Diener HC et al. Headache 2005; 45: 874-82

Cambiar de triptán

Doblar la dosis

Cambiar de triptán

Doblar la dosis

Respuesta 2h Sin dolor 2h Sin dolor 4h Recurrencia

Placebo

Naproxeno 500

Suma 50

Suma 50 + Naproxeno 500

Brandes JL. JAMA 2007; 297: 1443-54

n= 972

Naproxeno + Sumatriptán

Cambiar de triptán

Doblar la dosis

Combinaciones para pacientes refractarios

Supositorios de diclofenaco + triptán

Dexketoprofeno (im/iv) + triptán

Cambiar de triptán

Doblar la dosis

Considerar tratamiento preventivo

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