Post on 21-Jan-2015
La infección por VIH y el laboratorio desde la óptica del infectólogo
LOS SUBPRODUCTOS DEL VIH
BIOSEGURIDAD
RELACIÓN
médicolaboratorio
paciente
CUANDO EL DIAGNÓSTICO LO HACE EL LABORATORIO
NECESIDAD DE ESTUDIOS “ESPECIALES” PARA
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE
PATOLOGIAS “COMUNES”
BIOSEGURIDAD
• RIESGO OCUPACIONAL
• PRECAUCIONES ESTÁNDAR
• PRECAUCIONES UNIVERSALES
• ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO:
Modificaciones en la modalidad de trabajo
Transporte de muestras
Vacunación hepatitis B
CUANDO EL DIAGNÓSTICO LO HACE EL LABORATORIO
MINIMIZAR POSIBILIDAD DE ERROR:
• Asegurar la identidad de la muestra
• Sensibilidad y especificidad de los métodos
• Estudios de confirmación
• Interpretación de los resultados
• Consentimiento informado
• Confidencialidad
• Entrega de resultados
• Consejería
RELACIÓN
paciente
laboratorio médico
Sistema de salud
NECESIDAD DE ESTUDIOS “ESPECIALES” PARA DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE PATOLOGIAS “COMUNES”
• Infraestructura cara y/o compleja
• Experiencia
• Redes de derivación:
toma y envío de muestras
recepción y entrega de resultados
VIHWB
PCR
CV
CD4
Test de R
Receptores
HCV
brucelosis
HBVtoxoplasmosis
HTLV1
DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS
CriptosporidiumMAI
Cyclospora Pneumocystis cariniiIsospora belli
Criptococo neoformans
tiempo
Anticuerpos anti HIV
Infección aguda
Infección crónica
INFECCIÓN POR VIH
Infeccionesoportunistas
Deterioro inmunológico
Complicaciones, renales, metabólicas y riesgo CV
INFECCION HIV- SIDA
INTERVENCIONES TERAPEÚTICAS
• Tratamiento antirretroviral (TARV)
• Tratamiento de las enfermedades oportunistas, tumores y otras patologías asociadas a la infección por HIV
• Profilaxis primarias y secundarias de infecciones oportunistas
• Tratamiento de las complicaciones metabólicas
TARV1996
• Evitar la progresión de la enfermedad
• Reconstitución inmune
• Evitar infecciones oportunistas y tumores asociados al HIV
• Evitar la transmisión vertical
• Reducir las complicaciones no asociadas a SIDA
• Profilaxis: accidentes ocupacionales y no ocupacionales
• Reducir el riesgo de transmisión
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)
Ciclo viral: mecanismos de acción del TARV
1- Inhibidores de la entrada del virus: de la unión al co-receptor LT o de la fusión
2- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a los nucleótidos
2- Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósídicos
6- Inhibidores de la proteasa
3- Inhibidores de la integrasa
1
2 6
3
Maraviroc
bloquea el CCR5
Inhibidor de los co-receptores CCR5 de la célula
Linfocito T4Receptor CD4
VIH
TARV INTI
Zidovudina
Lamivudina
estavudina
Didanosina
Tenofovir
Abacavir
INNTI
Nevirapina
Efavirenz
delavirdina
entricitavina
IP
Nelfinavir
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
Amprenavir
Lopinavir
Fosamprenavir
Tipranavir
Atazanavir
Darunavir
I. integrasa
raltegravir
Bloqueo de co-receptor LT
maraviroc
I. fusión
Enfuvirtida (T20)
TARV• TARV inicial (cuándo y qué)• Adherencia• Tolerancia• Efectos adversos• Toxicidades• Interacciones con otros medicamentos• Eficacia• Detección de fallo• Elección de nuevos esquemas • Adecuación por tratamientos de comorbilidades (HCV-
HBV)
EL LABORATORIO Y LA
INFECCIÓN POR HIV
EL LABORATORIO Y LA INFECCIÓN POR VIH
• Diagnóstico de infección• Estadío basal y evolución • Comorbilidades infecciosas• Comorbilidades no infecciosas• Transtornos metabólicos• Inicio de TARV• Eficacia del TARV (adherencia-fallo)• Toxicidad del TARV y otros medicamentos• Efectos adversos de los tratamientos• Elección de TARV: Test de Resistencia Estudio de patrón de tropismo
DIAGNÓSTICO
• Consentimiento informado
• Consejería
• Confidencialidad
• Confirmación
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR HIV
• Infección crónica
• Infección aguda
• Transmisión vertical
• Estudio de dadores (sangre-órganos)
• Exposición ocupacional y no ocupacional
EVALUACIÓN INICIAL
• Laboratorio clínico: identificación de patologías asociadas o no a la infección por HIV (estudio y tratamiento, definir elección de TARV, etc.)
Hemograma, plaquetas, VSG, urea, creatinina, glucemia, triglicéridos, colesterol, LDL, HDL, GOT, GPT, FAL, orina completa.
• Identificación de otras infecciones actuales o pasadas:
Serologías para lúes, HBV, HCV, toxoplasmosis, Chagas (CMV, Epstein Barr). Búsqueda de enteroparásitos (parasitológico seriado de materia fecal)
• CD4 y Carga Viral
• Otras determinaciones dirigidas (epidemiología-clínica-hallazgos de laboratorio)
SEGUIMIENTO
• Pesquisa y seguimiento de alteraciones asociadas -o no- al HIV (renales, metabólicas, hematológicas, etc.)
• Identificación de nuevas infecciones
• Evolución de algunas infecciones (HBV, lúes).
• Respuesta a la vacunación HBV
• Monitoreo de toxicidad del TARV y otros tratamientos (para HIV u otras patologías)
Estudios específicos
• CD4
• CARGA VIRAL
• TEST DE RESISTENCIA
• ESTUDIOS DE TROPISMO
• Condición inmunológica y riesgos • Indicación de inicio de TARV• Indicación de profilaxis primarias• Suspensión de profilaxis primarias y
secundarias• Monitoreo de evolución sin TARV• Eficacia TARV
Recuento y % de linfocitos CD4
Bajan por el ascensor y suben por la escalera
CARGA VIRAL
Es el estudio que determina si el TARV es EFICAZ• Problemas de adherencia• Adquisición de resistencia• Interacciones medicamentosas
Ayuda a estimar la velocidad de progresión en pacientes sin tratamiento.
Complementa el dato de CD4 para decidir inicio de TARV
La adherencia es clave y se asocia a múltiples factores
CV: el dato más objetivo de eficacia y gran ayuda para monitorear adherencia
Test de resistencia
Identificar causas de fallo Identificar resistencias a AROrientar el TARV
DEBE REALIZARSE INTRATRATAMIENTO O LO MÁS INMEDIATO POSIBLE SI SE ÉSTE SE HA SUSPENDIDO
Es de gran ayuda para definir el TARV pero asociado al resto de datos de la historia clínica del paciente (historia de TARV recibidos, resultados históricos de CV y CD4, motivo de interrupciones, toxicidades,
Se requiere CV > 1000 copiasGenotípicoFenotípico
ESTUDIO DE TROPISMO
Se utiliza para seleccionar pacientes que se beneficiarían con Maraviroc (virus R5).
Según qué co-receptor utilice un virus particular para ingresar a la célula la infección es categorizada como debida a virus R5 (tropismo CCR5), X4 (tropismo CXCR4) o como infección D/M (tropismo dual o mixto).