La Menopausia y Su Salud

Celia P. Valenzuela, MDProfesora Asistente

Obstetricia y Ginecología

Universidad de Arizona

cpvalenz@email.arizona.edu

• Comprender los cambios físicos y hormonales que se producen con la menopausia.

• Comprender los riesgos y beneficios con terapia hormonal después de la menopausia.

• Aprender sobre terapias alternativas para el tratamiento de los síntomas menopáusicos.

Objetivos Educativos

¡Vida! Educational Series - Promoting Good Health

La Mediana Edad Vista Negativamente

• Experiencias negativas coinciden• Aparición de una enfermedad grave o discapacidad

en auto o de seres queridos• Inseguridad financiera o de retiro• Cuidados necesarios a sus padres que envejecen

• Médicos• Mayoría de los pacientes saludables y felices no

buscan ayuda• Hay un conflicto y falta de datos• Toma mucho tiempo

La Mediana Edad Vista Negativamente

• La menopausia se completa cuando una mujer no ha tenido el período por un año

• La edad promedio es 51 años• Derivado de las palabras griegas “men” (mes) y

“pausis” (cese)• Los ovarios dejan de producir óvulos y producen

menos estrógeno y progesterona• Marca el fin permanente de fertilidad

¿Qué es la Menopausia?

• Transición• Cambio de ciclos ovulatorios normales a

completo cese de la menstruación• Marcado por irregularidades menstruales• Puede comenzar años antes de la menopausia• Aparición de los síntomas de la menopausia

Perimenopausia

El Ciclo Reproductivo

• Los períodos se presentan con menos frecuencia y finalmente cesan

• Ciclos anovulatorios pueden conducir a hiperplasia

• Sangrado frecuente o prolongado, pesado debe provocar preocupación

El Sangrado en Mujeres Perimenopáusicas

• Opciones para controlar el sangrado (y protección endometrio contra la hiperplasia)• Píldoras anticonceptivas de dosis baja• Progesterona cíclica• Mirena dispositivo intrauterino

• La ablación endometrial también puede ser usado para controlar el sangrado (necesitan biopsia endometrial primero)

El Sangrado en Mujeres Perimenopáusicas

Los Cambios Hormonales

• Los niveles de inhibina bajan• Producida por las células granulosa• Disminución puede ser de menor número de folículos

o la calidad/capacidad reducida de folículos envejecidosSperoff

• Los niveles séricos de FSH (hormona foliculoestimulante) suben

• Aumento leve de niveles estradiol

Los Cambios Hormonales

• Ciclo variabilidad aumenta• Los niveles hormonales fluctúan

• FSH y el estradiol puede volver a variedades premenopáusicas

• Después de la menopausia, el ovario ya no segrega estradiol – sigue produciendo andrógenos (bajo estímulo continuado de hormona luteinizante)

• Elevados niveles de FSH y LH = evidencias de falla ovárica Speroff

Los Cambios Hormonales

La Peri-menopausia

• Regímenes posmenopáusicas hormonal no suprime la ovulación

• Anticonceptivo oral que contiene 20 microgramos de estrógeno proporciona anticoncepción eficaz

• Incluso menor dosis OCP proporciona 4 x dosis de estrógeno en el dosis de remplazo hormonal estándar

Bajas Dosis Pastillas Anticonceptivas

o Terapia de Remplazo Hormonal

• Sofocos• Trastornos del sueño• Sequedad vaginal• Cambios de humor• Dificultad para concentrarse• Alteración de la memoria• Irritabilidad de la vejiga/urgencia• Cambios en el equilibrio• Disminución del interés sexual; posiblemente

disminución de la respuesta a la estimulación sexual

Los Síntomas de La Menopausia

• Comienzan en la perimenopausia• Enrojecimiento de la piel de repente (cabeza, cuello y

pecho), sensación de calor intensa, sudoración profusaSperoff

• Los intervalos varían (minutos a horas)• Más frecuentes y graves en la noche• Generalmente desaparecen espontáneamente dentro de pocos años, pueden persistir

• 12-15% de las mujeres en los años 60• 9% de 70 años de edadCasper

Los Síntomas Vasomotores

Otras Causas a Considerar

• Desórdenes de la tiroides

• Feocromocitoma• Leucemia• Cáncer• Infección

• El estrógeno inicialmente prescrito como tratamiento para los síntomas vasomotores en 1960’s

• El uso disminuyó a mediados de 1970’s por la relación con el cáncer de endometrio

• Uso aumentó nuevamente en 1980’s cuando se determinó además que la adición de la progesterona protecta el endometrio

• Las indicaciones se ampliaron para incluir la prevención de enfermedades del envejecimiento

Un Poco de Historia:

Shifren JL, Schiff I. Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause. Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: 839-855.

• Estudio observacional• > 70,000 mujeres saludables posmenopáusicas • Disminución de eventos coronarios,

enfermedades cardiacas en las mujeres que reciben terapia hormonal

• Mujeres de 35-55 años al inicio del estudio

El Estudio de Salud de las Enfermeras

• Estrógeno oral disminuye:• LDL• Lipoprotein(a)• Glucose• Insulin• Homocysteine levels• Oxidation of LDL

• Aumenta• HDL

Los Beneficios de Estrógeno

Los Beneficios de Estrógeno• Un estudio de HT de las mujeres que toman

0.625 o 1.25 mg de estrógenos equinos conjugados con medroxiprogesterona 5 mg al día mostró que colesterol total y LDL se redujeron a casi la misma medida que la de las mujeres tratadas con simvastatina 10 mg diarios.

• HDL fue aumentado en mayor medida que la simvastatina en este estudio.Harman

Los Riesgos de Estrógeno• El estrógeno también aumenta:

• Los triglicéridos• Los factores de coagulación• La proteína C reactiva (factor de riesgo inflamatorio

para CHD)

• Ciertas progesteronas compensan algunas ventajas del estrógenManson

• Organizado por los Institutos Nacionales de la Salud en 1992

• Conjunto de estudios clínicos• Sobre todo, un estudio de prevención primaria de

enfermedades cardiovasculares• con el fin de prevenir potencialmente las enfermedades

cardiacas

• 27,347 mujeres postmenopáusicas• 40 centros clínicos en los Estados Unidos

• Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

La Iniciativa de Salud de la Mujer

• Estrógeno combinado y progesterona• 0.625 mg conjugado estrógenos y

medroxiprogesterona 2.5 mg• Aleatorizado 16 608 mujeres en tratamiento o en

placebo• Mayo de 2002, Vigilancia de Datos y Seguridad Junta

recomendó la suspensión de este estudio• Un aumento estadísticamente significativo en el cáncer del

seno• Aumento de eventos cardiovasculares (enfermedad

coronaria, embolia cerebral, tromboembolismo venoso)

La Iniciativa de Salud de la Mujer

• Estrógeno sólo• 0.625 mg conjugado estrógenos • Aleatorizado 10,739 mujeres (habían tenido

histerectomía)• Feb 2004, terminado temprano

• Aumento del riesgo de embolia cerebral similar al grupo combinado

• Ningún aumento o disminución en la enfermedad coronaria• Ningún aumento de cáncer del seno

La Iniciativa de Salud de la Mujer

• Estudio más grande y más larga de mujeres posmenopáusicas con terapia hormonal (5-7 años)

• Basado en estudios de observación anteriores, se esperó que la prevención de condiciones crónicas del envejecimiento en mujeres, incluso la enfermedad cardíaca, fuera demostrada

• En cambio, encontraron que las hormonas tuvieron que ver con un mayor riesgo de la enfermedad cardíaca

La Iniciativa de Salud de la Mujer

• Edad promedio 63• Menos pacientes en el grupo de estrógeno solo

(disminución de la potencia estadística)• Las mujeres con síntomas menopáusicos

significativos fueron excluidas (para limitar retiro del estudio) – resulto en menos mujeres cercano a su edad en menopausia

Los Problemas con el Estudio

• Diferencias en edad de participante de estudio• La mayor parte de estudios de observación –

comenzaron a tomar hormonas cerca del tiempo de la menopausia

• WHI – edad promedio 63

• Hipótesis de temporización• Sugiere que la terapia de estrógeno es mala para las

arterias que ya tienen aterosclerosis (deposición de grasa y fibrosis), pero previene aterosclerosis si se comienza bastante temprano

• WHI - no logro demostrar la cardioprotección porque esas mujeres mayores ya tenían la aterosclerosis

¿Por qué la diferencia?

Harman SM. Estrogen Replacement in Menopausal Women: Recent and Current Prospective Studies, the WHI and the KEEPS. Gender Medicine; 2006: 3,4: 254-269.

• El análisis secundario de los datos estratificados por edad y tiempo desde la menopausia• Ningún peligro mayor visto en mujeres entre 50-59 o en

aquellos dentro de 10 años después de menopausia (subpotenciado para alcanzar significación estadística)

• Embolia cerebral aumentado independientemente de la edad y años de menopausia

• Riesgo de cáncer de mama y cáncer total más alto en mujeres que iniciaron la terapia hormonal poco después de la menopausia (ambos regímenes)

Reanalisis de los datos de WHI

Shifren JL, Schiff I. Prentice RL, et al. Benefits and risks of Postmenopausal Hormone Therapy When It Is Initiated Soon After Menopause. American Journal of Epidiomology 2009; 170: 12-23Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause. Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: 839-855..

• Estrógeno por vía oral tiene un efecto mayor en el hígado - efecto de primer paso

• Absorbido a través de intestino, después pasa a través del hígado

• Aumenta la producción hepática de• Los triglicéridos• Los factores de coagulación

• Hígado no está expuesto normalmente a niveles tan altos de estrógeno, excepto durante el embarazo

Estrógeno Transdérmico

Los Estudios en Curso – KEEPS • Kronos Early Estrogen Prevention Study• Mujeres de 42 a 58 años• Por lo menos 6 meses, no más de 36 meses después de

la menopausia• Aleatorio para oral CEE 0.45, transdérmico 17B-estradiol

0.05 mg o placebo (progesterona Micronized dada oralmente 12 días al mes).

• Estudio de prevención primaria de marcadores intermedios de CHD• Medida de la íntima de la arteria carótida• Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT cardíaco)• Variedad de factores de riesgo como los lípidos, los factores

inflamatorios, indicadores de la coagulación

Los Estudios en Curso – ELITE

• Early versus Late Intervention Trial with Estradiol• 643 mujeres posmenopáusicas

• Aleatorios segun años desde la menopausia (<6 or >10)• Para recibir el estradiol oral de 1 mg o placebo en moda de

doble ciego

• Ecografía utilizado para medir el cambio en la íntima de la arteria carótida

• Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT cardíaco)

• Para las mujeres con síntomas vasomotores moderados a severos, dependiendo del riesgo de cada paciente y la y la disposición a aceptar el riesgo, utilizar la menor dosis de estrógenos (con progesterona, si intactos útero) eficaz durante el menor tiempo posible.

¿Qué recomendamos ahora?

• Riesgo de cáncer del seno:• Para la terapia de estrógeno / progesterona, el tiempo es

limitado por el aumento del riesgo de cáncer de mama que se ve con más de 3-5 años de uso Para estrógeno solamente, no da señales de un mayor riesgo de cáncer de mama se observó durante un promedio de 7 años de tratamiento

• Riesgo de enfermedad cardíaca / Embolia cerebral:

• Mayoría de las mujeres sanas menores de 60 no tienen un mayor riesgo de enfermedad cardíaca con la terapia hormonal

• En mujeres menores de 60 años de edad, el riesgo de coágulos de sangre y accidentes cerebrovasculares están a menos de 1/1000 mujeres por año.

¿Por Cuánto Tiempo Se Puede Utilizar?

• Retiro abrupto aumento regreso de moderados a severos síntomas

• Retirada gradual disminuye el riesgo de síntomas recurrentes• Disminución a la dosis más baja primero• Disminución de una pastilla por semana, o dejar 1

día, 2 días, etc.

Cesación de la Terapia Hormonal

• Hay muchas opciones disponibles• oral, transdérmica, combinaciones de estrógeno con

progesterona, preparaciones vaginales

• Es importante tomar progesterona, si la mujer tiene el útero, para prevenir cáncer del endometrio.

• La progesterona es una molécula grande, no absorbe bien a través de la piel

• La terapia con progestina sola también puede aliviar los sofocos

Las Preparaciones de Hormonas

• Transdérmico puede ser más cómodo, evita efecto de primer paso hepático

• Combinado puede ser más conveniente • Derivadas de plantas: Estrace, Vivelle dot,

Climara, Prometrium, Cenestin • Tal vez sea necesario cambiar de ruta o de la

dosis sobre la base de los síntomas del paciente (por ejemplo, dolor de mama, sangrado)

¿Cómo Elegir??!

• ¿Cuánto cuesta? (Costco pharmacy)• Premarin - $180 for 100 tablets• Estrace - $215 for 100 tablets • Estradiol (gen) – $10 for 100• Medroxyprogesterone - $10 for 100• Fem-hrt - $200 for 84 tablets• Vivelle-dot – $176 for 24• Estradiol patch – $100 for 12

¿Cómo Elegir??!

• 0.625 mg de estrógenos conjugados, estrógenos esterificados, sulfato de estrona

• 1 mg de estradiol micronizado • 0.05 mg de estradiol transdérmico • 5 mcg de etinil estradiol

Equivalentes de Estrógeno

• Las hormonas bioidénticas son aquellas químicamente idénticas a las producidas por la mujer (primordialmente en los ovarios)

• Muchos personas creen que el término “hormona bioidéntica” se refiriere a la receta de una mezcla elaborada a la medida del consumidor ( “compuesto” )

¿ Que son las Hormonas Bioidénticas?

• Los pacientes se someten a consulta con un farmacólogo

• Los niveles de hormona son evaluados por suero o saliva

• Farmacólogo crea un compuesto para cada paciente con base a sus niveles hormonales

• Farmacólogo envía orden al médico para la firma

Hormonas Bioidénticas Compuestas

• Es la combinación o el cambio de ingredientes por un farmacólogo para producir una medicina adaptada a las necesidades médicas especiales de un paciente individual - por ejemplo, quitando un tinte o preservativo en respuesta a un paciente alérgico.

• Las medicinas que los farmacólogos componen no son aprobado por el FDA.

• No son evaluados por la pureza, potencia, eficacia, seguridad

• Un estudio hecho por el FDA encontró que el 30 % de productos compuestos fallaron una o varias pruebas de calidad estándar.

Los Medicamentos Compuestos

• Muchas hormonas de prescripción aprobados por la FDA contienen las hormonas bioidénticas• Estrace (vaginal and oral)• Climara• Estraderm• Estragel• Estrasorb• Estring• Femring• Vagifem• Prometrium

Las Hormonas Bioidénticas

• Riesgo para sobretrato, aumentando riesgos • Caro, generalmente no cubierto por seguros

médicos• Promovido por personas fuera de comunidad

médica

Hormonas Bioidénticas Compuestas

• No se ha comprobado que, el examen de la saliva para determinar si una mujer tiene la “cantidad correcta” de hormonas, sea exacto o confiable.

• No se han establecido los niveles óptimos de hormonas en mujeres posmenopáusicas.

• La recomendación es de utilizar la menor dosis efectiva.

Examinando los Niveles Hormonales

• Modificaciones de estilo de vida • Mantener fresca la temperatura central • El ejercicio regular, la pérdida de peso • La terapia de relajación / el manejo del estrés /

reflexología• acupuntura

• Suplementos de isoflavonas: • La soja• el trébol rojo• el cohosh negro

• El cohosh negro puede tener un efecto estrogénico en el pecho – no se debe utilizar en la mujer que ha tenido cáncer del seno

Alternativas a la Hormonoterapia

Alternativas a la Hormonoterapia• Antidepresivos tales como paroxetina (Paxil),

venlafaxina (Effexor), bupropión (Wellbutrin) y fluoxetina (Prozac).

• Un medicamento antihipertensivo llamado clonidina.

• La gabapentina, un medicamento anticonvulsivo que también ayuda a reducir los sofocos

La Falta de Estrógeno• La vagina pierde colágeno,

el tejido adiposo y su capacidad para retener el agua

• Los vasos sanguíneos se hacen mas angostos y las secreciones de las glándulas sebáceas disminución

• Apertura vaginal puede reducir

• Se puede acortar la longitud vaginal

La Falta de Estrógeno

Epitelio superficial pierde la capa fibrosa externa, se disminuye la proporción de células superficiales a parabasales.

• Con la pérdida del glucógeno, pH aumenta (por lo general > 5) Medio ambiente menos receptivo para lactobacilos Más susceptibles a los agentes patógenos de la piel y en el recto

• problemas urogenitales• Urgencia • Disuria • Infecciones urinarias recurrentes • Carúnculas uretrales

La Atrofia Vaginal

• La sequedad vaginal • Prurito (comezón) • Flujo- de color amarillo y maloliente • La dispareunia (coito doloroso) • Sangrado vaginal o manchado• A diferencia de los sofocos, los síntomas

vaginales no mejoran con el tiempo

Las Quejas Más Comunes

• Reemplazo de estrógeno locales y sistémicas son efectivos

• Las dosis vaginales bajas por lo general no alcanzan niveles de suero suficientes para crear efectos secundarios sistémicos (estimulación endometrial)Bachman

• Las cremas, los anillos, las tabletas son igualmente efectivos

Atrofia Vaginal - Tratamiento

• Actividad sexual• Mejora el suministro de sangre• Conserva la elasticidad• Evita el estrechamiento de la vagina

• Lubricantes• K-Y Jelly• Astroglide• K-Y Liquid beads (silicone based)

Los Tratamientos Alternativos

• Replens• Crema hidratante de acción prolongada• Polímero basado en Polcarbophil, se une al epitelio

vaginal, libera agua, produce húmedad sobre el tejido vaginal

• Puede restablecer el pH vaginal normal

• K-Y Silk-E

• Feminease• Contiene aceite mineral, glicerina, yerba santa

Los Tratamientos Alternativos

• Aumento de peso• Disminución de densidad mineral ósea

Los Cambios Físicos

• Cambios del cabello:• Adelgazamiento del cabello en el cuero cabelludo• Vello en la cara

• Piel: • Un 30% del colágeno de la piel se pierde durante los

primeros 5 años tras la menopausia, seguida de un descenso medio del 2 % /año menopausia (estadísticas similares a pérdida del hueso)

• La piel se vuelve más seco

Los Cambios Físicos

• Los estudios del sueño sugieren: • Sofocos nocturnos son más comunes durante los

primeros 4 h de dormir • REM en las horas siguientes suprime los sofocos y

despertares

• El sueño se ve afectada por la ansiedad y los síntomas de la depresión

• Los trastornos primarios del sueño son común• En un estudio de 102 mujeres, de edad 44 – 56, que

reportaron los trastornos del sueño, 53% tenían apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, o los dosCasper

Los Trastornos del Sueño

• La menopausia se define como 12 meses sin períodos • Los síntomas pueden comenzar hasta 10 años antes• Los mejores candidatos para la terapia hormonal son

mujeres que: • Están en sus años 50 o menos • Tuvo su último período menstrual en los últimos 3 años • Tiene síntomas de moderados a severos

• Tome factores de riesgo individualizados en cuenta (alta presion, diabetes, fumar, exceso de peso, antecedentes personales o familiares de coágulos sanguíneos)

• Use el dosis efectivo más baja de hormonas, por menor tiempo posible

• Tenga cuidado con las hormonas compuestas

En Resumen

Los Recursos

• menopause.org• North American Menopause Society

• hormone.org/MenopauseMap• Endocrine Society

• acog.org/For_Patients• American Congress of Obstetrics and

Gynecology

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