Post on 27-Jun-2022
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La obesidad es una enfermedad compleja y
multifactorialDra Erika Lucia Rosales Lemus
Endocrinóloga Guatemala
2
Prevalencia global de obesidad: año 2016
Estimaciones ajustadas estandarizadas por edad para adultos con un IMC ≥30 kg / m2
<10.0 o no hay datos disponibles10.0 – 19.9 20 – 29.9 ≥30Prevalencia (%)
Prevalencia de la obesidad, >18 años – Mujeres1 Prevalencia de la obesidad, >18 años – Hombres2
1. Organización Mundial de la Salud, Prevalencia de obesidad en mujeres mayores de 18 años, 2016. Disponible en: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Obesity_2016_Female.png (Última revisión: febrero del 2019); 2. Organización Mundial de la Salud, Prevalencia de obesidad en hombres mayores de 18 años, 2016. Disponible en: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Obesity_2016_Male.png (Última revisión: febrero del 2019).
IMC, Índice de masa corporal
3
Las tasas de obesidad en todo el mundo están aumentando
Adaptado de NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Lancet 2017:390;2627–42
M, millones
Asia oriental y sudorientalAsia Pacífico de altos ingresosOceanía
América Latina y el CaribePaíses de habla inglesa de altos ingresos y Europa occidentalEuropa central y oriental
África Sub-saharianaAsia Central, Medio Oriente y Norte de ÁfricaSur de Asia
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
50M
100M
150M
200M
250M
300M
350M
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
50M
100M
150M
200M
250M
300M
350M
Núm
ero de personas
Núm
ero de personas
Hombres IMC ≥30 kg/m2 Mujeres IMC ≥30 kg/m2
La obesidad es reconocida como una enfermedad y un problema de salud
“La obesidad se caracteriza por un exceso de grasa corporal que puede amenazar o afectar su salud. Muchas organizaciones, incluida ObesityCanada, ahora consideran que la obesidad es una enfermedad crónica.”4
OC
Obesity Canada
“FMO toma la postura de que la obesidad es un proceso de enfermedad crónico, recurrente y progresivo y enfatiza la necesidad de una acción inmediata para la prevención y el control de esta epidemia global”1
FMO
Federación mundial de la obesidad
“Una enfermedad progresiva, que afecta gravemente tanto a las personas como a la sociedad. Se reconoce ampliamente que la obesidad es la puerta de entrada a muchas otras áreas de enfermedad…”5
AEEO
Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad.
“Es importante para la salud de la nación que eliminemos el estigma asociado con la obesidad. No es una elección de estilo de vida causada por la codicia individual, sino una enfermedad causada por desigualdades de salud, influencias genéticas y factores sociales.”
Royal College of Physicians UK
RCP UK
“AMA reconoce a la obesidad y el sobrepeso como una condición médica crónica (estado de enfermedad de facto) y un problema urgente de salud pública... y trabaja para el reconocimiento de la intervención de la obesidad como un servicio médico esencial…”2
AMA
Asociación Médica Americana
1. Bray y col. Obes Rev 2017; 18: 715–23; 2. Resoluciones AMA. Junio de 2012. Disponible aquí; 3. Obesity Canada. Disponible aquí; 4. EASO: Declaración de Milán 2015: un llamado a la acción sobre la obesidad. Disponible aquí. Último acceso: junio de 2019; 5. Royal College of Physicians. Luego. BMJ 2019; 364: l45; https://www.rcplondon.ac.uk/news/rcp-calls-obesity-be-recognised-disease.
68% de las PcOreconocen a la obesidad como una enfermedad
88% de los PSreconocen a la obesidad como una enfermedad
Todas las PcO globales (n=14,480)* Todos los PS globales (n=2,785)
Caterson et al. Diabetes Obes Metab 2019; 21(8): 1914-1924
• El tamaño de N es menor que el total debido a que los encuestados seleccionaron "no estoy seguro" para los atributos. Ps, Profesional de la salud; PcO, Personas con obesidad.
Reconocimiento de la obesidad como una enfermedadResultados del estudio ACTION IO
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Regulación del balance energético
7
Triacilgliceroles
Balance Energetico
EnergiaIngerida
Almacen
• Gasto energético basal
• Termogénesis • Actividad fisica
Cotidiana Ejercicio
Tejido adiposos
Conducta alimentaria
Factores sociales y
psicológicos
Mecanismo de hambre-saciedad
8
Regulación del apetito
LeptinaGhrelina CCK
GIP GLP1
Insulina
- +-
-
9
Regulación homeostática vs hedónica del apetito
Hall et al. Am J Public Health 2014; 104(7): 1169-1175
Sistemas biológicos que actúan para mantener el peso corporal mediante:
Regulación homeostática
Regulación a través de hormonas peptídicas que pueden inducir hambre / saciedad
Cambios en el gasto energético.
Recompensa de los comportamientos de supervivencia (por ejemplo, sexo o alimentación) a través del placer.
Regulación hedónica
Funciona incluso en presencia de señales de saciedad
Puede conducir al consumo de alimentos más allá de la necesidad homeostática
Vínculo entre la atracción hedónica a los alimentos ricos en calorías y la obesidad.
FISIOPATOLOGIA DE LA OBESIDAD
La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial
Consumo de energía Gasto de energía
1. Badman, Flier. Science 2005; 307: 1909–14; 2. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos., 1998. Publicación de NIH No. 98-4083
Ambiente
Estilo de vida inactivo, dejar de fumar, factores psicosociales
Mayor palatabilidad o
placer
Entradahedónica
Genética MedicamentosPáncreasTejido adiposo Intestino
12
OBESIDAD
DISPONIBILIDAD DE LOS ALIMENTOS EN CASA
CANTIDAD DE ENERGIA
DENSIDAD ENERGETICA DE LOS
ALIMENTOS
DIVERSIDAD DE LA DIETA
NIVEL DE INGRESOS
INSEGURIDAD ALIMENTARIA
ORGANIZACIÓN FAMILIAR
CULTURA ALIMENTARIA
FACTORES AMBIENTALES
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ASPECTOS GENETICOS VARIABILIDAD
INTERINDIVIDUAL
SUCEPTIBILIDAD
FENOTIPO COMPLEJO
EL RASGO SURGE POR INTERACCION DE MULTIPLES
GENES
FACTORES CONDUCTUALES
FACTORES AMBIENTALES
GEN AHORRADOR
OBESIDAD MONOGENICA
OBESIDAD POLIGENICA
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Cognitive
La obesidad es el resultado de una interacción entre el medio ambiente moderno y nuestra biología
Factores económicos
Genetics/Epigenetics
Social factorsFactores
medioambientales
Hall et al. Am J Public Health 2014; 104(7): 1169-1175; Blundell et al. Obes Rev 2010;11:251–270
Factores sociales
CognitiveSocial factorsGenética / epigenética
Componentes del apetito
•Hambre
•Saciación
•Saciedad
•Plenitud
•PCA
Componentes del apetito
•Querer
•Gustar
•Recompensa
PCA, posible consumo de alimentos
Factores externos
Factores Internos
Cognitivo
Homeostático Hedónico
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Regulación homeostática del apetito
ARC PVN
DMN
VMNLHA
Sistema de hormonas intestinales• El intestino, el tejido adiposo y el páncreas producen
varias hormonas que promueven la saciedad o el hambre.
• Estos pueden influir en los centros de control del apetito directamente a través de aferentes vagales y el tronco encefálico
IntestinoGrelinaPYYOXMGLP-1CCK
Tejido Adiposo
Leptina
Hipotálamo
Simpson et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2008;3:577–92; Cooke, Bloom. Nat Rev Drug Discov 2006;5:919–31; Berthoud. Curr Opin Neurobiol 2011;21:888–96
Regulación homeostática • Los sistemas biológicos actúan para mantener el peso
corporal, incluida la regulación a través de hormonas peptídicas que pueden provocar hambre / saciedad
AP, área postrema; ARC, núcleo arqueado; AgRP, péptido relacionado con agouti; TRCA, transcripción regulada de cocaína y anfetamina; CCK, colecistoquinina; NHD, núcleo hipotalámico dorsomedial; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; NPY, neuropéptidoY; OXM, oxintomodulina; AHL, área hipotalámica lateral; PP, polipéptido pancreático; PYY, péptido-YY; POMC, pro-opiomelanocortina; NHP, núcleo hipotalámico paraventricular; NTS, núcleo del tracto solitario; NHV, núcleo hipotalámico ventromedial.
AmilinaPáncreasTronco
encefálico
NTS
AP
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Regulación hedónica del apetito
ARC PVN
DMN
VMNLHA
Vínculo entre la atracción hedónica a la comida y la obesidad
• El apetito está influenciado por factores homeostáticos (metabólicos) y hedónicos (placer, emocionales)
• Los sistemas de apetito hedónico comprenden el procesamiento de la información sensorial externa, procesamiento de recompensas y funciones cognitivas y ejecutivas
• Múltiples áreas diferentes están involucradas, incluyendo la amígdala y el córtex
La corteza prefrontal
Córtex
Hipotálamo
Amígdala
Núcleo accumbens
Simpson et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2008;3:577–92; Cooke, Bloom. Nat Rev Drug Discov 2006;5:919–31; Berthoud. Curr Opin Neurobiol 2011;21:888–96
Regulación hedónica• Recompensa de los comportamientos de supervivencia a través
del placer• Funciona incluso en presencia de señales de saciedad • Conduce al consumo de alimentos más allá de la necesidad
homeostática. • Vínculo entre la atracción hedónica a la comida y la obesidad.
AP, área postrema; NA, núcleo arqueado; HD, hipotalámico dorsomedial; AHL, área hipotalámica lateral; NHP, núcleo hipotalámico paraventricular; NTS, núcleo del tracto solitario; NHV, núcleo hipotalámico ventromedial
Tronco encefálico
NTS
AP
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Regulación hipotalámica del apetito
ARC PVN
DMN
VMNLHA
Córtex prefrontal
Córtex
Hipotálamo
IntestinoGrelinainPYYOXMGLP-1CCK
Tejido adiposo
Leptina
Núcleo accumbens
Regulación hipotalámica• El hipotálamo integra señales de varios
sistemas diferentes• Múltiples núcleos hipotalámicos están
involucrados, como el ARC y el PVN • Dos tipos neuronales opuestos principales:
• AgRP / NPY neuronas (hambre)• TRCA/POMC neuronas (saciedad)
Amígdala
Simpson et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2008;3:577–92; Cooke, Bloom. Nat Rev Drug Discov 2006;5:919–31; Berthoud. Curr Opin Neurobiol 2011;21:888–96
AP, área postrema; NA, núcleo arqueado; PRA péptido relacionado con agouti; TRCA, transcripción regulada de cocaína y anfetamina; CCK, colecistoquinina; NHD, núcleo hipotalámico dorsomedial; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; NPY, neuropéptidoY; OXM, oxintomodulina; AHL, área hipotalámica lateral; PP, polipéptido pancreático; PYY, péptido-YY; POMC, pro-opiomelanocortina; NHP, núcleo hipotalámico paraventricular; NTS, núcleo del tracto solitario; NHV, núcleo hipotalámico ventromedial.
AmilinaPáncreasTronco
encefálico
NTS
AP
18
20
ApetitoEfectoresAlimentaciónVaciado GástricoTasa metabólica
Apetito
Regulación hipotalámica del apetitoLas señales periféricas modulan el apetito y el gasto energético a través de las neuronas hipotalámicas
Hipotálamo Rombencéfalo
Aferentes vagales
Núcleo del tracto
solitario
HambreSaciedadNeuronas de segundo orden
Núcleo arqueado
NPY/AgRP
POMC/TRCA
Leptina Insulina
Señales de adiposidad
Badman et al. Science 2005;307:1909–14; Seo et al. Endocr J 2008;55:867–74; Secher et al. J Clin Invest 2014;124:4473–88; Boyle et al. Mol Metab 2018;8:203–10
α-MSH, hormona estimulante de melanocitos α; AgRP, proteína relacionada con Agouti; TRCA, transcripción regulada de cocaína y anfetamina;GLP-1, péptido similar al glucagón-1; NPY, neuropéptido Y; OXM, oxintomodulina; POMC, pro-opiomelanocortina; PP, polipéptido pancreático; PYY, péptido YY
Grelina
Señales de hambre
PYY GLP-1PP OXM
Señales de saciedad
GLP-1 Amilina
Péptido de saciedad
Área postrema
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OBESIDAD MONOGENICA
• Síndrome pleiotrópico que cursa con obesidad como manifestación clinica • Gen OB en el ratón y su homologo en el humano (la leptina) • Se descifro parte del complejo sistema de señales neuroquímicas que regulan el apetito y el gasto energético • Permitió la identificación de genes involucrados en la regulación del apetito vía leptina-melanocortina: leptina, MC4R, POMC y la prohormonacovertasa-1 • Las variantes de estos genes son la causa de obesidad mórbida en humanos alrededor del 5%
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• Se han identificado genes nuevos que contribuyen a la regulacion del equilibrio genético • Gen de la glutamato descarboxilasa 2 (GAD2) • El miembro 14 de la familia 6 de transportadores de solutos (SLC6A14) • Gen inducido por insulina 2 (INSIG2) • La influencia epigenética entendida como un rasgo heredable que ocurre sin cambios en la secuencia de ADN es relevante en ambos casos esto aumenta la complejidad de la genética de la obesidad.
OMS. Factsheet 311. 2014. http://www.who.int/
Definición y clasificación de la obesidad
• La obesidad se define como la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede afectar la salud.
• El índice de masa corporal (IMC) proporciona la medida más conveniente a nivel poblacional del sobrepeso y la obesidad actualmente disponible
Clasificación IMC (kg/m2)
Peso bajo <18.5
Rango Normal ≥18.5 y <25
Sobrepeso ≥25 y <30
Obesidad ≥30
Obesidad clase I ≥30 y <35
Obesidad clase II ≥35 y <40
Obesidad clase III ≥40
IMC = peso (kg)altura (m2)
Clasificación IMC (kg/m2)
Riesgo de enfermedad en relación con el peso normal.
Hombres ≤40 pulgadas (102 cm)Mujeres ≤35 en (88 cm)
Hombres >40 pulgadas (102 cm)Mujeres >5 pulgadas (88 cm)
Pre-obesidad* ≥25 y <30 Incrementado Alto
Obesidad ≥30 Alto Muy Alto
Obesidad clase I ≥30 y <35 Muy alto Muy alto
Obesidad clase II ≥35 y <40 Muy alto Muy alto
Obesidad clase III ≥40 Extremadamente alto
Extremadamente alto
• La circunferencia de la cintura ayuda a detectar los riesgos de obesidad y sobrepeso para la salud.
• Este riesgo aumenta con un tamaño de cintura mayor de 35 pulgadas para las mujeres o mayor de 40 pulgadas para los hombres.
NIH, National Heart, Lung and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/risk.htm (Revisado el 20 de mayo de 2019); OMS. Factsheet . Revisadoen junio del 2019.
*Descrito anteriormente como sobrepeso según la nomenclatura de la OMS IMC, índice de masa corporal
Circunferencia de la cintura como medida de la obesidad
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2009;373:1083–96
Los datos se basan en sujetos masculinos; n = 541,452
La esperanza de vida disminuye a medida que aumenta el IMC
1000
20
40
60
80
100
35 40 50 60 70 80 90
Rango de IMC (kg/m2)22.5–2525–3030–3535–4040–50
IMC normal = casi 80% de probabilidad de alcanzar los
70 años
IMC 35-40 = aproximadamente 60% de probabilidad de alcanzar los
70 añosIMC 40–50 =
aproximadamente 50% de probabilidad de alcanzar los
70 años
Prop
orci
ón a
ún v
iva
(%)
Edad (años)
La obesidad se asocia con múltiples comorbilidades y complicacionesMetabólico, mecánico y mental.
Adaptado de Sharma AM. Obes Rev. 2010;11:808-9; Guh et al. BMC Public Health 2009;9:88; Luppino et al. Arch Gen Psychiatry 2010;67:220–9; Simon et al. Arch Gen Psychiatry 2006;63:824–30; Church et al. Gastroenterology 2006;130:2023–30; Li et al. Prev Med 2010;51:18–23; Hosler. Prev Chronic Dis 2009;6:A48
Metabólico
Diabetes tipo 2 Prediabetes
ECV y factores de riesgo• Accidente cerebrovascular• Dislipidemia• Hipertensión• Enfermedad de la arteria coronaria• Insuficiencia cardíaca congestiva• Embolia pulmonar
Infertilidad
EHGNA
Cánceres*
Gota
Trombosis
Asma
Cálculos biliares
Mental
Depresión
Funcionamiento físico
Mecánico
Apnea del sueño
Incontinencia
Artrosis
Dolor de espalda crónico
ECV, enfermedad cardiovascular; EHGNA, enfermedad del hígado graso no alcohólico*Incluyendo mama, colorrectal, endometrial, esofágico, riñón, ovario, páncreas y próstata
Ansiedad
EC
Síntesis de adipocinas
Macrófagos de tejido adiposo y otras células
inflamatorias.
Citoquinas proinflamatorias
Deterioro de la señalización de la
insulina y resistencia a la insulina.
Insulina
DT2 CFHEmbolia
CKD
Adiposidad
Producción de lípidos
Hidrólisis de triglicéridos
Actividad del sistema nervioso
simpático.
EHGNANASH
Cirrosis
Liberación de ácidos grasos
Lipotoxicidad Dislipidemia
Actividad del sistema renina-angiotensina-
aldosteronaEstrés mecánico
Hipertensión pulmonar y sistémica
Tejido blando
faríngeo
Carga mecánica
sobre articulaciones
Presión intraabdomi
nal
Compresión renal
ERGEEsófago de Barrett
Adenocarcinoma esofágico
OsteoartritisAOS
El exceso de adiposidad conduce a factores de riesgo importantes y enfermedades crónicas comunes
EC, enfermedad coronaria; CHF, insuficiencia coronaria; ERC, enfermedad renal crónica; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; EHGNA, enfermedad del hígado graso no alcohólico; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; AOS, apnea obstructiva del sueño; DT2, diabetes tipo 2. Heymsfield SB, Wadden TA. NEJM 2017; 376: 254–66
Beneficios de la pérdida de peso
1. Knowler et al. N Engl J Med 2002;346:393–403; 2. Li et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474–80; 3. Datillo et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320–8; 4. Wing et al. Diabetes Care 2011;34:1481–6; 5. Foster et al. Arch Intern Med 2009;169:1619–26; 6. Kuna et al. Sleep 2013;36:641–9; 7. Warkentin et al. Obes Rev 2014;15:169–82; 8. Wright et al. J Health Psychol 2013;18:574–86
La pérdida de peso puede reducir las comorbilidades relacionadas con la obesidad
Mejoras en el perfil de lípidos en la sangre.3
Beneficios de perder de un 5 al 10% del peso
Reducción del riesgo de
diabetes tipo 21
Reducción de la mortalidad CV2
Mejoras en la severidad de la
apnea obstructiva del
sueño.5,6
Mejoras en la calidad de vida relacionada con
la salud.7,8
Mejoras en la presión arterial4
0 5 10 15
Diabetes (prevention)
Diabetes (remission)
Hypertension
Dyslipidaemia
Hyperglycaemia
NAFLD
Sleep apnoea
Osteoarthritis
Stress incontinence
GERD (males)
GERD (females)
PCOS
Pérdida de peso requerida para beneficio terapéutico (%)*
Una mayor pérdida de peso reduce aún más las complicaciones relacionadas con la obesidad
3 a 10%
3 a >15%
3 a >15%
10%
10%
5 a 10%
5 a >15%
5 a 15% (>10% óptima)
10%
5 a 10%
PA sigue disminuyendo a >15%
TG siguen disminuyendo a> 15%HbA1c sigue disminuyendo a 15%
Cefalu et al. Diabetes Care 2015;38:1567–82; Lean et al. Lancet 2018;391:541–51
10 a 15%Máxima a ≥15%
* La gráfica muestra los rangos de pérdida de peso examinados en los estudios (impacto de> 10% de peso en EHGNA, y no se informaron síntomas de apnea del sueño). AP, presión arterial; TG, triglicéridos; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; EHGNA, enfermedad del hígado graso no alcohólico; SOPQ, síndrome de ovario poliquístico.
5 a 10%
Las respuestas fisiológicas a la pérdida de peso favorecen la recuperación de peso 1,2
Hambre Deseo de
comer
Intestino
GLP-1 CCK PYY Grelina
Tejido adiposo
Leptina
Gasto de energíaConsumo de energía
1. Schwartz et al. Obes Rev 2010;11:531–47; 2. Sumithran et al. N Engl J Med 2011;365:1597–604
CCK, colecistoquinina; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; PYY, péptido YY
38%perdieron ≥5% de su peso corporal*
11%Mantuvo ≥5% de pérdida de peso durante un año o más
*Por ejemplo, siguió un programa, estableció objetivos, se propuso o trabajó con un profesional de la salud calificado.PS, Profesional de la salud; PO, personas con obesidad; PP, pérdida de peso.
Proporción de personas con obesidad que informaron pérdida de peso y, de ellos, qué proporción informó mantener esta pérdida de peso
PO global (n=14,502)
35% media, PO que hicieron un gran esfuerzo de PP*
30% media, tuvieron éxito en sus esfuerzos de pérdida de peso.
De ellos
Proporción de PO que los PS informaron haber hecho un esfuerzo serio para perder peso y, de ellos, qué proporción los PS consideraron exitosos en su intento
PS global (n=2,785)
De ellos
Caterson et al. Diabetes Obes Metab 2019; 21(8): 1914-1924
Lograr y mantener la pérdida de pesoResultados del estudio ACTION IO
* p <0.001, §p = 0.008, † p = 0.09 vs media al inicio (semana 0)
Sumithran et al. N Engl J Med 2011;365:1597–604
El hambre aumenta en respuesta a la pérdida de peso• 50 personas con sobrepeso / obesidad perdieron peso
con un VLCD de 10 semanas• El apetito se midió utilizando puntajes VAS a las 0, 10
y 62 semanas.
95
90
85
80
00 8 10 18 26 36 44 52 62
Semana
Peso
(kg
)
Todos los pacientes (ITT)
Completadores40
20
00 30 60 120 180 240
Tiempo postprandial (min)Des
eo d
e co
mer
(m
m)
40
20
00 30 60 120 180 240
Ham
bre
(mm
)
Semana 0 Semana 10 Semana 62
*
*
*
*
*
*
†
§
La pérdida de peso conduce a una disminución en el gasto de energíaLos cambios en el gasto energético dependen de los cambios en el peso corporal
Leibel et al. N Engl J Med 1995;332:621–8
Peso inicial Aumento del 10%
Regreso alpeso inicial
Pérdida de peso del10%
Pérdida de peso del20%
600
400
200
0
-200
-400
GE
Tota
l* (
kcal
/día
)
*Observado menos el gasto total de energía previsto. GE, gasto energético
Ahorro de energía
Consumo de energía
James et al. Lancet 2000;356:2119–25
Se requiere un enfoque a largo plazo para el manejo de la obesidad para mantener la pérdida de peso
104
102
100
98
96
94
92
90
88
Control
Medicación
0 122 4 6 8 10 14 16 18 20 22 24
Peso
cor
pora
l (kg
)
Mes
Pérdida de peso Mantenimiento del peso
100%
54%
36%
21%
Total people withobesity (n=14502)
Discussed weight in thepast 5 years
Diagnosed with obesity Scheduled follow-upappointment/call
related to weight afterlast visit
PS, Profesional de la salud
La obesidad permanece subdiagnosticada y sin tratamientoResultados del estudio ACTION IO
Caterson et al. Diabetes Obes Metab 2019; 21(8): 1914-1924
Casos acumulados potencialmente evitables de enfermedades concomitantes relacionadas con la obesidad logrados con una reducción media del 5 % del IMC en los Estados Unidos el año 2020
La reducción del IMC provoca una disminución de las enfermedades relacionadas con la obesidad
Bibliografía: 1. Robert Wood Johnson Foundation report 2012: F as in Fat. Disponible en: http://healthyamericans.org/report/100.
CI: cardiopatía isquémica; DT2: diabetes de tipo 2; IMC: índice de masa corporal
3,3 millones de casos de cardiopatía isquémica y de accidentes cerebrovasculares
1,9 millones de casos de artritis
3,6 millones de casos de hipertensión
Posible ahorro estimado acumulado de 229 300 millones de dólares• CI y accidente cerebrovascular:
110 100 millones de dólares• DT2: 77 100 millones de dólares• Artritis: 20 400 millones de
dólares• Hipertensión:
15 200 millones de dólares• Cáncer: 6500 millones de
dólares
0,3 millones de casos de cáncer
4,1 millones de casos de DT2
Po (n=14,480) Ps (n=2,785)
El 68% estuvo de acuerdo con la afirmación de que la obesidad es una enfermedad crónica
El 82% estuvo de acuerdo en que la obesidad tiene un gran impacto en la salud general
El 81% estuvo de acuerdo en que son responsables de su propia pérdida de peso
El 88% estuvo de acuerdo con la afirmación de que la obesidad es una enfermedad crónica
El 76% cree que la obesidad tiene un gran impacto en la salud general
El 70% estuvo de acuerdo en que tienen la responsabilidad de la pérdida de peso en Po.
Caterson et al. Diabetes Obes Metab 2019; 21(8): 1914-1924
PS, Profesional de la salud; PcO, personas con obesidad
Vacíos en el cuidado de la obesidadResultados del estudio ACTION IO
40
Gracias
41
Tratamiento Clínico de la Obesidad.
Dra. Dolores Mejía De la CruzEndocrinólogo-Nutrió-logo
42
Conflictos de interés
Advisory Board :Novo Nordisk, Sanofi, Roche. Omics.
Investigador: Novartis, MSD, Amgen, Atella, Kinnexx, Proteomics, Omics, Aurinia, Aurona.
Speaker: Novo Nordisk, Sanofi, Amgen, Astra Zeneca, Abbot, Roche, Omics.
43
44
Aceptación de la obesidad como una
enfermedad crónica1
Estatus socioeconómico1
Limitaciones temporales1
• Tiempo para implicarse en la planificación de una dieta saludable/ejercicio
• Tiempo de sueño adecuado
Presiones sociales1
• Entorno social/cultural
• Obligaciones sociales/profesionales
Enfermedades concomitantes1
• Salud mental• Dolor
Medicamentos1Consumo de
alcohol y de otras sustancias1
Material clínicoinadecuado2 Motivación3 Alimentación
poco saludable3
Barreras para el tratamiento de la obesidad
Bibliografía: 1. Mauro M et ál. Eur J Intern Med 2008; 19:173–80. 2. Foster GD et ál. Am J Clin Nutr 2005; 82:230s–35s. 3. Roberts K, Marvin K. 2011. Disponible en: www.noo.org.uk/uploads/doc/vid_11171_Attitudes.pdf.
45
Tratamiento multidisciplinario
Múltiples factores requieren una múltiple intervención .
46
La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial cuyo tratamiento requiere un equipo multidisciplinar
Bibliografía: 1. Yumuk V et ál. Obesity Facts 2014; 7:96–101. 2. Jensen MD et ál. Circulation 2014; 129:S102–38.
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; EASO, European Association for the Study of Obesity; TOS, The Obesity Society
“El tratamiento completo de la obesidad solo lo puede lograr un equipo adecuado para el tratamiento de la obesidad que sea
multidisciplinar y esté formado por distintos profesionales capaces de combatir los distintos aspectos de la obesidad y de sus
trastornos relacionados”1
“Se determinó que todos estos enfoques (en el algoritmo de tratamiento) eran eficaces en condiciones en las que equipos
multidisciplinares de expertos en medicina, nutrición y conducta, además de otros profesionales altamente cualificados, trabajaron intensamente con personas sometidas a un tratamiento de control
del peso”2
EASO
ACCAHATOS
47
El tratamiento de la obesidad es más efectivo con un equipo de cuidados multidisciplinar
Bibliografía: 1. Fitzpatrick SL et ál. Am J Med 2016; 129:115.e1–7.
Programas comerciales de pérdida de peso
Profesional del ejercicio
Instalaciones recreativas
comunitarias
Psicólogo
Médico de atención primaria
Educador sanitario
Personal de enfermería/asistente
médicoDietista
Formador sanitario
48
La dieta y las intervenciones conductuales tienen una eficacia limitada a largo plazo
Bibliografía: 1. Wadden TA et ál. Ann Intern Med 1993; 119:688–93.
*Dieta de 1200 kcal/día
Dieta baja en calorías*
Solo terapia conductualDieta baja en calorías* másterapia conductual
Años después de la intervención
0
–5
–10
–15
–20
5
1 2 3 4 5
Cam
bio
en e
l pes
o co
rpor
al (
kg)
0
49
Intervenciones conductuales para la Obesidad
50
Las directrices recomiendan intervenciones conductuales individualizadas como la clave para perder peso1‒3
Descripción general de las intervenciones conductuales recomendadas
Bibliografía: 1. Jensen MD et ál. Circulation 2014; 129:S102–38. 2. Gonzalez-Campoy JM et ál. Endocr Pract 2013; 19 S3:1–82. 3. Tsigos C et ál. Obesity Facts 2008; 1:106–16.
DIETAUso de estrategias de dieta para
reducir la ingesta de calorías Aumento de la conciencia sobre
la alimentación saludable
ACTIVIDAD FÍSICAAumento de la actividad
física aeróbica para perder peso y mantenerlo
AUTOCONTROLObservación y registro de la ingesta calórica, así como de
otros aspectos del comportamiento alimentario
(p. ej., horas, lugares, emociones)
CONTROL DEL SUEÑO≥6 h de sueño cada noche
CONTROL DEL ESTRÉSTiempo de ocio, juegos y
reducción del estrés
ASESORAMIENTODietista
Fisiólogo del ejercicio
Psicólogo
51
Asesoramiento conductual y terapia
• Una intervención amplia para el control del peso combina diversos enfoques conductuales1
• Asesoramiento conductual• Fomenta la pérdida de peso sostenida mediante una
dieta e intervenciones de actividad física de alta intensidad2
• Se puede aplicar de manera individualizada o a grupos familiares4
• No es necesario que lo realice un MAP; lo puede proporcionar con la misma eficacia un intervencionista con formación3
• El apoyo continuo puede ser presencial, telefónico, por correo o por Internet4
Intervenciones diseñadas de forma individualizada3
• Autocontrol• Comer más despacio/control de las porciones• Apoyo social• Solución de problemas• Firmeza• Restructuración cognitiva• Refuerzo de los cambios• Prevención de las recaídas• Estrategias para tratar la
recuperación de peso• Programas comerciales/comunitarios
Bibliografía: 1. Jensen MD et ál. Circulation 2014; 129:S102–3. 2. Department of Health and Human Services: Centers for Medicare & Medicaid Services. 2012. Disponible en: www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM7641.pdf. 3. Wadden T et ál. JAMA 2014; 312:1779–91. 4. Cavill N, Ells L. 2010. Disponible en: www.noo.org.uk/uploads/doc/vid_5189_Adult_weight_management_Final_220210.pdf.
Médico de atención primaria (MAP)
52
Una visita presencial
cada semana
Mes 1Una visita presencial
en semanas alternas
Meses 2–6
Una visita presencial al mes*
Meses 7–12
• Los beneficiarios de Medicare con obesidad (IMC ≥30 kg/m2) son aptos para un máximo de 22 visitas al año:1
Frecuencia del tratamiento conductual intensivo
Bibliografía: 1. Department of Health and Human Services: Centers for Medicare & Medicaid Services. 2012. Disponible en: www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM7641.pdf. 2. Yumuk V et ál. Obesity Facts 2014; 7:96–101.
*Si el paciente pierde ≥3 kg (≥6,6 libras) en el transcurso de los primeros 6 meses y se documenta la pérdida de peso en los registros de la consulta de acuerdo con la práctica habitual. IMC (índice de masa corporal); Asociación europea para el estudio de la obesidad (European Association for the Study of Obesity, EASO); visitas presenciales
• La declaración de la posición de la EASO recomienda programas intensivos de terapia conductual que incluyen reuniones presenciales regulares a lo largo de un año con la mayoría de encuentros en los primeros meses2
53
• Las entrevistas motivacionales son una forma de asesoramiento conductual1
• Comunicación centrada en el paciente que aborda el cambio conductual1
• Persigue extraer las propias razones de las personas para realizar el cambio1
• Explora las preocupaciones individuales1
• Expresa que los pacientes son quienes impulsan su propio proceso de cambio1
• Los PS deben mostrarse solidarios y actuar como compañeros1
Entrevistas motivacionales
Bibliografía: 1. Bravender T et ál. Patient Educ Couns 2013; 93:525–31. 2. Kushner RF. 2011. Disponible en: https://download.ama-assn.org/resources/doc/public-health/x-pub/talking-about-weight-kushner.pdf.
Profesional sanitario (PS)
“¿En una escala de 1 a 10, ¿en qué medida le interesa asumir
el control de su peso?”2
“¿Qué es lo difícil de controlar su peso?”2
“¿Qué no puede hacer ahora que le gustaría hacer si pesara
menos?”2
“¿Cómo ve los beneficios de perder peso?”2
54
Estilo de vida
55
Restricción calórica
• Un déficit de 500–1000 kcal/día debe provocar inicialmente una pérdida de peso de 0,5–1 kg/semana1
• Los planes de comidas con un contenido muy bajo en calorías requieren ≤800 kcal/día*1
• Cuanto mayores sean las necesidades energéticas, más fácil será crear una limitación
Composición de los macronutrientes
• Puede ser menos importante, pero:
• Mayor pérdida de peso inicial con menor ingesta de carbohidratos2
• Las diferencias en la pérdida de peso con varias dietas tienden a perderse con el tiempo3
• Las dietas mediterráneas y bajas en carbohidratos pueden ser alternativas eficaces a las dietas bajas en grasa4
Buen cumplimiento
• Los retos con las dietas son:• La mayoría de pacientes no son
conscientes de la densidad calórica de los alimentos5
• Dificultad para controlar el contenido calórico de los alimentos fuera de casa6
• Preferencias de los pacientes: impacto de la composición de los macronutrientes en el cumplimiento3
Modificaciones en la dieta para perder peso
Bibliografía: 1. Gonzalez-Campoy JM et ál. Endocr Pract 2013; 19 S3:1–82. 2. Hauner H. MMW Fortschr Med 2004; 146:33–5, 37. 3. Johnston BC et ál. JAMA 2014; 312:923–33. 4. Shai I et ál. N Engl J Med 2008; 359:229–41. 5. US Department of Agriculture & US Department of Health and Human Services. 2010. Disponible en: www.cnpp.usda.gov/sites/default/files/dietary_guidelines_for_americans/PolicyDoc.pdf. 6. McGuire S. Adv Nutr 2011; 2:442–3.
*Las dietas con un contenido muy bajo en calorías requieren un control/una hospitalización cuidadosos
56
Comportamientos
Autoseguimiento1
p. ej., diarios de alimentos2 Picoteo saludable5
Horarios de las comidas1 Prácticas cognitivas5
Consumo en el desayuno3,4 Control del tamaño de las raciones5
Planificación de las comidas5 Ralentización de la velocidad al comer6
Conciencia7
Comportamientos alimentarios para un control del peso eficaz
Bibliografía: 1. Baker RC, Kirschenbaum DS. Behavior Therapy 1993; 24:377–94. 2. Hollis JF et ál. Am J Prev Med 2008; 35:118–26. 3. Deshmukh-Taskar PR et ál. J Am Diet Assoc 2010; 110:869–78. 4. Williams PG. Adv Nutr 2014; 5:636S–73S. 5. Sciamanna CN et ál. Am J Prev Med 2011; 41:159–66. 6. Cavill N, Ells L. 2010. Disponible en: www.noo.org.uk/uploads/doc/vid_5189_Adult_weight_management_Final_220210.pdf.7. O'Reilly GA et ál. Obes Rev 2014; 15:453–61.
57
• Las vitaminas deben tomarse conforme a los límites diarios recomendados
• Las excepciones incluyen estados de carencia de vitaminas/enfermedades o embarazo
• 25–35 % de la ingesta energética• Sustituir grasas saturadas por
grasas no saturadas (aceites vegetales, semillas, frutos secos y pescado)
• 15–35 % de la ingesta energética• Se puede usar para sustituir una
porción de grasa saturada y/o carbohidratos refinados para mejorar los lípidos sanguíneos y la PA
• 45–65 % de la ingesta energética• 6–8 raciones*/día
• 3–4 de estos de productos de cereales integrales con alto contenido en fibra
Alimentación saludableComposición de los macronutrientes y los micronutrientes
Bibliografía: 1. Gonzalez-Campoy JM et ál. Endocr Pract 2013; 19 S3:1–82.
*Una ración equivale a 15 gPA, presión arterial
Carbohidrato Proteína
Grasas Micronutrientes
58
«La mejor dieta es la que una persona cumplirá»
• Una revisión reciente sistemática y un metanálisis de la red se centraron en 48 ensayos aleatorizados únicos de intervenciones en dietas populares.
• Las diferencias en la pérdida de peso entre las dietas individuales fueron mínimas.
• Los autores concluyeron que la mejor dieta es, por tanto, la que una persona cumplirá.
8,737,99
7,25 7,27
0
2
4
6
8
10
Bajo en carbohidratos Bajo en grasas
Red
ucci
ón d
e pe
so (
kg)
Tipo de dieta
6 meses de seguimiento
12 meses de seguimiento
Bibliografía: 1. Johnston BC et ál. JAMA 2014; 312:923–33.
59
Modificaciones en la dieta para mantenimiento del peso• Las personas con sobrepeso
(n = 1209) que habían perdido al menos un 8 % del peso corporal durante una dieta baja en calorías fueron asignadas de forma aleatoria a cinco dietas distintas de mantenimiento del peso durante 26 semanas
• Una dieta rica en proteínas y con un bajo IG parece ser ideal para prevenir la recuperación de peso
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0 4 8 12 16 20 24
Cha
nge
in b
ody
wei
ght
(kg)
Time (weeks)
Bibliografía: 1. Larsen TM et ál. N Engl J Med 2010; 363:2102–13.
Índice glucémico (IG)
Baja en proteínas/alto IGControlRica en proteínas/alto IGBaja en proteínas/bajo IGRica en proteínas/bajo IG
60
Bibliografía: 1. Casazza K et ál. N Engl J Med 2013; 368:446–54.
Los programas de actividad física son importantes, pero para que la actividad física afecte al peso debe haber una cantidad de movimiento sustancial, no meramente participar1
Mito
60
61
Actividad aeróbica
Actividad detiempo de ocio
Entrenamiento de resistencia
(anaeróbico)
TNCE ocupacional/de transporte
>300 min/sem de actividad aeróbica moderada (o
150 min/sem de ejercicio intenso) fomenta una
pérdida de peso más sólida1
El entrenamiento de fuerza puede ayudar a mejorar la
composición corporal (porcentaje de grasa
corporal)1
Participar regularmente en deportes puede ayudar con la motivación (p. ej., correr,
deportes competitivos, senderismo, baile)1
Algunas actividades se pueden incorporar a la vida
diaria (p. ej., jardinería, montar en bici)2
Evite la inactividad prolongada y cree un entorno de trabajo más activo (p. ej.,
mesas de trabajo de pie)1
Camine distancias cortas y
utilice las escaleras en
lugar de ascensores o
escaleras mecánicas1,2
Aumente el gasto energético/reduzca la inactividad
Bibliografía: 1. Seger JC et ál. 2014. Disponible en: www.obesityalgorithm.org. 2. NICE. 2014. CG189. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/cg189/resources/guidance-obesity-identification-assessment-and-management-of-overweight-and-obesity-in-children-young-people-and-adults-pdf.
Termogénesis no causada por el ejercicio (TNCE); Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Care Excellence, NICE)
Es importante tener en cuenta los niveles individuales de forma física y de habilidad2
150 min/sem de actividad aeróbica moderada (o
75 min/sem de ejercicio intenso) favorece una
pérdida de peso moderada y previene la ganancia de
peso1
62
Colegio Americano de Medicina Deportiva (American College of Sports Medicine): cantidades recomendadas de actividad física
Bibliografía: 1. Donnelly JE et ál. Med Sci Sports Exerc 2009; 41:459–71.
Recomendaciones generales, no específicas para personas con sobrepeso o con obesidad
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Prevenir la recuperación de peso
Reducción de peso
Actividad física (mín. 7 semanas)
Modesto:>150 min/semanaMínimo: <150 min/semana
Modesta >150
Clínicamente significativo: >225–420 min/semana
200–300min/semana
63
Actividad física: más allá de la pérdida de peso
• Importante para una buena salud1
• Reduce el riesgo de ECV, DT2, síndrome metabólico, algunos cánceres
• Refuerza huesos y músculos• Mayor probabilidad de longevidad
• A largo plazo, la actividad física puede producir un aumento del índice metabólico, en parte debido a:• Aumento de la masa muscular magra2
• Reducción de la masa grasa, incluida la grasa abdominal3
Bibliografía: 1. Centers for Disease Control and Prevention. 2011. Physical activity and health. Disponible en: www.cdc.gov/physicalactivity/everyone/health/index.html. 2. Speakman JR, Selman C. Proc Nutr Soc 2003; 62:621–34. 3. Pedersen BK, Saltin B. Scand J Med Sci Sports 2006; 16 S 1:3–63.
Índice de masa corporal IMC); enfermedad cardiovascular (ECV); diabetes tipo 2 (DT2)
64
La actividad física puede mejorar la salud mental
Bibliografía: 1. Chaput JP, Sharma AM. Br J Nutr 2011; 106:1768–9.
Puede tener un efecto beneficioso en la pérdida de
peso/el mantenimiento
del peso
Reducción del exceso de ingesta
asociada a factores
estresantes como estrés,
autoestima, depresión y falta
de sueño
Mejora el sueño, reduce el estrés,
mejorala autoestima y
reduce la depresión
Actividad física
65
Otras Medidas
66
• Registro de alimentos1
• Mantener un registro está asociado a una mayor pérdida de peso• Pesaje2
• Pesarse todos los días provocó una mayor adopción de comportamientos de control de peso y produjo una mayor pérdida de peso en comparación con quienes se pesaron la mayoría de días de la semana
• Herramientas/aplicaciones basadas en la web3
• Proporcionar comentarios de refuerzo• Mejorar la consecución de objetivos
Autocontrol – los aspectos básicos
Bibliografía: 1. Hollis JF et ál. Am J Prev Med 2008; 35:118–26. 2. Steinberg DM et ál. J Acad Nutr Diet 2015; 115:511–8.3. Burke LE et ál. Am J Prev Med 2012; 43:20–6.
67
Estrés y sueño
68
0
50
100
150
200
250
300
Reactores altos Reactores bajos Reactores altos Reactores bajos
Cal
orie
s (k
cal)
La reactividad del cortisol inducida por el estrés estaba relacionada con una mayor ingesta calórica
Bibliografía: 1. Epel E et ál. Psychoneuroendocrinology 2001; 26:37–49.
La reactividad del cortisol se calculó como la producción total de cortisol en un día de estrés; los participantes se dividieron en grupos alto (>26,9 mg/dll.min) y bajo (≤26,9 mg/dl.min)
Día de estrés Día de control
Cal
oría
s (k
cal)
69
El control del estrés fomenta una pérdida de peso adicional• Participantes que habían seguido una
dieta de estilo mediterráneo, equilibrada y baja en energía
• El grupo de intervención también se sometió a un programa de control del estrés autoadministrado
• El grupo de intervención perdió una media de 4,44 kg comparado con los 1,38 kg del grupo de control (P<0,05) tras 8 semanas
-4,44
-1,38
-5
-4,5
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Cam
bio
en e
l pes
o co
rpor
al (
kg)
Intervención Control
Bibliografía: 1. Christaki E et ál. J Hum Nutr Diet 2013; 26 S 1:132–9.
Los participantes eran 34 mujeres con sobrepeso u obesidad (IMC >28 kg/m2)Índice de masa corporal (IMC)
70
• La privación del sueño puede alterar el metabolismo1
• Aumento de los niveles de grelina • Disminución de los niveles de leptina
Privación del sueño y obesidad
Bibliografía: 1. Spiegel K et ál. Ann Intern Med 2004; 141:846–50. 2. Markwald RR et ál. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 110:5695–700. 3. Depner CM et ál. Curr Diab Rep 2014; 14:507.
Aumento del hambre y del apetito que puede provocar una ganancia de peso
• Un sueño insuficiente durante 5 días aumenta las necesidades de energía y la ingesta de alimentos en exceso de la necesidad energética, lo que provoca un aumento del peso2
• El cambio a un calendario de sueño/descanso adecuado condujo a una menor ingesta de alimentos y a la pérdida de peso2
• Un desequilibrio del ritmo circadiano (debido a un trabajo por turnos, falta de horas de sueño, jet lag, exposición a la luz nocturna) tiene consecuencias potencialmente negativas para la salud, incluido un aumento del riesgo de obesidad3
71
Descripción general de las opciones de tratamiento hoy
72
Intervenciones conductuales Farmacoterapia Cirugía bariátrica y
dispositivos
Estrategias de tratamiento
Aprobado en la UE* y en los EE. UU.†
Orlistat*†
Liraglutida 3,0 mg*†
Fentermina/topiramato†
Lorcaserina†
Naltrexona/bupropión*†
Actividad físicaDieta
Control del estrés
Control del sueño
Asesoramiento
Autocontrol
Derivación biliopancreática
Derivación gástrica
Cerclaje gástrico
EndoBarrier
Gastrectomía tubular
Bloqueante vagal
73
• Directrices centradas en la pérdida de peso como medio para reducir el riesgo CV• La dieta y el ejercicio siguen siendo clave • Se recomienda participar en un programa de mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo (≥1 año)• La cirugía puede ser apropiada si la dieta/el ejercicio y la farmacoterapia fracasan
Tratamiento clínico de la obesidadDirectrices de la AHA/del ACC/de la TOS
Bibliografía: 1. Jensen MD et ál. J Am Coll Cardiol 2014; 63:2985–3023.
Colegio estadounidense de cardiología (American College of Cardiology, ACC); Asociación estadounidense de cardiología (American Heart Association, AHA); IMC (índice de masa corporal); CV (cardiovascular); Sociedad de la obesidad (The Obesity Society, TOS)
TratamientoCategoría de IMC (kg/m2)
≥25 ≥27 ≥30 ≥35 ≥40
Dieta, actividad física y terapia conductual
Con enfermedades concomitantes
Con enfermedades concomitantes
+ + +
FarmacoterapiaCon
enfermedades concomitantes
+ + +
CirugíaCon
enfermedades concomitantes
+
74
IMC ≥25con
complicaciones
IMC ≥27con
complicaciones
IMC ≥30 IMC ≥35con
complicaciones
IMC ≥40
Si su paciente está listo, inicie un plan de tratamiento apropiado.
74
AACE/ACE Guías prácticas para el manejo del sobrepeso y la obesidad en adultos
Alimentación saludable, actividad física, terapia conductual.
Farmacoterapia
Cirugía
Tratamiento individualizado para pacientes, basado en el diagnóstico y las discusiones.
Garvey WT et al. Endocr Pract. 2016;22(suppl 3):1-203.
75
El tratamiento multifactorial de la obesidad debe ser personalizado a las necesidades de su paciente.
Farmacoterapia a
Modificación de comportamiento
Mentalsalud
Evaluación de la calidad del sueño
Actividad Fisica
Plan de comidas con reducción en calorías.
Terapia de estilo de vida
aInitiate concurrently with lifestyle therapy if BMI ≥27 kg/m2. bIf BMI ≥35 kg/m2.Garvey WT et al. Endocr Pract. 2016;22(suppl 3):1-203.
Cirugia b75
76
ERIK CAVANAUHG