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L R i i ió C di lLa Resincronización Cardiaca en el en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica .
Dr. Jose Martínez Ferrer. H it l U i it i A bHospital Universitario Araba.
Epidemiología actual en ICCEpidemiología actual en ICC
Aumento del nº de pacientes en ICC (mayor espectativa de vida)– Manejo de la Enfermedad Coronaria– Unidades de Insuficiencia Cardiaca– Control de factores de riesgo en atención primariag p
Aumento de la edad de la población con ICC– Más pacientes (80%) > 65 años
Limitaciones del tratamiento médico prolongado– Tolerancia– Efectos secundariosEfectos secundarios...
Entre los años 2000 y 2020 se prevé un incremento de ingresos hospitalarios por
I fi i i C di d l 2%Insuficiencia Cardiaca del 52% en hombres y del 17% en mujeres.
Necesitamos implementar tratamientos no farmacológicos
Stewart et al. Heart 2003;89:49-53
Necesitamos implementar tratamientos no farmacológicos
Epidemiología actual en ICCEpidemiología actual en ICC
2% de adultos de paises desarrollados tendrán ICC2% de adultos de paises desarrollados tendrán ICC– La mitad con FE<50% (el 36% FE<35%)– Constituirán el 1% de ingresos en Urgencias– De los pacientes con FE<35%:
• El 41% tendrán QRS >120 mseg– 34% BCRIHH– 7% BCRDHH
• El 10% desarrollan BCRIHH cada año– Se calcula en consecuencia 400 pacientes/millón/añoSe calcula en consecuencia 400 pacientes/millón/año
que precisan TRC en Europa
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Resincronización Cardíaca en el tratamientode la Insuficiencia Cardiaca crónicade la Insuficiencia Cardiaca crónica
Objetivo: estimulación sincrónicaauriculo-biventricular
Aproximación transvenosa del electrodo ventricular izquierdo a travésdel seno coronario
Back-up: Estimulación epicárdica
Estimulación transeptal de V Izdo.
Localización de electrodos
LV +dP/dt (% )Presión Arterial (% )
ANT LAT POSTANT LAT POST
BASEBASE
MED 30*MED 18*9 10 17 24MED
APEX
MED
APEX 15 23APEXAPEX 15 23* MED-LAT Otras localización Estim VIMED LAT Otras localización
p<.05 Tukey ajustada para múltiples comparacionesEstim VI
Auricchio et al., Cardiostim ’98Auricchio et al., Cardiostim ’98
Coronariografía arterial versus angiografía directa de s.c.g g g
3 1 1 23 1 1 2Localizaciones potenciales de estimulación en VI (por orden de preferencia)
Fracasos en el implante de 512 dispositivos de TRC512 dispositivos de TRC
No canulación de S.C. 29 (6%)
Inestabilidad de electrodo 24 (5%)( )Umbrales inadecuados 6 (1%)Disección-perforación S.C. 5 (1%)Estimulación diafragmática 1 (0.2%)Imposibilidad de cable en A.D. 1 (0.2%)Bloqueo A-V transitorio en implante 1 (0.2%)Traumatismo vascular 1 (0.2%)Desconocido 1 (0.2%)TOTAL 69/512 (13%)
Knight BP. JACC 2004; 44:72-77
Mantenimiento a largo plazo del T.R.C.g p
Causa TRC suspendido TRC reiniciado TRC susp. definitivo
ACxFA 81 (18%) 79 (18%) 2 (0 5%)ACxFA 81 (18%) 79 (18%) 2 (0.5%)Pérdida captura 44 (10%) 39 (9%) 5 (1%)Estim Diafrag 11 (2%) 6 (1%) 5 (1%)g 11 (2%) 6 (1%) 5 (1%)Fallo VD 9 (2%) 9 (2%) 0Infección/pericard. 5 (1%) 2 (0.5%) 3 (1%)5 (1%) 2 (0.5%) 3 (1%)Intolerancia 5 (1%) 1 (0.2%) 4 (1%)Fallo detección 5 (1%) 5 (1%) 0( ) ( )Sobredetección 1 /0.2%) 0 1 (0.2%)TOTAL 161 (36%) 141 (32% 20 (5%)
Knight BP. JACC 2004; 44:72-77
Mecanismo de actuación propuesto para la terapia de resincronización cardíacaterapia de resincronización cardíaca
2- Sincronía aurículo-ventricular
1- Control Función sinusal
Resincronización cardíaca
4- Sincronía3- Sincronía 4 Sincronía Intraventricular
3 Sincronía Interventricular
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
Control función sinusal
1. Modulación frecuencia sinusal (en i t ttº b di di t i t ópacientes en ttº bradicardizante intenso ó
con disfunción sinusal intrínseca)2. Modulación de frecuencia ventricular ante
fibrilación auricular.3. Modulación de frecuencia ventricular ante
ablación de nodo AV por ACxFA noablación de nodo AV por ACxFA no controlable.
Sincronía Aurículo-ventricular (resumen)
Si íSi í í lí l t i lt i lSincroníaSincronía aurículoaurículo-- ventricularventricularmejoradamejorada
Retraso AV optimizado:Retraso AV optimizado: Tiempo de contracción isovolumétricoTiempo de contracción isovolumétrico,2,2
PresiónPresión11
AIAI LlenadoLlenadoDiastólico Diastólico
1 31 3 RMRM1,41,4
VIVI1,31,3
VTDVIVTDVI1 41 4
1 Yu C M Chau E Sanderson J et al Circulation 2002;105:438 445
VTDVIVTDVI1,41,4
1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-4452 Kindermann M, Frohlig G, Doerr T, et al. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20(I):2453-24623 Breithardt O, Stellbrink C, Franke A, et al. Am Heart J 2002;143:34-444 Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182
Sincronía Interventricular (resumen)
Sincronía interventricular mejoradaSincronía interventricular mejoradaSincronía interventricular mejoradaSincronía interventricular mejorada1,21,2
LlenadoLlenado VolumenVolumen LlenadoLlenadodiastólico VIdiastólico VI11
o u eo u elatido VDlatido VD11
1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-4452 Kerwin W, Botvinick E, O’Connel W, et al. JACC 2000;35:1221-7
Sincronía Intraventricular (resumen)
Sincronía intraventricular mejoradaSincronía intraventricular mejorada1,21,2Sincronía intraventricular mejoradaSincronía intraventricular mejorada
dP/dt dP/dt 1,3,4 1,3,4 FEFE1,51,5
Presión de pulso Presión de pulso 3,4 3,4 Gasto cardiaco y volumen latido, Gasto cardiaco y volumen latido, I.M.I.M.1, 21, 2
Volumen Volumen telesistólicotelesistólico
del VIdel VI11
1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-4452 S d P Ki W J H t l C di l 2001 95 173 1822 Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-1823 Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-734 Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-11695 Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957- 65
Efecto de la resincronizacionen el tiempoen el tiempo.
Contracc. isovolumétrica Regurgitación Mitral
Yu CM et al. Circulation 2002; 105: 438-445
Significativo con respecto al basal
Significativo con resincronización
Efecto del T.R.C. en el tiempo.(Remodelado inverso)(Remodelado inverso)
Volumen V.I. Calidad de vida
Yu CM et al. Circulation 2002; 105: 438-445 Significativo con respecto al basal
Significativo con resincronización
EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS ESTUDIOS DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA (año de publicación)
Estudio InSync (EU, Canada)
Cazeau 1ª SCD-HeFT
( p )
estimulación con MP estandar y electrodo
transvenoso MUSTIC CARE-HFPAVE
CONTAK CD
REVERSE
MADIT-CRT
InSync-ICDSCD HeFT
1994 1995 1999 2002 2005
MIRACLE ICD
2003 2004 2006 2007
Path-CHF I
2001 2008 2009 2010
MADIT CRTRethinQ
Bakker Path CHF II
MIRACLE ICD-IIPAC-MAN RAFTa e
Estimulación biventricular en
fallo con derivación i á di
Path-CHF II
Registro InSync
COMPANION
PROSPECTepicárdica en
V.Izdo BELIEVERegistro Contak PARTNERS HF
No Mecanisticos Ejercicio, Capacidad Mortalidad costes y Indicaciones límite y aleatorizados,
experiencias agudas
controlados funcional y C de V Hospitalización Mortalidad
- La Resincr. mejora la puntuación de los cuestionariosde calidad de vida y la clase funciona de la NYHA
- La Resincr. mejora la capacidad de ejercicio
- La TRC mejora la función / estructura cardiaca
1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2033
5 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853
2 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4:311-3203 Kuhlkamp V. JACC 2002;39:790-7974 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118
g6 Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late Breaking
Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc. data on file
Todas las causas de mortalidad
Resincr. No TRC
0 77 (0 51 – 1 18)JAMA (n=1634) 0.77 (0.51 1.18)
0 81 (0 62 1 06)Annals + Companion (n=3701) 0.81 (0.62 – 1.06)Annals + Companion (n=3701)
Care-HF (n=813) 0 64 (0 48 0 85)
Conjunto (n=4514)
Care-HF (n=813) 0.64 (0.48 – 0.85)
0.72 (0.59 – 0.88)
0.1 1.0 10.00.5
Conjunto (n 4514) ( )
odds ratio (95% IC)
CARE-HF Prolongación del estudioEf t d TRC l t lid d d t d lEfectos de TRC en la mortalidad de todas las causas
1.00 Hazard Ratio 0.60
TRC0.75
(95% IC 0.47 a 0.77; P<0.0001)
Tratamientomédico
0.50
venc
ia
Seguimiento medio
Seguimiento medio 36.4 meses (rango 26.1 a 52.6)
médico
0.25Supe
rviv
g ( g )Grupo TRC, muertes = 101 (24.7%)Grupo de tratamiento médico, muertes = 154 (38.1%)
0.00
S
409 383 358 338 209 85404 372 331 298 178 63
TRCT i édi
96
0 400 16000.00
Tiempo (días)800 1200
404 372 331 298 178 63Tratamiento médico 6
Ensayos en pacientes en Clase Clínica I-II con evaluación sobre mortalidad
Nº C.Clin. ObjetivoREVERSE 500 I Prevención de IC con resto deREVERSE 500 I
RAFT 1500 II-III
Prevención de IC con resto de criterios de TRCMortalidad al añadir TRC a DAI y Ttº médico en FE<30% QRS >120 mseg
MADIT-CRT 1820 I-IImédico en FE<30% QRS >120 msegMortalidad en TRC+DAI vs DAIEn FE < 30% QRS > 130 mseg
Resultados MADIT-CRT
ia caer
vive
nci
ia C
ardi
acDAI-TRC
ad d
e su
pesu
ficie
nci
obab
ilida
bre
de In
s
P<0.001 DAI
Pro
Lib
Años tras la randomizaciónAños tras la randomizaciónNº. De riesgo (Probabilidad de supervivencia)DAI 731 621(0.89) 379(0.78) 173(0,71) 43(0.63)
Moss AJ. N Engl J Med 2009; 361(14):1329
DAI-TRC 1089 895(0,92) 651(0,86) 279(0,80) 58(0,73)
Estudio REVERSETiempo hasta el primer ingreso por IC y muerte
30%por
HR (95%CI) 0 38 (0 20 0 73)
p p g p y
20%
25%
taliz
ació
n rte
24.0%HR (95%CI): 0.38 (0.20-0.73)P=0.003
10%
15%
de h
ospi
tC
o m
uer
CRT OFF11.7%
0%
5%
10%
orce
ntaj
e I
CRT ON0%
0 6 12 18 24Meses desde randomización
Po
Número
TRC ON 82 79 76 70 39TRC OF 180 176 173 168 77
C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843
Conclusiones
•No hay evidencia de una heterogeneidad sustancial de efecto sobre la morbilidad o en la mortalidad entre losefecto sobre la morbilidad o en la mortalidad entre los pacientes con IC en NYHA II, III o IV ambulatoria.
•En las guías europeas de 2013 se decide fusionar las•En las guías europeas de 2013 se decide fusionar las recomendaciones para todos los pacientes con IC sintomática con independencia de la clase NYHA (II-IV).p ( )
ESC Guidelines 2013
Pacientes en Ritmo Sinusal
Todos los casos con:Pacientes en Fibrilación Auricular
Todos los casos con:
FE<35% CC II III o IV amb
ICC e indicación convencional de MPCC II-III o IV amb.Ttº médico óptimo
D.A.I.+ T.R.C. ó T.R.C. + D.A.I. ??
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Principales EEnsayosClínicos de TRC en RitmoTRC en RitmoSinusal
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal
Recomendaciones Clase Nivel de evidencia
1) Pacientes con BCRIHH con QRS>150QRS>150 mseg, ICC crónica y FE<35% que I AFE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria
I Aa pesar de ttºmédico adecuado
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal
Recomendaciones Clase Nivel de evidencia
2) Pacientes con BCRIHH con QRS 120 150120-150 mseg, ICC crónica y FE<35% que I BFE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria
I Ba pesar de ttºmédico adecuado
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal
Recomendaciones Clase Nivel de evidencia
3) Pacientes sinBCRIHH con QRS>150QRS>150 mseg, ICC crónica y FE<35% que II BFE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria
IIa Ba pesar de ttºmédico adecuado
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal
Recomendaciones Clase Nivel de evidencia
4) Pacientes sinBCRIHH con QRS 120 150120-150 mseg, ICC crónica y FE<35% que IIb BFE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria
IIb Ba pesar de ttºmédico adecuado
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal
Recomendaciones Clase Nivel de evidencia
5) Pacientes con QRS <120 mseg, III B
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Pacientes en Ritmo Sinusal
P i t Fib il ió A i lPacientes en Fibrilación Auricular
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Mecanismo de actuación propuesto para la terapia de resincronización cardíaca
2- Sincronía aurículo-ventricular
1- Control Función sinusal
Resincronización cardíaca
4- Sincronía3- Sincronía 4 Sincronía Intraventricular
3 Sincronía Interventricular
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
TRC en pacientes con ACxFATRC en pacientes con ACxFA
fl d lfl d l llInfluencia de la FAInfluencia de la FA en el TRC:en el TRC:- Descenso del % de TRC por competencia
Influencia desconocida de Fusiones y Seudofusiones- Influencia desconocida de Fusiones y Seudofusiones- Impacto del tratamiento cronotropo (-) en la I.C.
Aportaciones deAportaciones de loslos dispositivos:dispositivos:Aportaciones de Aportaciones de los los dispositivos: dispositivos: - Cambio de modo y contadores directos de carga de FA- Algoritmos de control de frecuencia ventricular- Estimulación de V. izdo por “triger”
Europace (2009), 11, v82-v86
even
tos
res
de e
lidad
lib
Prob
abi
N: 1812
Meses tras implante
Koplan BA. J Am Coll Cardiol. 2009;53(4):355-360.
Meses tras implante
Recomendaciones Clase Nivel de evidencia
1-Pac. con QRS ancho, ICC y FE<35%
I di i
1A-QRS>120msg, FE<35% y CC III-IV ambulatoria a II BIndicaciones
de TRC en Fib il ió
ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado con TRC
IIa BFibrilación Auricular
próximo a 100%1B-considerar IIa Bablación de Nodo A/V si subóptimo%TRC
IIa B%TRC2-Pac. Con FC no controlada candidato a ablación de nodo A/Vablación de nodo A/V2-Indicación de ablación de nodo IIa B
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
ablación de nodo A/V para control de FC y FE<40%
Pacientes en Ritmo Sinusal
Pacientes en Fibrilación Auricular
ICC i di ió i l d MPICC e indicación convencional de MP
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
ient
essu
perv
ivi
rció
n de
s
Implantes de novo Upgrades
Pro
por
Días tras implanteEuropean Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Días tras implante
P i i l t di l d l i di i d U dPrincipales estudios evaluando las indicaciones de Upgrade o «de novo» de TRC en pacientes con indicación de Marcapasos
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
BLOCK HF study
Primary endpoint Results: Mortality/HF Urgent Care/LVESVI
N Engl J Med 2013; 368:1585
Recomendaciones Clase Nivel de evidencia
“Upgrade” de DAI ó MP
I di i
Pacientes con ICC, FE<35% y alto % de ritmo ventricular estimulado que permanece en I BIndicaciones
de TRC y pacientes con
estimulado que permanece en CC III o IV ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado
I Bpacientes con indicación de Marcapasos
p
Implante de TRC “de novo”Indicación de estimulación con FE deprimida y presumible alto % de estimulaciónalto % de estimulación ventricular de cara a reducir el riesgo de ICC
IIa Bg
European Heart JournalDoi:10.1093/eurheartj/eht150
Guidelines 2013
Resincronización Cardiaca en pacientescon QRS estrechoco Q S est ec o
• En la actualidad no existe evidencia sólida de beneficio mediante TRC en pacientes con indicación a la terapia con QRS estrecho. La información existente apuntan a una posible selección de• La información existente apuntan a una posible selección de candidatos a TRC con QRS estrecho mediante técnicas de imagen, aunque los realizados aportan datos negativos.
• Se deben realizar ensayos clínicos para evaluar la utilidad del TRC en pacientes con indicación establecida de este tratamiento excepto QRS de mayor anchura a 120-130tratamiento excepto QRS de mayor anchura a 120-130 mseg.
Puntuación clínica y vol. sistólico tasas de respuesta (%) a la RC
Número 275 86EstudioPunto final FE<35% FE>35%Mejoría 70 2 62 8
Estudio PROSPECT
FE > 35%
Mejoría 70,2 62,8No cambio 12,7 18,6
FE > 35% Peor 17,1 18,6Respuesta VTSVIp>15%▼ 57,8 50,8No cambio 34 5 34 9No cambio 34,5 34,9>15%▲ 7,6% 14,3%Todas las diferencias NS.
Chung ES. Circulation. 2008;117:2608
Biventricular Pacing in Patients with Bradycardia and Normal Ejection Fraction: PACE trial
TRC VD apex
Evolución de 177 pacientes a 12 y 24 meses de la FE y VTD de Vizdo.
TRC VD apexNº 88 82FEVI Basal 61 8±6 70 61 5±6 60FEVI Basal 61.8±6.70 61.5±6.60
1 año 62.2±7.00 54.8±9.20 Nº pacientes Basal 1 año 2 años
VD apex 88 86 81
2 años 62.9±8.80 53.0±10.1
P < 0,001 0,001
TRC 89 87 82
VTS Basal 28.2±9.40 28.4±10.7
1 año 27.6±10.2 35.8±9.20
2 años 25.3±10.2 38.3±20.3
P < 0 001 0 01
Cheuk-Man Yu. New Engl J Med. 2009; 361: 2123
P < 0,001 0,01
Yat-Sun Chan J. European Heart J. 2011; 32: 2533-40
Conclusiones
• El TRC puede mejorar los síntomas y reducir los lú t i l i t F ióvolúmenes ventriculares en pacientes con Fracción
de Eyección mayor del 35%
• Se deben realizar más ensayos clínicos para• Se deben realizar más ensayos clínicos para evaluar la utilidad del TRC en pacientes con indicación establecida de este tratamiento exceptoindicación establecida de este tratamiento excepto fracción de eyección superior al 35%.