+

SÍNDROME ICTÉRICO HEPATO-CELULAR

Darinka Grgicevic SánchezEnrique Portocarrero Nieto

Jiuliane Tuesta Vergara

+CASO CLÍNICO

+FILIACIÓN

Varón de 21 años Mecánico

Alcoholismo

TE 12 días

Antecedentes Ninguno

< 30Hepatitis

Viral

>50Litiasis Biliar

Cáncer de Páncreas

Cirrosis Alcohólica

+SÍNTOMAS PRINCIPALES

Ictericia

Dolor en Hipocondrio Derecho

Náuseas y Vómitos

+ANAMNESIS

Fiebre

Hepatitis Viral

Hepatitis Tóxica

Litiasis

Cuadro febril

Malestar general

A los 6 días cede

Habitualmente desaparece o se atenúa en la fase ictérica de la hepatitis viral.

+ANAMNESIS

Intolerancia a la ingesta de grasas

No contacto con personas ictéricas

No inyecciones

+EXAMEN CLÍNICO

Regular estado general

Piel y Conjuntivas Ictéricas

Abdomen escavado

+EXAMEN CLÍNICO

A 2.5 cm por debajo del reborde costal.

De borde afilado y liso y de consistencia más o menos normal.

Resistencia a la palpación Doloroso

Hipocondrio Derecho Hígado palpable

HEPATOMEGALIAHEPATITIS

AGUDA

+EXAMEN CLÍNICO

No se palpa bazo La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20% de los pacientes.

+EXÁMENES DE LABORATORIO

+HEMOGRAMA

Paciente Valores Normales

Hematíes 4 860 000 x mm3 Hombres: 4,8 - 6,2 millones/mm³

Mujeres: 4,2 - 5,6 millones/mm³

Leucocitos 8 900 x mm3 4,8 - 10,5 mil/mm³

Hemoglobina 14 g/dl Hombres: 13,5-17,5 g/dl Mujeres: 12-16 g/dl

Hematocrito 46% Hombres: 41-53%Mujeres: 36-46%

Vel. de Sedimentación 21 mm/hora 3-10 mm/h

+HEMOGRAMA

Paciente Valores Normales

Linfocitos 18% 15-45%

Monocitos 6% 5-10%

Abas. Neutrófilos 6% 1-4%

Segm. Neutrófilos 70% 40-60%

Eosinófilos 0% 0-3%

Basófilos 0% 0-2%

+ EXAMEN DE ORINA COMPLETA

Color: Amarillo caoba

Aspecto: Turbio

Densidad: 1.016

VN: (1.015 – 1.020)

Reacción ácida

VN: (4,6 – 8,0)o Acidosis metabólicao Diarrea crónicao IRC

+ EXÁMENES QUÍMICOS

Bilirrubina: ++++o Ictericia obstructivao Cirrosis avanzadao Hepatitis agudas

Urobilina: +++

Sales biliares: ++

+ SEDIMENTO

Células escasas

Leucocitos escasosELEMENTOS Valores considerados

anormalesLeucocitos > 5 células /c

Células tubulares renales > 2 células /c

Células transicionales > 5 células /c

Células escamosas Raramente significativas (contaminación)

+AGLUTINACIONES

Tífico O: negativo

Tífico H: negativo

Paratífico A: negativo

Paratífico B: negativo

Brucella: negativo

+

Bilirrubina total

7.90 mg/dl VN < 1

Bilirrubina directa

5.60 mg/dl VN < 0.2

Proteína total

• 6.5 g/dl VN 6-8

Albumina

• 3.8 g/dl VN < 3.5-5

• 13 seg. VN 11,5 – 13,5 (persona medicada con antiguagulantes)

Tiempo de Protrombina

FUNCION HEPATICA

+

AST (TGO)

• 890 U/L VN 15-40 U/L

ALT (TGP)

• 1000 U/L VN 15-40 U/L

FA

• 200 UI/L VN 44-147 U/L

GGT

• 105 U/L 0- 51 u/l

FUNCION HEPATICA

En ausencia de cualquier sospecha clínica, la combinación de unos resultados normales �de ALT, ALP, fosfatasa alcalina y bilirrubinas total y directa, prácticamente excluyen enfermedad hepática activa; por otro lado, la presencia de cualquier anormalidad en alguna de ellas, por ligera que sea, no excluye la enfermedad hepática

DETECCIÓN DE ENFERMEDAD HEPÁTICA

Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Cmaj 2005; 172: 367-379

Si la historia clínica o el examen físico dan sospecha de disfunción hepática, los �resultados del panel de función hepática dentro de los límites de referencia no excluyen enfermedad

Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Cmaj 2005; 172: 367-379.

La ictericia clínica aparece cuando los valores séricos de bilirrubina total superan �los 2,5 mg/dL

Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas. In Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edición. 2003; 255- 338.

Aumentos de la fosfatasa alcalina preceden la aparición clínica de la ictericia�

Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas. In Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edición. 2003; 255- 338.

Rara vez se encuentran pacientes asintomáticos cuando las aminotransferasas se encuentran con valores por encima de 1.000 UI/L

Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas. In Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edición. 2003; 255- 338.

NECROSIS CELULAR VS COLESTASIS

La ALT y la AST son los indicadores más sensibles de necrosis celular�- Musana KA, Yale SH, Abdulkarim AS. Tests of liver injury. Clin Med Res 2004; 2: 129-131.- Sakka SG. Assessing liver function. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 207-214.- Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal iver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266-1271.

Actividad de las aminotransferasas marcadamente elevada, mayor de 10 veces los �valores de referencia (mayor de 500 UI/L), con valores de fosfatasa alcalina menores de 3 veces los valores de referencia son sugestivos de necrosis celular en la hepatitis viral aguda Kim HC, Nam CM, Jee SH, Han KH, Oh DK, Suh I. Normal serum aminotransferase concentration and risk of mortality from liver diseases: prospective cohort study. Bmj 2004; 328: 983.

La fosfatasa alcalina es el mejor indicador de obstrucción biliar pero no diferencia �colestasis intrahepática de extrahepática

Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Cmaj 2005; 172: 367-379.

DIAGNOSTICO ESPECIFICO

En la hepatitis viral aguda, la relación AST/ALT es usualmente menor de 1, mientras que �en la hepatitis alcohólica aguda, la relación generalmente es mayor de 2.

Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.

En pacientes con cirrosis o hipertensión portal con una relación AST/ALT mayor de 3 �sugiere cirrosis biliar primariaWallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas. In Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edición. 2003; 255- 338.

Valores marcadamente elevados (más de 100 veces los valores normales) de AST y ALT, �acompañados de incrementos comparables de la LDH sugieren necrosis isquémica

Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.

Un predominio de la fosfatasa alcalina (2 a 10 veces los valores de referencia) y de la �LDH sobre las transaminasas con bilirrubina normal sugiere enfermedad intrahepática focal (por ejemplo, metástasis, amiloidosis, absceso, linfoma, leucemia o enfermedad granulomatosa)

Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.

La manera más práctica de diferenciar entre el origen hepático u óseo de una elevación �de la fosfatasa alcalina es realizando una determinación de la gamma-glutamiltransferasa (GGT); en enfermedad hepática se incrementa en mayor proporción comparado con el límite superior normal, si por el contrario la GGT es normal o sólo ligeramente elevada la fuente de la fosfatasa alcalina es de origen óseo.

Una relación GGT/fosfatasa alcalina mayor de 5 apoya la presencia de hepatopatía de �origen alcohólicoWallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas. In Interpretación clínica de las pruebasde laboratorio. Masson, 4ta edición. 2003; 255- 338.

Incrementos fisiológicos de la fosfatasa alcalina se encuentran en niños y adolescentes, �en el tercer trimestre del embarazo, en individuos del grupo sanguíneo O y B, y en individuos con fenotipo secretor después de una comida grasa [

Vishwanath RL. Enfermedad hepática. In Fisiopatología médica. Manual moderno. 4ta edición. 2003; 403-443.

Incrementos de la bilirrubina total con una relación directa/total menor de 20%, indican �hemólisis o síndrome de Gilbert y en ambos casos la bilirrubina total es usualmente menor de 3 a 4 mg/dL y rara vez mayor 6 mg/dL

Una relación de la bilirrubina directa/bilirrubina total entre 20% y 40% apoya la �existencia de necrosis hepatocelular más que una obstrucción extrahepática o alteraciones del metabolismo de la bilirrubina, como son el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor.

Relación bilirrubina directa/bilirrubina total entre 40% y 60% se produce cuando hay daño hepatocelular o colestasis extrahepática.

Una relación bilirrubina directa/bilirrubina total mayor de 50% apoya la existencia ��de una colestasis extrahepática más que la existencia de daño hepatocelular.

Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas. In Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edición. 2003; 255- 338.

Guía de interpretación

+ DETECCION DE LA ENFERMEDAD

Daño hepatocelular

hepática

colestasis

aguda

crónica

ictericia

Pre-hepática

alcohólica infecciosa inmunitaria medicamentosa

viral bacteriana

+Conclusión

Por los resultados del laboratorio se puede concluir que el paciente padece de una hepatitis infecciosa de tipo viral.

Para determinar de manera precisa y confiable el tipo de virus de la hepatitis se necesita de una prueba de Marcadores virales para los distintos tipos de virus de la hepatitis.

+CUESTIONARIO

+Metabolismo de la

Bilirrubina

+ Ictericia Las 4 causas principales

de ictericia son: Desde el punto de

vista anatómico

- Prehepática: anemias hemolíticas, anemia drepanocíticas, talasemias

- Hepática: daño hepatocelular (cirrosis, hepatitis, cáncer), < de la conjugación de bilirrubina

- Posthepática: colelitiasis, tumores q obstruyan los conductos biliares

Excesiva destrucción de GR

Alteración en la recaptación de bilirrubina

< de la conjugación de la bilirrubina

Obstrucción del flujo biliar

+ Pruebas de función hepática

Evaluar el daño de las células hepáticas

La capacidad del hígado de sintetizar proteínas

Funciones excretoras del hígado

o La ALT (alanina aminotransferasa) Es específica del hígado o La AST (aspartato aminotransferasa) Se deriva de otros órganos

o La GGT (glutamiltransferasa) y fosfatasa alcalina Permiten medir la función excretora del hígado.

+CUESTIONARIO

Resultados:

Tífico O: Negativo

Tífico H: Negativo

Paratífico A: Negativo

Paratífico B: Negativo

Brucella: Negativo

4- Comentario de las aglutinaciones

• Indican que el paciente no esta infectado ni a tenido infección de Salmonella typhi ni paratyphi.

+

Hbs Ag

HbsAc

HbcAc : IgG, IgM

HbeAg

HbeAc

ADN-VHB

5- Comportamiento de anticuerpos contra diversos virus de la hepatitis

• Anti-VHC

• VHC-ARN.

• Carga viral o VHC cuantitativo.

• Genotipo del virus.

Hepatitis B Hepatitis C

Cuestionario

+

5- Comportamiento de anticuerpos contra diversos virus de la hepatitis

Ac anti-VHA totales

IgM anti-VHA

IgG anti-VHA

• Ac Anti-VHD:

• RNA del VHD

• VHDAg

• Anti-VHE– Anti-VHE IgM – Anti-VHE IgG

• RNA del VHE

Hepatitis A Hepatitis D Hepatitis E

Cuestionario

+

6- Papel del hígado en la coagulación

Factor I

Factor X

Factor IX

Factor VII

Factor V

Factor II

Cuestionario

+GRACIAS