Post on 18-Jul-2015
LAPAROTOMÍA TIPO
“CRASH”
CIRUGÍA EN TRAUMA
Diferencia con cirugía electiva
Conceptos técnicos
diferentes
Mentalidad diferente
Maniobras de exposición
crudas
Disección meticuloda
SECUENCIA
ACCESO Y EXPOSICIÓN
CONTROL TEMPORAL DEL SANGRADO
EXPLORACIÓN
TOMA DE DECISIONES:
• REPARACIÓN DEFINITIVA
• CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO
ACCESO
• INCISIÓN LONGITUDINAL XIFO-PÚBICA
• Entre más inestable el paciente, más rápido
• Obviar sangrado del tejido celular subcutáneo
• TRES cortes
1. Piel y celular subcutáneo
2. Fascia profunda para exponer fascia
3. Línea alba para exponer grasa preperitoneal
• Clave: mantenerse en línea media
ACCESO
• PERITONEO: usar defecto anatómico arriba del ombligo
– Introducir dedo
– Descender intestinos con mano no dominante
– Cortar con tijera gruesa en toda la extensión de la incisión
– Identificar ligamento falciforme y dividirlo utilizando clamps para ganar acceso a CSD
ACCESO
• RIESGO: IATROGENIA!!!– Lóbulo izquierdo del hígado
– Intestino delgado
– Vejiga
• Fx pélvica: visión directa de la incisión por debajo del ombligo
• Cicatriz laparotomía previa: extender incisión más allá de la cicatriz
• Muchas cicatrices: no usar línea mediaIncisión de Kocher Doble
DENTRO DE CAVIDAD ABDOMINAL…
Lograr hemostasia
temporal
Evacuar la
sangre
Eviscera-ción
HEMOSTASIA TEMPORAL
• Trauma contuso: Empacamiento empírico
• Mayores fuentes de sangrado: hígado, bazo y mesenterio
1. CSD: domo del hígado y luego debajo
2. Cadena paracólica derecha
3. CSI: sobre el bazo y luego
debajo, y en lóbulo izquierdo del
Hígado
4. Cadena paracólica izquierda
5. Pelvis
HEMOSTASIA TEMPORAL
Si se sigue acumulando sangre…
SANGRADO DE ORIGEN MESENTÉRICO
REPARARLO DIRECTAMENTE
Trauma penetrante: ir
directamente a lo que está sangrando
Empacar el órgano sólido
sangrante o un hematoma
retroperitoneal contenido
Comprimir con la mano un
vaso sangrante
Clampear un vaso
mesentérico sangrante
Paciente exsangunante,
comprimir Aorta a través de agujero en
omento menor
HEMOSTASIA TEMPORAL
EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL, CON
SECUENCIA QUE SEA RUTINARIA Y REPRODUCIBLE
EXPLORACIÓN RÁPIDA
2. COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO
1. COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO
COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO
• Movimientos coordinados
• Atención especial al mesenterio
• Zonas de lesión: cara posterior de colon transverso y flexuras hepática y esplénica
• Perforación intestinal: colocar clamp
• Perforación colónica: HUELE!!!
• Revisar vejiga y órganos reproductivos femeninos
COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO
• Inspeccionar y palpar hígado, vesícula y riñón derecho
• Inspeccionar estómago y UEG
• Maniobra de Kocher: liberar ligamento de Treitzpara inspeccionar duodeno completo
• Maniobra de Kocher-Cattell-Braasch: expone D3
• Palpar bazo y riñón
• Inspeccionar hemidiafragmas
• Elevar estómago y colon transverso para estirar el omento mayor
• Hacer un agujero en el lado izquierdo
• Inspección de pared posterior de estómago y cuerpo y cola del páncreas
COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO
EXPLORACIÓN DEL RETROPERITONEO
• Exposición limitada de las estructuras más relevantes, rotando los órganos intraperitoneales que están encima hacia línea media, escogiendo el órgano guiado por el mecanismo de trauma
– Maniobra de Mattox: rotación visceral izquierda. Riesgo de lesión del bazo y vena lumbar descendente izquierda
– Rotación visceral derecha
Línea alba de Toldt
Rotación del bazo, páncras y riñón izquierdo hacia línea media: plano de los músculos de pared
abdominal posterior
Palpar la pared abdominal posterior con los dedosmientras se disecan las vísceras con la mano hasta hiato diafragmático
Cortar cruradiafragmática izquierda y disecar con el dedo alrededor de Aocon el dedo: acceso a Ao torácica a nivel de T6
ROTACIÓN VISCERAL DERECHA
Maniobra de Kocher
Maniobra de Kocherextendida
Maniobra de Catell-Braasch
MANIOBRA DE KOCHER
• Movilización de la “c” duodenal y cabeza del páncreas hacia línea media para visualizar vena cava inferior y el hilio renal derecho
• Límites de movilización del duodeno:– Superior: conducto biliar
común– Inferior: vena mesentérica
superior
• Riesgo de lesión de vena gonadal derecha
MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDA
• Extensión de la incisión en el peritoneo posterior en dirección caudal hacia la línea alba de Toldt
• Se moviliza colon derecho y se refleja hacia medial
• Acceso a vena cava inferior, riñón derecho e hilio, vasos ilíacos derechos
MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH
• Exposición más amplia posible de estructuras retroperitoneales derechas y centrales
• Se extiende la incisión en el peritoneo posterior alrededor del ciego
• Se coloca ID a la derecha y cranial, y se incide en la línea de fusión del mesenterio del ID: cara medial del ciego al ligamento de Treitz
• Empieza en conducto biliar común y termina en Treitz
• Exposición de retroperitoneoinframesocólico completo, Ao infrarenal, VCI, arterias y venas renales, vasos iliacos, D3 y D4 y vasos mesentéricos superiores
• Riesgo de lesión de vasos mesentéricos superiores
MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH
TOMA DE DECISIONES
REPARACIÓN DEFINITIVA CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑO
Lesión combinada: vascular y víscera hueca
Lesión penetrante
Lesión hepática de alto grado
Fx pélvica con hematoma expansivo
Lesiones que requieren cirugía en otras cavidades: tórax, cabeza, cuello
SISTEMA DE LAPAROSTOMÍA Ó EMPAQUE VACÍO
1ra capa: hoja de polietileno sobre
las vísceras abdominales y
entre el intestino y la pared
abdominal
2da capa: dos toallas estériles por dedajo de la
pared abdominal, cuyo propósito es la absorción del
líquido peritoneal
Colocar dos drenajes de silicón sobre las toallas.
Cubrir con adhesivo estéril de poliester. Conectar
los drenos a succión
CIERRE DEFINITIVO DE LAPAROTOMÍA MEDIA
• Evitar tensión
• Cierre “en masa”: todas las capas, utilizando hilo de sutura tipo monofilamento
• Empezar en ambos lados hacia el centro
• Si se lucha con el contenido: MEOR CIERRE TEMPORAL!!!