LEISHMANIOSIS

DESCRIPCION LEISMANIA es un parasito (al menos 20 especies)

transmitido a mamífero por medio de la picadura de las hembras de insectos hematófagos (Lutzumyia, en américa y Plebotomus en el resto del mundo).

Reservorio: animales domésticos, silvestres y en ocasiones el ser humano.

Leishmaniosis cutánea, Visceral, Mucosa y difusa. Esto depende de tejido u órgano infectado, especie del parasito, tamaño del inóculo y la rta inmune del hospedero.

Es endémica en 88 países y la OMS la señala como prioritaria en investigación y control.

Clasificación Taxonómica

Reino: Protista

Orden: Kinetoplastida

Familia: Trypanosomatidae

Especie:

Subgénero: Leishmania

Complejo:Infantum

Mexicana

Viannia

Braziliensis

Guyanensis

Infantum Ocasiona LV especialmente en niños

desnutridos y adultos infectados con VIH. En personas inmunocompetentes puede causar lesiones cutáneas nodulares y ulceradas. Se distribuye geográficamente en la cuenca del mediterráneo, África. China, países de la antigua unión soviética y Latinoamérica. El perro es el ppal reservorio y los reservorios son distintas especie de phlebotomus

Mexicana Mexicana: Produce ulceras cutáneas ppalmente en cara y

pabellón auricular. Su vector ppal es Lu olmeca y sus reservorios roedores silvestres. Se distribuye desde el sur de los estados unidos hasta Colombia

Amazonensis: produce lesiones cutáneas únicas que responden muy bien al tratamiento o curan espontáneamente. Altera la rta inmune celular lo que facilita su multiplicación produciendo LCD. Vectorphlebotomus, reservorio roedores. Se distribuye en panamá Brasil, países andinos y Guyana Francesa.

Venezuelensis: Ha sido encontrada únicamente en Venezuela . El reservorio es desconocido aunque ha sido aislada de gatos. Produce LC Y LCD.

Braziliensis Braziliensis: Lesiones cutáneas únicas o

múltiples, se reconoce por su tendencia a producir metástasis y destrucción grave de las mucosas de la naso-oro faringe. Se distribuye desde el sur de México hasta el norte de argentina y en Colombia es la 2da especie mas ampliamente distribuida.

Peruviana: es la especie responsable de la LC andina. Se encuentra en la vertiente occidental de los andes peruanos. La lesión es estrictamente cutánea (simple o múltiple). Los niños son el grupo mas afectado y su curación es espontanea. Perro, reservorio y vector.

Guyanensis

Guyanensis: Es el agente etológico de LC zoonotica llamada pian del bosque en la Guyana Francesa. Produce lesiones únicas o múltiples con diseminación linfática que ocasionalmente afectan las mucosas. Se distribuye en la región nororiental de Sudamérica. Vector Lu umbratilis y los reservorios el oso hormiguero y el eso de anteojos.

Panamensis: Es la mas ampliamente distribuida en Colombia y responsable del mayor número de casos, produce LC (LCD), LM. Vector Lu trapidoi, reservorio ppal el oso perezoso.

MORFOLOGIA

AMASTIGOTE PROMASTIGOTE

AMASTOGOTE Mide de 3 a 5 µm de

diámetro mayor, es ovoide, posee núcleo y adyacente a este un kinetoplasto y al micro se observa un primordio de flagelo llamado rizoplasto. Se produce por fisión binaria dentro de los MØs del hospedero vertebrado.

PROMASTIGOTE Es fusiforme y móvil

gracias al flagelo de la parte anterior de su cuerpo, mide aprox 20 µm de largo. Tiene un núcleo que se sitúa en el centro del parásito un kinetoplasto en la parte anterior. Se multiplica extracelularmente , por fisión binaria longitudinal, en el intestino del vector.

VECTORESSon insectos pequeños (FLEBOTOMÍNEOS)de 2 a 5 mm de longitud, y de hábitos nocturnos. Solo la hembra es hematófaga ya que necesita la sangre par el desarrollo de los huevos.

Tienen un aparato picador muy corto que inyecta enzimas proteolíticas sobre la piel para poder alcanzar el capilar. Son atraídos por a luz y las preferencias alimentarias varían de una especie a otra.

Criterios para ser vector de Leishmaniosis humana Tener preferencia alimentaria por el

reservorio y por el hombre Permitir que el parasito se desarrolle en

su tubo digestivo y ser capaz de transmitirlo en una nueva picadura

El vector debe tener la posibilidad de contacto físico para poder alimentarse del reservorio infectado.

VectoresEspecie de Leishmania Especie de vector

L. (V) Panamensis Lu. TrapidoiLu. Gomezi

L. (V) Braziliensis Lu. SpinicrassaLu. Gomezi

L. (V) Guyanensis Lu. Olmeca

L. (L) Infantum Lu. Longipalpalpis

L. (L) Mexicana Lu Evansi

RESERVORIOS Son animales vertebrados que alberga

el parasito, y permiten que los vectores se infecten de ellos y persista el ciclo de transmisión.

Vector primario, foco.

CICLO DE VIDA INSECTOPica un reservorio infectado ingiriendo amastigotes del parasito, que se convierten en promastigotes y se multiplican en el intestino del vector. Migran al intestino medio torácico donde se convierten en promastigotes metaciclicos, que son muy infecciosos para los mamíferos. Después se dirigen a la proboscis del insecto y se localizan alrededor de la glándula esofágica en donde se transforman en promastigotes esféricos y cortos. HUMANOAquí los promastigotes inoculados invaden las células fagocíticas mononucleares (Mos, DC y Monocitos) que son atraídas debido a la rx inflamatoria que se desencadena por la picadura. En el interior los promastigotes se convierten a amastigotes e inician su proceso de multiplicación intracelular (fagolisosoma) hasta lisarla. Luego se produce la diseminación .

RESPUESTA INMUNE Las consecuencias de la enfermedad dependen

de la rta inmune del hospedero y de los mecanismos de evasión desarrollados por el parasito.

Los promastigotes son lisados por el complemento o opsonizados, esto les permite ingresar a las células mononucleares fagocíticas de la piel mediante receptores.

El promastigote permanece dentro de un fagosoma en el Mo, el cual intenta vaciar el contenido de los lisosomas en este para destruirle con el pH bajo.

El promastigote se convierte en amastigote la forma mas resistente e inicia su periodo de división binaria

Como alternativa la cel. Presenta en su membrana los antígenos del parasito (proteínas gp63, M2/PAS-2, LPG y GIPL) lo que estimula la producción Linfocitos T

LTh1: producen INFγ control de la multiplicación del parasito dentro de los Mos.

LTh2: producción de IL 5, 6, 10 y la posterior producción de anticuerpos por parte delos Linfocitos B; en este caso la enfermedad de manifiesta en sus formas mas graves.

FORMAS CLINICAS Y ETIOLOGÍA

CUTANEA

MUCOSA

DIFUSA

VICERAL

Dependiendo de la especie de Leishmania atacante y de la rta inmune desencadenada por el hospedero se desarrollan las diferentes formas de enfermedad

L. CUTANEA Es causada por los subgéneros

Leishmania y Viannia. Se distribuye en toda América con excepción de Chile, Uruguay, Canadá y algunas islas del caribe.

Incubación de 2 semanas a 2 meses, inicia con la aparición de un nódulo incoloro de bordes indurados en el sitio de inculcación del parasito

La lesión puede presentarse como una placa o lesiones verrugosas, sangra al tratar de retirarla. Una vez retirada la costra se observa la lesión franca-

Linfadenopatias regionales, sobre infectadas con bacterias y hongos

Dependiendo la especie cura espontáneamente, dura meses o años y deja una cicatriz conocida como bulbo de cebolla.

L. MUCOSA

Es producida por L. Viannia y L. (V) Braziliensis L. (V) Panamensis.

Invade la mucosa nasal o el labio por una lesión en la cara o por diseminación linfática o hemática. Puede ocurrir simultáneamente con lesiones en la piel.

Se observa ppalmente como una hiperemia con congestión nasal , que evoluciona con la formación de nódulos.

Invade cavidad oral, nariz, faringe y tráquea.

L. DIFUSA L. Mexicana, L. (L)

Amazonensis Induce una inhibición de la

rta inmune mediada por LT especifica contra el parasito lo que facilita su multiplicación y diseminación y entonces se presenta gran cantidad de lesiones nodulares e indoloras en todo el cuerpo, sobre todo en la cara y en las extremidades

Algunas lesiones se manifiestan en forma de placa con una descamación epidérmica leve o moderada.

L. VISCERAL AMERICAL. (L) Infantum. < 5 años, asociada a desnutrición y es mortal. Órganos hematopoyéticos, cursa con anemia y trombocitopenias.

EUROPAL. (L) Infantum. Afecta <5 años, en pacientes con SIDA invade todos los tejidos

ASIAL. (L) Donovani, afecta ppalmente a personas adultas, presenta síntoma similares pero además una hiperpigmentación

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Se usan varios procedimientos de laboratorio y varios tipos de muestra para el diagnostico parasitológico de leishmaniosis pero ninguno de ellos logra diagnosticar el 100% de los casos, por lo tanto para incrementar la probabilidad del diagnostico es preferible la realización de varias técnicas.

• Examen directo, frotis o extendidoSe busca tomar un raspado de la dermis que contenga células con amastigotes, por ello la muestra debe ser limpiada, se usan líquidos antisépticos como agua oxigenada, Furacin (0,22 mg/ml), alcohol al 95% o alcohol al 70%. La finalidad es remover el material costroso, tejidos necrotizados, pus y otros detritos de las lesiones.

La muestra se puede tomar del borde activo o del fondo en caso de lesión ulcerosa. El material extraído se extiende en una lamina portaobjetos, la muestra se deja secar a temperatura ambiente, se fija con metanol y se colorea con Giemsa, Wright o Field. Se observa al microscopio con objetivo de 100x, se deben visualizar los amastigotes de leishmania.

Tinción de Giemsa de una biopsia de una lesión de leishmaniasis cutánea.

Leishmaniasis muco-cutanea

En la lamina de un frotis tomado de la ulceración de la nariz, se observan leucocitos e histiocitos y además numerosas leishmanias. Las amastigotas con sus kinetoplastos que parecen bastones pequeños, se reconocen en esta coloración de Giemsa con el aumento máximo.

• Cultivo del parasitoEl medio de cultivo mas usado es el NNN ) medio de Novy, McNeal, Nicolle) el cual se fabrica con agar y sangre de conejo. La muestra que se siembra se obtiene de un aspirado del borde activo de la lesión o de un fragmento de biopsia que se macera. La muestra se deposita en le medio de cultivo y se incuba a 26C. Se revisa cada semana al microscopio de luz en busca de promastigotes. Los cultivos se mantienen al menos durante cuatro semanas antes de descartarlos como negativos.

BiopsiaPermite hacer el diagnostico de leishmaniasis cuando se logra la visualización de los amastigotes, pero en general es una prueba poco sensible , cuando las lesiones son crónicas. Su utilidad principal es para el diagnostico diferencial de las lesiones cutáneas cuando se trata de entidades clínicas diferentes a la leishmaniosis.

la anestesia local en el borde de la lesión, con lidocaína al 2% para la biopsia.

Biopsia en el borde de la lesión, con la ayuda del punzón desechable.

Reacción en cadena de la polimerasaLa PCR en leishmaniasis usa para detectar ADN del parasito en material obtenido de lesiones de pacientes, de animales y de vectores. Es útil en términos de especificidad y sensibilidad. La técnica consiste en extraer el ADN y amplificarlo por PCR, el producto de amplificación se visualiza en un gel de agarosa coloreado con Bromuro de Etidio con ayuda de luz UV.

IFIPermite la detección de anticuerpos contra leishmania spp. en muestra de suero o plasma utilizando como antígeno promastigotes de leishmania muertos con formol al 2%.

ELISAAl igual que la IFI, esta técnica permite detectar anticuerpos contra leishmania en el suero o plasma de pacientes utilizando el mismo tipo de antígeno.

Western BlotAyuda a la detección de anticuerpos anti leishmania dado que presenta buena sensibilidad y especificidad, además de suministrar información sobre los antígenos proteicos del parasito contra los cuales están dirigidos los anticuerpos.

Prueba cutánea intradérmicaTambien conocida como prueba de Montenegro o leishmanina. Mide la respuesta de inmunidad celular retardada y se utiliza comúnmente en estudios epidemiológicos para detectar las características de las poblaciones que están o han estado infectadas con leishmania. Se considera positiva cuando el diámetro de la induración es igual o mayor a 5mm.

TRATAMIENTO• Tratamientos de primera línea

El tratamiento de primera línea son fármacos basados en antimonio pentavalente (SbV) tales como estibogluconato sódico (Pentostam) usado principalmente en Europa y el antimoniato de meglimina (Glucantime) en el nuevo mundo. La adherencia de los pacientes al tratamiento presenta dificultades dada la toxicidad de la droga y lo doloroso de éste, pues consiste de 20 inyecciones de material oleoso.

• Tratamientos de segunda línea La Anfotericina B es el tratamiento de elección en la leishmaniasis visceral en regiones en las que se presenta alta resistencia al tratamiento con estibogluconato sodico (algunas regiones de India).Recientemente se descubrió una nueva droga, la Miltefosina, que tiene ventajas sobre las demás, ya que esta es de administración oral pero no puede ser usada en mujeres embarazadas, razón por la cual se desaconseja el uso de esta droga.