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CLÍNICOS LEONESES 2011
CRISTINA PRADA GONZÁLEZ MIR MI H. EL BIERZO
Coautores: Simal Blanco, F; Muñumer Blázquez, R; Alexis, D; Adalia Martin, B; Pérez Nieto, C.
30 ABRIL 2011
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Caso Clínico n MI: Varón de 44 años que ingresa por dolor centrotorácico n AP: NAMC. No fumador. Alérgico a Cromo, Cobalto y Manganeso.
LES diagnósticado a los 9 años (en Tto con esteroides y ciclofosfamida hasta 1980):
o HTA con retinopatía hipertensiva grado II o Crisis comiciales o Proteinuria e I.Renal (rechazó biopsia renal)
Enfermedad renal crónica estadio IV-V. Portador de fístula arterio-venosa-húmero-cefálica realizada el 25/10/10 funcionante. VHC +. VHB pasada. Tres ingresos por NAC. Disfunción eréctil. Esplenectomía postraumática en 1985 por accidente laboral con fractura de cráneo, hipoacusia permanente y otorrea autolimitada.
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Apendicectomizado en 2003. Último ingreso en MI por posible toxicidad por Carbamazepina. Tto: Prednisona 30 mg (1-0-1), Bicarbonato 2g (0-1-1), Ranitidina 150 (1-0-1), Zyloric 100 (0-1-0), Seguril (1-0-0), Lercadip 20 (0-0-1), Parapres 32 (1-0-0), Clobazam (1-1-1), Tegretol 400 (1-0-1), Acovil 5 (1/24h), Renvela 2,4g (1-1-1), Caosina (0-1-0) y Aranesp 100 mcg semanal.
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n EA: Cuadro de 8 días de evolución de dolor pleurítico centrotorácico no irradiado con expectoración hemoptoica diaria, aumento de la tos y fiebre.
n EF: TA: 105/36. Tª: 36,5º C.
BEG. Eupneico en reposo. SatO2: 98%. AC: Rítmico a 80 lpm. AP: Crepitantes bibasales. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no palpo masas ni megalias, no soplos. EEII: edemas maleolares y pretibiales moderados.
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n EC: Analítica al ingreso: Hb 9,2 gr/dl, Hto 28% (VCM normales), Leucocitos 8.800, Plaquetas 292.000; Glucosa 78 mg/dl, Urea 181 mg/dl, Creatinina 3,69 mg/dl, iones N, Ca y P N. Bicarbonato 22 mmol/l. Proteinas totales 6,3 g/dl, Albúmina 2,8 g/dl.
FG (MDRD) 10,2 L/min x 1,73 mm2. Aclaramiento de Creatinina 11, 3 ml/min. Perfil lipídico N, GGT 846 u/l, LDH 287 u/l, CK 40 u/l, PCR <0,1 mg/dl.
Proteinograma: IgG 2.520 mg/dl, IgA 6,7 mg/dl, IgM 120 mg/dl, C3 71 mg/dl, C4 13 mg/dl, Ferritina N, ANA título 1/160, ANCAS título 1/80 (imagen tipo C ANCA), Ac antiproteinasa 3: 15,3 u/ml, Ac anti MBG -. C total 22 u/ml. Ac anticoagulante lúpico +.
Orina 24h: Vol 1600 ml/24h. Urea 1182 g/l, Creatinina 64 mg/dl, Na 37, K 23, Proteinuria de 24 h 1,2 g.
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n PC: Rx tórax: Infiltrado alveolar en ambos lóbulos inferiores.
ECG: Ritmo sinusal, T negativas en III (ya conocido).
DLCo: Capacidad de difusión
TAC Torácico sin contraste: Infiltrado parenquimatoso alveolo- intersticial con broncograma aéreo que afecta la región posterior de la língula. Engrosamiento intersticial peribronquial y septal interlobulillar en segmentos basales del LII y engrosamiento lineal de septo en región basal del LM. Pequeñas áreas focales de opacidad en vidrio deslustrado en segmentos anteriores. Puede estar en relación con hemorragia pulmonar de distribución atípica; no se descarta etiología infecciosa. Pequeño derrame pleural izdo y mínimo dcho. Cardiomegalia. Pequeñas adenopatías mediastínicas, la mayor en región retrocava (8 mm). Adenopatías axilares bilaterales (10 mm izq y 6 mm dcha). Incidentalmente se objetiva ascitis perihepática y nódulo hipodenso retrocrural dcho de 11 mm que pudiera corresponder con adenopatía; granuloma hepático calcificado.
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Rx-T
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TAC-T
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n EVOLUCIÓN: Se inició Tto empírico ante la sospecha de infección pulmonar. Tras el TAC y el del título de ANCAS 3 bolos Metilprednisolona +
Prednisona vo 1mg/kg/d
La evolución clínica y radiológica fue satisfactoria.
Presentó FRA en el contexto de reagudización de su proceso sistémico, junto con edemas generalizados en relación a síndrome nefrótico que respondió a tto con diuréticos.
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n DIAGNÓSTICO:
n Hemorragia alveolar en relación con probable VASCULITIS TIPO C ANCA
n FRA sobre ERC grado IV probablemente 2º a Nefropatía lúpica
n Los previos
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n Tto al alta: n Dieta sin sal pobre en K n PREDNISONA 30 mg (1-0-1) n BICARBONATO 2 g (0-1-1) n RANITIDINA 150 (1-0-1) n ZYLORIC 100 (0-1-0) n SEGURIL (1-0-0) n LERCADIP 20 (0-0-1) n PARAPRES 32 (1-0-0) n SEPTRIN (0-0-1) n NOIAFREN (1-1-1) n TEGRETOL 400 (1-0-1)
n ACOVIL 5 mg (1/24h) n RENVELA 2,4 g (1-1-1) n CAOSINA (0-1-0) n ARANESP 100 mcg (semanal)
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