LESIONES MENISCALESLESIONES MENISCALES

HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRALHOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRALSERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍASERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

SECCIÓN RODILLA Y ARTROSCOPÍASECCIÓN RODILLA Y ARTROSCOPÍA

OBJETIVOS

• Micro y Macroanatomía

• Función

• Clasificación de lesiones

• Tratamiento

• El futuro en lesiones meniscales

ANATOMÍA

Micro anatomía

Agua (74% del peso total)

Colágeno tipo I (55 - 65% del peso seco)

GAG (1 - 2% del peso seco)

Franja de líquido sinovial 1-3 mm sobre las superficies articulares

•Fibrocondrocitos

•Matriz Extracelular

Rodkey WG. Basic biology of the meniscus and response to injury. Instr Course Lect. 2000;49:189-93.

MICROANATOMÍA

• Tres capas identificables

-Superficial (malla de fibras finas)Superficial (malla de fibras finas)

- Media (colágeno en haces irregulares)Media (colágeno en haces irregulares)

- Profunda (colágeno en disposición paralela y Profunda (colágeno en disposición paralela y circunferencial)circunferencial)

MENISCO INTERNO

•Forma de C abiertaForma de C abierta

•inserción en LLI profundo y inserción en LLI profundo y

cápsula posterior: menos móvilcápsula posterior: menos móvil

•Es de mayor tamañoEs de mayor tamaño

•Es más delgado en la perif.Es más delgado en la perif.

•El cuerpo es más angostoEl cuerpo es más angosto

•Forma de C cerradaForma de C cerrada

•Es de menor tamañoEs de menor tamaño

•Es más grueso en la Es más grueso en la

periferiaperiferia

•Es más móvilEs más móvil

•El cuerpo es más anchoEl cuerpo es más ancho

MENISCO EXTERNO

VASCULARIZACIÓN

• Genicular media

- irriga a cuernos

• Genicular inferior

- Irriga a cápsula

- Plexo capilar perimeniscal

orígen sinovial y capsular

VASCULARIZACIÓN MENISCOS

• Medial

- 10- 30% periférico

- aporte sinovial

- cuernos + vascularizados

• Lateral

- 10- 25% periférico

- vascular excepto a

nivel del poplíteo

- cuernos + vascularizados

100% VASCULARIZADO al nacer

Arnoczky SP and Warren Microvasculature of the Arnoczky SP and Warren Microvasculature of the human Meniscus AJSM 10:90,1982human Meniscus AJSM 10:90,1982

Arnoczky SP and Warren. Microvasculature of the human Arnoczky SP and Warren. Microvasculature of the human Meniscus AJSM 10:90,1982Meniscus AJSM 10:90,1982

ZONAS VASCULARES

De Miller MD, Warner JJP, Harner Cd: Meniscal reapair. Knee De Miller MD, Warner JJP, Harner Cd: Meniscal reapair. Knee Surgery William & Wilkins, 1994, p616Surgery William & Wilkins, 1994, p616

> 5 mm avascular Blanco- Blanco

3-5 mm Rojo-Blanco

0 -3 mm vascular Rojo-rojo

• LubricaciónLubricación

• Nutrición del cartilagoNutrición del cartilago

• Congruencia articularCongruencia articular

• Absorción de carga

• Transmisión de carga

• EstabilidadEstabilidad

• Limita extremos de flexión y extensiónLimita extremos de flexión y extensión

Funciones Meniscales

- Baratz- Fu 1986:Baratz- Fu 1986:

• AUMENTA 235% fuerzas de AUMENTA 235% fuerzas de contactocontacto

Transmisión de carga

•Meniscal Tears: The effects of meniscectomy and of repairs on intrarticular contacts areas and stress in the human knee, a preliminary report AJSM14:270,1986

• DISMINUYE 75% sup. de contactoDISMINUYE 75% sup. de contacto

MENISCECTOMÍAMENISCECTOMÍA

Markolf 1976Markolf 1976

Ruptura de LCA + Ruptura de LCA + Meniscectomía Meniscectomía

Estabilidad

AUMENTA 30% AUMENTA 30% (inestabilidad)(inestabilidad)

LESIONES MENISCALES

TRAUMÁTICASTRAUMÁTICAS

- JovenesJovenes

-TraumaTrauma

-Vertical – long ++Vertical – long ++

- Radial +Radial +

DEGENERATIVASDEGENERATIVAS

- > 40 años> 40 años

- No traumaNo trauma

- HorizontalesHorizontales

- FlapFlap

- ComplejasComplejas

La lesión más frecuente: Desgarro longitudinal cuerno posterior menisco interno

• Flexión brusca de rodilla, pie fijo yFlexión brusca de rodilla, pie fijo y

rotación interna/externa del fémur rotación interna/externa del fémur

y valgo/varo forzado de pierna y valgo/varo forzado de pierna

• Un traumatismo directo aún intensoUn traumatismo directo aún intenso

no produce lesiones meniscales no produce lesiones meniscales

aisladas aisladas

MECANISMO DE LESION

DESGARROS MENISCALES

Desgarro estable

- Longitud menor de 10 mm- Se desplaza menos de 3 mm

CURACIÓNCURACIÓN

90- 100% con LCA asociado

30-70% en rodillas inestables.

25% en forma aislada

1.- Desgarros longitudinales1.- Desgarros longitudinales

2.- Desgarros transversales y oblicuos (degenerativos)2.- Desgarros transversales y oblicuos (degenerativos)

3.- Desgarros radiales3.- Desgarros radiales

4.- Combinación de desgarros: complejo ( longitudinal, 4.- Combinación de desgarros: complejo ( longitudinal, radial, flap y transverso)radial, flap y transverso)

5.- Desgarro asociado con menisco quistico5.- Desgarro asociado con menisco quistico

6.- Desgarro asociado con menisco discoide6.- Desgarro asociado con menisco discoide

CLASIFICACION

CLASIFICACION

Flap Asa de balde

Longitudinal Longitudinal

CLASIFICACION

Flap Degenerativa

QUISTE PARA-MENISCAL

MENISCO DISCOIDEO

CLASIFICACION

M. Discoideo lesionado Meniscoplastia

DIAGNOSTICO

CLÍNICA Precision 70-80%

(Mas precision en menisco lateral)

Dolor en IA

Mc Murray

*Akseki. Arthroscopy. 2004

*Ege`s Test

RM

ARTROSCOPIAGold Standard 100%

Sensibilidad 88%Especificidad 94%(Mackenzie 1996)

DIAGNOSTICO

Zanetti. AJR 2003

-Lesiones degenerativas:60% = lesion en contralat. asint

-Sintomaticas ?

•Incruento

Reparación meniscal

•QuirúrgicoMeniscectomía total

parcial

Transplante meniscal

TRATAMIENTO

• Lesiones Parciales

• Lesiones Degenerativas Asintomáticas

• Sintomatología Tolerable

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Lesiones Estables < 3-5 mm movimiento

longitudinales < 1 cm

TRATAMIENTO ARTROSCOPICO

• CONSERVADOR

MENISCECTOMIA PARCIAL

Principios de la reseccion

ResecarResecar todo el tejido meniscal dañado, todo el tejido meniscal dañado,

anormal e inestable, anormal e inestable, preservandopreservando la la

mayor cantidad de meniscomayor cantidad de menisco

normal que sea posiblenormal que sea posible

BALANCEAR

BALANCEAR

BALANCEAR

CONSECUENCIAS• ↑ Proceso degenerativo

Factores Predisponentes

Cantidad Resección (reborde!!)

Lesiones asociadasAlineación

Paciente: > 35 años, No Dep-

Burks, RT. Arthroscopy. 1997

Lesiones degenerativas

Englund, M. Arthritis Rheum. 2003.

REPARACION MENISCAL

• Es lo idealEs lo ideal

• Distintas técnicas Distintas técnicas

Adentro – afueraAdentro – afuera

Afuera – adentroAfuera – adentro

Todo adentroTodo adentro

REPARACION MENISCAL

Indicaciones • Lesiones: agudas o < 3 m

longitudinalesperiféricasInestables

• Tejido viable (R-R O R-B)

Newman AP, daniels AU, Burks RT: Principles and decision making in meniscal surgery.Arthroscopy 9:33,1993.

• Rod Estable o estabilizable

REPARACION MENISCAL

No reparar

• Lesiones degenerativas• Lesiones complejas• Lesiones < 5-7mm• Lesiones incompletas• Infecciones, AR, colagenopatías

REPARACION MENISCAL

• Sin fijación Abierto

Artroscópico

Inside-outside

Outside-inside

All-inside

• Con fijación

TÉCNICAS

SIN FIJACION

• Técnicas de neovascularización

1. Abrasión Sinovial

2. Perforaciones

3. Parche de fibrina

• Adhesivos biológicos (experimentales)1. Naphthalimides + laser (animales)2. PRP

(Lesiones estables asociadas a LCA )

MEJORAR LA CICATRIZACIÓNMEJORAR LA CICATRIZACIÓN

• Abrasión sinovialAbrasión sinovial

• Canales de acceso vascularCanales de acceso vascular

• Coágulo de fibrina (cuando no se repara el LCA)Coágulo de fibrina (cuando no se repara el LCA)

• Experimentales SintéticosExperimentales Sintéticos Factores de crecimientoFactores de crecimiento

ArcnozkyArcnozky et Al. meniscal repair usin an exogenous fibrin clot et Al. meniscal repair usin an exogenous fibrin clot an experimental study in dogs. JBJS 70:1209, 1988an experimental study in dogs. JBJS 70:1209, 1988..HeningHening CE:Arthroscopic meniscal repair usin an exogenous fibrin clot CE:Arthroscopic meniscal repair usin an exogenous fibrin clotClin Orthop1990Clin Orthop1990

Técnica Inside - Out

Ventajas Casi todas las lesiones Fijación capsular

Desventajas Incisiones accesorias Lesiones

vasculonerviosas

Gold Standard ?

Técnica Outside - In

Principalmente para cuerno anterior y cuerpo

Sutura reabsorbibles (PDS) o no reabsorvibles (Ethibond)

Menor incidencia de lesiones vasculonerviosas

Mejor sutura para asa de balde

Falla: 10-15% con ACL

35-40% sin ACL

Lee, GP. AJSM 2005

RESULTADOS

SUTURA MENISCALAfuera-dentro

Sutura vertical: Mayor resistencia (in vitro)

RM: Asa de balde

Luxado Reduccion

ASA DE BALDE

ASA DE BALDE

Sutura meniscal Plástica de LCA

Técnica All Inside (1ºy 2° generación) No lesiones menisco capsulares

No se pueden modificar

Complicaciones

Lesiones cartilaginosas

Ruptura

Migración periférica

Reacciones a cuerpo extraño

Falla: 20-30% con ACL Kurzwieil et. al, Arthroscopy 200542% sin ACL Lee, GP. AJSM 2005

RESULTADOS

Técnica All Inside (3° generación)

No necesitan portal accesorio Inserción mas fácil Lesiones cuerno posterior

Falla: 10% con ACL

Quinby, JS AJSM 2006

Mejor resultado: antes de 3 meses lesion vertical menor de 2 cm

RESULTADOS

Técnica All Inside (3º generación)

•Plastica

LCA HTH

Técnica: Afuera-dentro

1 2

3 4

SUTURA MENISCALAfuera-dentro

5

COMPLICACIONES

• Potencial + frecuentePotencial + frecuente

“ “NeurovascularNeurovascular” (0.06%)” (0.06%)

Rama sensitiva del N. safeno interno +++Rama sensitiva del N. safeno interno +++

CPE, art. poplítea -CPE, art. poplítea -

La + frecuente de la reparación La + frecuente de la reparación

““fallo de la reparación”fallo de la reparación” 5-30% 5-30%

CONCLUSIONES

• Se debe tratar siempre de ser posible la Se debe tratar siempre de ser posible la

reparación meniscal.reparación meniscal.

• Se requieren investigaciones futuras para mejorar Se requieren investigaciones futuras para mejorar

la tasa de curación meniscal e intentar ampliar la la tasa de curación meniscal e intentar ampliar la

curación a zonas avasculares del menisco.curación a zonas avasculares del menisco.

Transplante meniscal

• Meniscectomía total o subtotal

Indicaciones

• Dolor interlínea articular• Cambios condrales tempranos (I o II) • Rodilla estable o estabilizable

• menor de 55 años • BMI > 35

• Rodilla con buen eje u osteotomia

Transplante meniscal

• Selección injerto frescos frescos-congelados criopreservados

• Selección tamaño 5% del receptor método de Pollard (Rx)

Pollard ME, Kang Q, Berg EE. Radiographic sizing for meniscal transplantation. Arthroscopy. 1995 Dec;11(6):684-7.

Técnica quirúrgica

Menisco Interno

Tarugos Óseos Sutura Meniscal

Transplante meniscal

Técnica quirúrgica

Menisco Externo

Tarugo Óseo (Riel) Sutura Meniscal

Transplante meniscal

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Se aconsejan tratamientos encaminados a conservar el Se aconsejan tratamientos encaminados a conservar el

menisco lesionado en forma parcial o totalmenisco lesionado en forma parcial o total

• Se realiza sutura meniscal cuando hay desinscerción Se realiza sutura meniscal cuando hay desinscerción

capsular o rotura en 1/3 externo. (R-R, R-W).capsular o rotura en 1/3 externo. (R-R, R-W).

• Se debe seguir estudiando el transplante meniscal.Se debe seguir estudiando el transplante meniscal.

Futuro en Patología Meniscal

•Adhesivos biológicos y no biológicos

•Factores ricos en plaquetas

•Terapia génica con fibrocondrocitos

•Matrices extracelulares