*Leucemias Agudas

*Concepto

*Grupo heterogéneo de padecimientos que suponen proliferación desordenada de una clona de células hematopoyéticas.

*Leucemia de blastos: Célula maligna proliferante. Inmadura e indiferenciada.

*Proliferación descontrolada, desplazamientos de precursores medulares normales e invasión al resto de los órganos.

*Epidemiología

*Letalidad media anual: 3-5 x 100,000 habitantes

*Causa más frecuente de muerte por neoplasia en niños

*LA linfoblástica

*Se curan casi 100% de niños

*1/3 de adultos

*LA mieloblástica

*Tasa de curación 15-25% en niños y adultos

*Etiología

*Causa precisa desconocida

*Proliferación clonal por medio de divisiones sucesivas a partir de una célula progenitora.

Multifactorial

MLL, MYC, ABL, BCL-2, RAS

BCR/ABL -> LLA ó Mielocítica

crónica

PML/RARa -> LAP

AML/ETO -> LAM

Derivados del benceno

Radiaciones ionizantes

Alquilantes

Retrovirus

Sx de inestablidad cromosómica

Trisomía 21

*Clasificación

Leucemias agudas

Morfológica

Inmunológica

Citogenica

Unificar los criterios morfológicos y correlacionarlos con el pronostico

de la enfermedad

Creada en 1976 por investigadores FAB

Objetivo

Clasificación morfológica (FAB)

11- LA

3- LAL

8- LAM

LA linfoblasti

cas

L1- linf. Atípica

L2- linf. Tipica

L3- linfoma de burkit

M0- diferenciada mínimamente

M1- m. inmadura

M2- m. madura

M3- promielocitica hipergranular

M4- monomieloblastica

M5- monoblastica pura

M6- eritroleucemia

LAMieloblastic

as

M7- megacarioblastica

*Clasificación inmunológica Los estudios inmunológicos identifica células de

acuerdo a sus características antigénicas, permiteReconocer estirpes celulares

Establecer subgrupos inmunológicos

Propiedades biológicas especificas

Se dispone de heteroantisueros contra Ig de superficie y citoplasmaticas y de anticuarpos monoclonales

*Clasificación citogenética

• En muchos casos de LA se encuentran alteraciones cromosómicas

• En las LAM ocurren en mas de 50% de los enfermos

Correlaciones entre anomalías cromosómicas y tipo de LA

•t(4:11) (q:21;q23)

LAM-M4 (mielomonoblastica)

•t(8:21) (q22.1;q22.3)

•Gen quimérico: AML1/ETO

LAM-M2 (mieloblastica con

maduración)

•t(15:17) (q22;q11.2)

•Gen quimérico: PML/RAR-α

LAM-M3 (promielocitica)

•inv(16) (p13.2;q22)

LAM-M4Eo (mielomonoblastica

con eosinofilia)

•Crosmosoma Filadelfia

•Gen quimerico: BCR/ABL

•Proteinas: P190, P210 . Funcion cinasa tirosina

LAL

Cromosoma Filadelfia aparece en 2% de los casos de LAL infantil y hasta en

25% de los casos en adultos, su presencia se asocia con pronostico

sombrío

• Gen MLL localizado en el cromosoma 11, se encuentra alterado en LAL (estirpe B) Y LAM (secundaria a fármacos inhibidores de la topoisomerasa II).

• Pronostico sombrío.

• Cuadro clínico

•Se debe a invasion tumoral de la MO, es mas grave en la leucemia linfoblastica

•La anemia grave es un dato de buen pronostico en la leucemia linfoblastica infantil

Anémico•Tromboc

itopenia por invasion leucemica de la MO o coagulopatia por consumo (ej. Leucemia promielocitica)

Hemorrágico

•Crecimiento de ganglios, bazo o higado

•Las leucemias con componente monoblastico infiltran las encias con mayor frecuencia que las leucemias linfoblasticas.

Infiltrativo

Dolor óseo por expansión de

cavidad medular

Crecimiento del timo en

LAL de linfocitos T

Solo la mitad de los enfermos con leucemia aguda muestra incremento en leucocitos; una

cuarta parte tiene de leucocitos en rangos normales y otra cuarta parte presenta disminución de los glóbulos blancos.

*Diagnóstico

Biopsia/Aspirad

o

Sangre Periferic

a

May Grunwald-

Giemsa

Wright

Romanowsky

LA>20%

blastos en MO

Invasion masiva en

SP

Bastones de Auer

ProteínasM

PML/RAR-α

AML/ETO-1

BCL/ABL

*Tratamiento

Hematólogo

Oncólogo

Alquilantes

Ciclofosfamida

Clorambucil

Busulfan

Nitroureas

Antimetabolitos

Metotreato

Arabinosido

6-Mercaptopurina

Azatioprina

Hidroxiurea

6-Tioguan

ina

Union a DNA

Danurrobicina

Mitoxantrina

Idarrubicina

Adriaminica

Topo II

Etoposido

Teniposido

Topotecan

Miscelaneos

Corticoides

L-Asparaginasa

ATRA

INF-γ

Antimitoticos

Vincristina

Vinblastina

Vindesina

Antibioticos Antimicoticos

Inhibiroes de

Plasminogeno

Transfusiones

90% LAL > 60%

60% LAM > 20%

*Leucemias agudas linfoblasticas

Las características iniciales >> predicen con cierta seguridad la respuesta terapéutica y las probabilidades de

supervivencia prolongada o curación.

-Enfermedad

heterogénea y variable

*Datos del px que influyen en pronostico:

- Edad , sexo, nutrición y raza.

-si son T o B (inmunofenotipo) y

cambios cromosómicos (BCR-ABL)

Leucemia T >>> peor pronostico si hay hiperleucocitosis

Leucemia B >>> curso menos agresivo

Presencia de BCR-ABL >>> peor pronostico y tx

diferente

En px de entre 18 meses y 10 años, estado nutricional normal, <30,000

Leu al dx, Leucemia B, ausencia de marcadores mieloides, carencia de

infiltración al SNC

clasifican como px con

riesgo ‘’normal’’Las LAL de los adultos

tienen un pronostico mas sombrío que las

pediátricas, si bien las características terapéuticas

generales son parecidas.

Inducción a la remisión:

En esta fase se pretende destruir la

mayoría de las células

leucémicas y recuperar la

hematopoyesis y el bienestar

del px.

Se utilizan fármacos que no afecten la síntesis del

DNA (vincristina, prednisona, asparaginasa),

no producen daño a la medula osea normal y

actúan rápidamente, pero no son utiles para tx a

largo plazo.

Los px con BCR-ABL positivo Requieren un tx mas intensivo con quimioterapia, transplante alogénico/autologo de celulas hematopoyéticas e inhibidor de tirosina-cinasa oral.

Tratamiento pos remisión:

El objetivo es destruir las células residuales que han sobrevivido en la

etapa previa

-Medicamentos que afecten la síntesis del DNA

-Idealmente que puedan destruir células en reposo o fuera del ciclo, en la fase G0

del ciclo celular.

Tratamiento preventivo de leucemia meningea:

-La quimioterapia no alcanza niveles optimos.

-Fármacos via intratecal (Metotrexato, Arabinosido de citosina y corticoides)

-Radioterapia craneal (en px de alto riesgo con hiperleucocitosis)

Tratamiento de

continuación

(mantenimiento de remision)

-Destruir últimos vestigios de

leucemia residual

-Utiliza medicamentos que interfieren con sintesis de

DNA ( mercaptopurina, Metotrexato)

-Se utilizan por 2 años

consecutivos.

Pueden utilizarse otros tipos de quimioterapias (vincristina, prednisona, antraciclina, citarabina, Etoposido, Teniposido, metotrexato) a dosis

altas.

En px con BCR-ABL deben utilizarse inhibidores de

tirosina-cinasa

Leucemia aguda mieloblastica (LAM)

En las LAM, la remisión completa y sostenida son del

15-40% en 5 años.

Las posibilidades de lograr remisión completa en la LAM con quimioterapia son entre

50-70%

-Se necesita apoyo transfusional suficiente,

concentrados plaquetarios, antimicrobianos y

antimicóticos profilacticos.

Inducción a la remisión

Lograr que desaparezca clínica y hematológicamente el cuadro leucémico ( <5% de blastos en medula osea , sin blastos en

sangre periférica, mas e 1000 neutrófilos absolutos)

La mayoría de los esquemas combinan arabinosido de citosina con un antraciclico

Tratamiento posremision:

arabinosido de citosina a dosis altas combinado con

asparaginasa.Utilizar trasplante de

células hematopoyéticas de medula ósea o sangre

periférica

Tratamiento de

continuación

Se apoya en el uso de fármacos citorreductores

administrados de 24 a 36 meses.

El tx de continuación no parece ofrecer

mayores ventajas de

supervivencia a largo plazo

*Tratamiento de algunas formas

especificas de LAM

* Leucemia aguda promielocítica (LAM-M3)

*Se caracteriza por rearreglos en los receptores α del acido retinoico receptor α mutado para el acido retinoico, mismo que no responde a niveles normales de tretinoína o acido holotransrretinoico (ATRA), pero si a niveles muy altos de éste.

•Remisiones completas en mas del 90% de los casos.

•Se requiere combinas con quimioterapia mielosupresora (antracíclicos)

•ATRA/antraciclina Tx inicial

ATRA

* Leucemias con componentes monocíticos (LAM-M4 y LAM-M5)

•Quimioterapia intratecal

•No usar como rutinario en leucemias linfoblásticas

Tx profiláctico

•Se benefician con dicha terapia profiláctica

Niños con muy altos

leucocitos al Dx

•Responden mejor a quimioterapia que incluyen inhibidores de la topoisomerasa II, topotecan, etopósido y tenipósido

Leucemias monoblásticas

* Leucemias agudas megacarioblásticas (M7)

Se debe usar quimioterapia agresiva u otros tratamientos posremisión

Frecuentemente los enfermos obtienen remisión con dosis bajas de citarabina

Pronostico no es peor que el de otros pacientes con otras formas de LAM

*Leucemias Agudas Bifenotípicas y de Linaje Mixto

Poco frecuentes, 3-5% de todas las LA

Características inmunofenotípicas

de células precursoras

linfoides y mieloides

No hay un Tx bien definido, protocolos

de Tx de LAL has demostrado buenos

resultados

Pronostico desfavorable y la

gran mayoria requieren

transplante de celulas

hematopoyeticas

* Otras alternativas terapéuticas en leucemia aguda

Inyección intravenosa de Ac monoclonales, efecto transitorio, sin remisión

duraderas

TNF e IL-2: capacidad lítica sobre las células

leucémicas

Factores de crecimiento o hemolinfopoyetinas

humanas recombinantes: Factor estimulante de

colonias de granulocitos (G-CSF), o de granulocitos

y monocitos (GM-CSF)

Trombopoyetina: podría acortar la

trombocitopenia durante el Tx de los pacientes con

LAM

Trasplantes de células hematopoyéticas, termino

antaño: “Trasplante de medula ósea”,

imprescindible para pacientes con LAM