LIMITACILIMITACIÓÓN DEL ESFUERZO N DEL ESFUERZO TERAPETERAPEÚÚTICO EN EL PACIENTE TICO EN EL PACIENTE

GERIGERIÁÁTRICOTRICO

Dr. A. LDr. A. Lóópez Sotopez SotoSecciSeccióón de Geriatrn de Geriatrííaa

Servicio de Medicina Interna (ICMiD)Servicio de Medicina Interna (ICMiD)Hospital ClHospital Clíínico de Barcelonanico de BarcelonaUniversidad de BarcelonaUniversidad de Barcelona

Jornada SCMU/ACMESAcadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears

29 de maig de 2008

“ La limitación tanto del inicio de medidas de soporte vital (ventilación mecánica invasiva, depuración extrarrenal, soporte hemodinámico y nutrición artificial) como de otros tratamientos médicos o quirúrgicos . Otras formas de LET serían la limitación del ingreso en determinados dispositivos aistenciales”.

LIMITACILIMITACIÓÓN DEL ESFUERZO TERAPEN DEL ESFUERZO TERAPEÚÚTICO:TICO:CONCEPTOCONCEPTO

Un siglo de cambios en la Un siglo de cambios en la atenciatencióón gerin geriáátricatrica

1900 2000

Esperanza de vida 47 años 75 años

Lugar de muerte Casa Hospital

Gastos médicos Privados Públicos

Incapacidad pre-mortem Período corto 2 años

Lynn J. Adapting health care to serious chronic illness in old age.The Washington Home Center for Palliative Care Studies.

HETEROGENEIDAD DE LA POBLACIÓN ANCIANA

Comorbilidad

Discapacidad

Fragilidad

Concepto de Fragilidad

“Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que lleva asociado un aumento del riesgo de discapacidad ”- se pierde la resistencia- se aumenta la vulnerabilidad- se disminuye la capacidad del organismo para responder al estrés de una enfermedad o proceso

Buchner DM. Clin Geriatr Med 1992; 8:1-7

Fragilidad = Incapacidad

“Discapacidad preclínica”

PROCESO PATOLPROCESO PATOL ÓÓGICOGICO(da(dañño fisiopatolo fisiopatol óógico)gico)

DETERIORODETERIORO(disfunci(disfunci óón n óórganos y sistemas)rganos y sistemas)

LIMITACILIMITACI ÓÓN FUNCIONALN FUNCIONAL(dificultad para acciones f(dificultad para acciones f íísicassicasy mentales en rango normal)y mentales en rango normal)

DISCAPACIDADDISCAPACIDAD(dificultad para AVD)(dificultad para AVD)

DEPENDENCIADEPENDENCIA(ayuda otra persona (ayuda otra persona

para AVD)para AVD)

CASCADA DE LA DEPENDENCIA

CONCEPTO DE FRAGILIDADCONCEPTO DE FRAGILIDAD

Enfermedades

agudas y

crónicas

Cambios

moleculares

relacionados con

la edad

Etiología

Fisiología

alterada

Pre-clínica

Debilidad / Sarcopenia

Pérdida de peso

Fatiga

Actuación lenta

Baja Actividad

Síndrome Clínico

Caídas

Incapacidad

Dependencia

Muerte

Consecuencias

Morrison RS, Meier DE. Geriatric Palliative Care. New York; Oxford University Press, 2003.

EL CICLO BIOLEL CICLO BIOL ÓÓGICO DE LA FRAGILIDADGICO DE LA FRAGILIDAD

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Baja reserva fisiológica(fragilidad)

Inicio de discapacidadlenta y progresiva

malos hábitos de vida

buenos hábitos de vida

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo progresivo puro (envejecimiento sin enfermed ad)

- Vía terminal común de los procesos del envejecimie nto que preceden a la muerte- Modelo que se da con > frec en edades muy avanzadas (ancianos muy ancianos)- Mal pronóstico en cuanto de recuperación funcional

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Baja reserva fisiológica(fragilidad)

Enfermedad aguda

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo catastrófico (enfermedad aguda)

recuperación

muerte

Pronóstico de recuperación depende más de la natura leza de la enfermedad aguda

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Enfermedad crónica con descompensaciones(ICC, EPOC, Cirr hepática,…)

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo progresivo-mixto (envejecimiento con enferme dad crónica y reagudizaciones)

A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de sup ervivencia depende más del estado basal del anciano y menos de la enfermedad

Baja reserva fisiológica(fragilidad)

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Baja reserva fisiológica(fragilidad)

Pronóstico de unacontecimiento agudo (mejor +++)

Pronóstico de unacontecimiento agudo(peor – )

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Enfermedad crónica con descompensaciones(ICC, EPOC, Cirrosis hepática,…)

Baja reserva fisiológica(fragilidad)

Pronóstico de la descompensaciónaguda (mejor +++)

Pronóstico de la descompensaciónaguda (peor –)

Fragilidad Pre-clínica

Fragilidad Clínica

Fragilidad ExtremaSd. Declive

•Test de ejecución

•Cuestionarios postales

� Función

� Nutrición

PROPUESTA MEDIDA FRAGILIDADPROPUESTA MEDIDA FRAGILIDADPROPUESTA MEDIDA FRAGILIDADPROPUESTA MEDIDA FRAGILIDAD

•Marcha

•Equilibrio

•AIVD

•ABVD

•Nutricional

La capacidad funcional es uno de los mejores indicadores para la toma de

decisiones médicas en la LET

Indice Lawton Calidad de vida (EuroQol 5D)

Paciente: Médico:Valores PronosticoPreferencias Intervenciones

Comunicación Evidenciacientífica

TOMA DE DECISIONES

Agresividad del tratamientoReanimación cardiovascularUso de recursosMedidas diagnosticasLET Medidas paliativasLugar de muerte

MEDICINA PALIATIVA

Es el estudio y manejo de las personas con

enfermedades activas, progresivas y avanzadas

para las que el pronóstico vital es limitado. El

objetivo principal de la atención es la calidad de

vida.

Doyle D. Palliat Med 1993

� Visión global de la persona y de su familia

� Buscar facilitar calidad de vida y autonomía

� Buscar un buen control de síntomas, mejorar el sufrimiento mientras se hace un uso adecuado de procedimientos y tratamientos

� Son disciplinas nuevas y multidisciplinarias

(Balfour Mount 1989)

Geriatría - Cuidados PaliativosEnd-of-life care for seniors

Journal of Palliative Care 2000;16:47-53

Enfermedades crónicas

a) Enfermedades crónicas no mortales- Artritis- Déficits visuales- Déficits auditivos

b) Enfermedades crónicas mortales- Cáncer- Insuficiencia de órgano- Demencia- Ictus

c) Fragilidad

Cambio de patrón de las enfermedades

a) Costes en el último año de vidaInfluence of Age on Medicare Expenditures and Medical Care in the last year of lifeLevinsky JAMA 2001;286:1349-1355

b) Discapacidad y costesFunctional disability and health care expenditures for older personsFried T. Arch Intern Med 2001;161:2602-2607

c) Calidad y costesThe implications of regional variations in medicarespending. Part I and II. Elliot S. Ann Intern Med 2003;138:273-287.

Aspectos económicos

a) Diferentes ámbitos- Domicilio- Ambulatorio- Hospital Urgencias

b) Múltiples recursos- Residenciales, domiciliarios, hospitalarios- Indicadores de calidad

c) Distintos proveedores

Provisión de servicios

Quality end of life care: patient’s perspectivesSinger P. JAMA 1999; 21:163-18

5 DOMINIOS DE CALIDAD DE ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA

� Recibir un adecuado control de síntomas y de dolor

� Evitar una prolongación inadecuada del proceso de morir

� Conseguir sensación de control

� Aliviar sufrimiento

� Estrechar relaciones con las personas queridas

� No sufrir

� No prolongar la vida de forma artificial

� No dar problemas a los seres queridos

� Valorar no dependencia sobre supervivencia

� Estar acompañado por la familia

� Estar bien cuidado

� Menos tiempo en hospitales, mas tiempo en casa

C. Guinovart. Hospital de la Santa Creu

CALIDAD AL FINAL DE LA VIDA ES…

Source: Rand Health

MODELO DE INTERVENCION

Marcadores independientes de las enfermedadesMarcadores independientes de las enfermedades�� FragilidadFragilidad

�� DependenciaDependencia

�� AlteraciAlteracióón cognitivan cognitiva

�� Necesidad de soporteNecesidad de soporte

Marcadores especMarcadores especííficos de las enfermedadesficos de las enfermedades�� F. EyecciF. Eyeccióón (insuficiencia cardn (insuficiencia cardííaca)aca)

�� EspirometrEspirometríía EPOCa EPOC

�� Demencia GDSDemencia GDS

PronPronóóstico de las enfermedades crstico de las enfermedades cróónicasnicas

El pronEl pronóóstico en las enfermedades stico en las enfermedades crcróónicasnicas

�� Especialmente difEspecialmente difíícil en el paciente no oncolcil en el paciente no oncolóógico gico

�� Define poblaciones de pacientesDefine poblaciones de pacientes

�� No ha de ser una sorpresa si muereNo ha de ser una sorpresa si muere

Living Well at the End of LifeAdapting Health Care to Serious Chronic Illness in Old AgeJoanne Lynn, David M. Adamson

Rand Health White Paper WP-137

(2003)

The Washington Home Center for

Palliative Care Studies

4200 Wisconsin Avenue, N.W., 4th

floor - Washington, DC 20016

Phone: 202-895-2625

FAX: 202-966-5410

Email: info@medicaring.org

Web: http://www.medicaring.org

�� Poca evaluaciPoca evaluacióón del dolor n del dolor (Edad, demencia, (Edad, demencia,

instituciones)instituciones)

�� Falta de informaciFalta de informacióónn

�� Escasa implicaciEscasa implicacióón en las decisionesn en las decisiones

�� Falta de atenciFalta de atencióón domiciliarian domiciliaria

�� Falta de acceso a servicios especializadosFalta de acceso a servicios especializados

�� Falta de habilidades de cuidados paliativos Falta de habilidades de cuidados paliativos en el en el áámbito de larga duracimbito de larga duracióón y centros n y centros residencialesresidenciales

Necesidades no cubiertas en ancianosNecesidades no cubiertas en ancianos

Trajectories at the end of lifeLunney JR. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1108-1112

Dying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospectiveDying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospective

qualitative interview study of patients and their carers inqualitative interview study of patients and their carers in

the communitythe communityMurray. BMJ 2002;325:929Murray. BMJ 2002;325:929

�� Prospectivo, basado en pacientesProspectivo, basado en pacientes

�� Enfermedades de mal pronEnfermedades de mal pronóóstico stico (IC, grado IV (IC, grado IV

ccááncer inoperable)ncer inoperable)

�� Entrevista cada 3 mesesEntrevista cada 3 meses

�� 219 entrevistas 219 entrevistas (93 enfermos; 53 cuidadores; 73 (93 enfermos; 53 cuidadores; 73

profesionales)profesionales)

Dying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospectiveDying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospective

qualitative interview study of patients and their carers inqualitative interview study of patients and their carers in

the communitythe communityMurray. BMJ 2002;325:929Murray. BMJ 2002;325:929

�� InformaciInformacióón, comprensin, comprensióón y pronn y pronóóstico de la stico de la enfermedadenfermedad

I Cardiaca: Los pacientes reciben poca informaciI Cardiaca: Los pacientes reciben poca informacióón de n de

la enfermedad, desconocen el porqula enfermedad, desconocen el porquéé de sus de sus

ssííntomas, no se discute el pronntomas, no se discute el pronóóstico y tienen la stico y tienen la

sensacisensacióón de poca implicacin de poca implicacióón en la toma de n en la toma de

decisionesdecisiones

Dying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospectiveDying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospective

qualitative interview study of patients and their carers inqualitative interview study of patients and their carers in

the communitythe communityMurray. BMJ 2002;325:929Murray. BMJ 2002;325:929

�� Vivencia de la enfermedadVivencia de la enfermedad

I Cardiaca: PI Cardiaca: Péérdida progresiva de autonomrdida progresiva de autonomíía, que a, que

ocasiona discapacidad, aislamiento social y ocasiona discapacidad, aislamiento social y

ppéérdida de autoestima. Esfuerzo muy importante rdida de autoestima. Esfuerzo muy importante

para el cumplimiento terappara el cumplimiento terapééuticoutico

Dying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospectiveDying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospective

qualitative interview study of patients and their carers inqualitative interview study of patients and their carers in

the communitythe communityMurray. BMJ 2002;325:929Murray. BMJ 2002;325:929

�� ProvisiProvisióón de serviciosn de servicios

I Cardiaca: AtenciI Cardiaca: Atencióón hospitalaria poco coordinada, n hospitalaria poco coordinada,

falta de continuidad, dificultades en identificar el falta de continuidad, dificultades en identificar el

equipo de referencia y modelo de atenciequipo de referencia y modelo de atencióón muy n muy

basado en el tratamiento.basado en el tratamiento.

ÁÁreas de mejorareas de mejora

oo Mejorar las habilidades de los profesionalesMejorar las habilidades de los profesionales-- Control de sControl de sííntomasntomas-- ComunicaciComunicacióónn-- InformaciInformacióónn

oo CoordinaciCoordinacióón entre servicios y nivelesn entre servicios y niveles

oo Soporte y formaciSoporte y formacióón a los cuidadoresn a los cuidadores

oo Nuevos serviciosNuevos servicios