Post on 02-Feb-2016
"Limite de la Viabilidad, sobrevida, calidad de vida en nacimientos
prematuros "
Ernesto Alda
Médico Pediatra Neonatólogo
Declaro no tener conflictos de interés
Ernesto Alda
Médico Pediatra Neonatólogo
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
“De esto no me puedo Olvidar”
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Dr. Lucas Otaño
Buenos Aires
Dr. Mario Sebastiani
Buenos Aires
Dr. Agustín Apas
Tucumán
Dr. Gonzalo Mariani
Buenos Aires
Lic. Liliana Corimayo
Salta
Dr. Ernesto Alda
Bahía Blanca
Coordinador
Revisores Externos
Ac. Dr. Miguel Larguía
Lic. Ana Quiroga
Prof. Dr. Néstor Vain
Prof. Dr. Raúl Asial
Prof. Dr. Alfredo Bunader
Dr. Juan Carlos Tealdi
Dr. Jorge Vinacur
Lic. María Aurelia González
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
86
Prematuros moderados o
tardíos: 32 - <37 semanas
Muy prematuros 28-<32 semanas
Post-término
42 semanas o más.
Término37-42
semanas
Parto Prematuro (<37 semanas)
Nacidos VivosPrematuro Extremo <28 sem.
34 semanas: 50% posibilidades de
sobrevida en muchos países de
bajos o medios ingresos
24 semanas: 50% de posibilidades de sobrevida en Unidades de cuidado intensivo neonatal de alta complejidad (no
disponibles universalmente)
Nacimiento prematuro
Viabilidad
Cambio en el punto de corte inferior para definición de muerte fetal de 18 a 28 semanas
Definición Inicial (CIE) peso al nacer = o > 500 gramos o = o > 22 semanas completas de edad gestacionalNacido Muerto
Definición internacional de muerte fetal (OMS) Peso al nacer = o > 1000 grs. O = o > 28 semanas completa de edad gestacional
Muerte fetalAborto
Cambio en el punto de corte inferior para definición de parto prematuro de 20 a 28 semanas
Carga total de la prematurez
28 semanas
22 semanas
109754Meses
Tercer TrimestreSegundo TrimestrePrimer Trimestre
Embarazo
86
Prematuros moderados o
tardíos: 32 - <37 semanas
Muy prematuros 28-<32 semanas
Post-término
42 semanas o más.
Término37-42
semanas
Parto Prematuro (<37 semanas)
Nacidos VivosPrematuro Extremo <28 sem.
34 semanas: 50% posibilidades de
sobrevida en muchos países de
bajos o medios ingresos
24 semanas: 50% de posibilidades de sobrevida en Unidades de cuidado intensivo neonatal de alta complejidad (no
disponibles universalmente)
Nacimiento prematuro
Viabilidad
Cambio en el punto de corte inferior para definición de muerte fetal de 18 a 28 semanas
Definición Inicial (CIE) peso al nacer = o > 500 gramos o = o > 22 semanas completas de edad gestacionalNacido Muerto
Definición internacional de muerte fetal (OMS) Peso al nacer = o > 1000 grs. O = o > 28 semanas completa de edad gestacional
Muerte fetalAborto
Cambio en el punto de corte inferior para definición de parto prematuro de 20 a 28 semanas
Carga total de la prematurez
28 semanas
22 semanas
109754Meses
Tercer TrimestreSegundo TrimestrePrimer Trimestre
Embarazo
Correlación temporaria entre los diferentes estadios del embarazo, las definiciones de prematurez, y otros resultados obstétricos. Adaptado de: Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Geneva, 2012
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Viabilidad
• “Calidad o estado capaz de vivir, crecer y desarrollarse”
• Criterios: – Biológico (madurez del feto)– Epidemiológico (basado en tasas de supervivencia)
• Estar vivo no es lo mismo que ser viable
“Desde un punto de vista ético- jurídico, la viabilidad puede ser entendida como la condición del feto de ser capaz de vivir, crecer y desarrollarse en el goce de sus derechos morales y legales con base en el respeto de la dignidad humana. Este enfoque acuerda con el concepto de que estar vivo no es lo mismo que ser viable, ya que la vida biológica se considera necesaria pero no suficiente para el goce de esos derechos.
Dr Juan Carlos Tealdi
Dra. María Martha Cuneo, Tesis de doctorado. Roma 2011
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
+ -
“De esto no me puedo Olvidar”
Toma de decisiones
Incertidumbre
• Las decisiones en el límite de la viabilidad están inevitablemente inmersas en la incertidumbre en la que deben ser realizadas.
• La incertidumbre no se puede anular. Es nuestro deber salir a su encuentro y disminuirla. Para esto existen los datos.
• Datos de dos tipos: – Previos y generales expresados en cifras estadísticas– Específicos de cada paciente
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Entrevista prenatal
• Los datos previos y generales no se deben absolutizar pero tampoco ignorar.
• Si los absolutizamos corremos el riesgo de equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la misma trampa
• La incertidumbre científico-médica, atenuada pero no anulada por los datos, llama y obliga al juicio médico, un juicio que se realiza con toda pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual los datos forman parte de un marco referencial que lo auxilia pero no lo reemplaza
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Datos
• Los datos previos y generales no se deben absolutizar pero tampoco ignorar.
• Si los absolutizamos corremos el riesgo de equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la misma trampa
• La incertidumbre científico-médica, atenuada pero no anulada por los datos, llama y obliga al juicio médico, un juicio que se realiza con toda pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual los datos forman parte de un marco referencial que lo auxilia pero no lo reemplaza
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Datos
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
• Los datos previos y generales no se deben absolutizar pero tampoco ignorar.
• Si los absolutizamos corremos el riesgo de equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la misma trampa
• La incertidumbre científico-médica, atenuada pero no anulada por los datos, llama y obliga al juicio médico, un juicio que se realiza con toda pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual los datos forman parte de un marco referencial que lo auxilia pero no lo reemplaza
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Datos
¿Edad gestacional como límite?• Muchos aspectos de la madurez fetal están
influenciados por numerosos factores:– Edad gestacional probable– Peso– Sexo– Embarazo simple o múltiple– Infección prenatal– Enfermedades de la madre– Atención prenatal (corticoides)
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Preterm Babies are Human Beings Too
Posted on 5 November 2013 by Keith Barrington
The Canadian Medical Association Journal has just published a commentary by 2 neonatologists from the USA: Batton D, Batton B.
Advocating for equality for preterm infants.
• Es hora de que empezamos a defender a nuestros pacientes, a luchar por estándares de cuidado que reconocen que estos niños merecen una atención médica adecuada, y que tienen derechos como seres humanos.
• Deberíamos bregar para que todos los bebés prematuros reciban los mismos beneficios y las mismas oportunidades y las mismas consideraciones en su mejor interés, al igual que otros pacientes .
• En el pasado hemos aceptado, e incluso nosotros mismos hemos promovido, límites arbitrarios para tomar decisiones acerca de proveer soporte vital
K Barrington: neonatalresearch.org
• Algo similar ocurre con la tasa de supervivencia, influida no sólo por los factores estadísticos o biológicos, sino que también puede depender de la a priori posición del equipo de cuidado.
• Se debe evitar el error de la profecía autocumplida inherente al no inicio de intervención activa en sala de partos asumiendo que será inútil.
Neonatology 2009; 95: 286-298
Manejo Neonatológico
– Cuando la muerte temprana es muy probable y la supervivencia estaría acompañada de un riesgo elevado de morbilidad grave, es razonable no indicar cuidados intensivos
– Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de morbilidad grave es bajo, los cuidados intensivos están indicados
– Hay casos que caen entre estas dos categorías, en las que el pronóstico es incierto, podría ser muy pobre y la supervivencia podría estar asociada con una disminución en la calidad de vida para el niño. En estos casos, los deseos de los padres cobran mucho peso en determinar el tipo de tratamiento.
– Cuando la muerte temprana es muy probable y la supervivencia estaría acompañada de un riesgo elevado de morbilidad grave, es razonable no indicar cuidados intensivos
– Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de morbilidad grave es bajo, los cuidados intensivos están indicados
– Hay casos que caen entre estas dos categorías, en las que el pronóstico es incierto, podría ser muy pobre y la supervivencia podría estar asociada con una disminución en la calidad de vida para el niño. En estos casos, los deseos de los padres cobran mucho peso en determinar el tipo de tratamiento.
– Cuando la muerte temprana es muy probable y la supervivencia estaría acompañada de un riesgo elevado de morbilidad grave, es razonable no indicar cuidados intensivos
– Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de morbilidad grave es bajo, los cuidados intensivos están indicados
– Hay casos que caen entre estas dos categorías, en las que el pronóstico es incierto, podría ser muy pobre y la supervivencia podría estar asociada con una disminución en la calidad de vida para el niño. En estos casos, los deseos de los padres cobran mucho peso en determinar el tipo de tratamiento.
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
“De esto no me puedo Olvidar”
“De esto no me puedo Olvidar”
“Morir en casa", es decir en brazos de los padres, sería el lugar para una muerte digna en Neonatología”. Ac. Miguel Larguía
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Habitación de despedida
“De esto no me puedo Olvidar”Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
“De esto no me puedo Olvidar”
Florencio Molina Campos
Patrick Bouvier Kennedy
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Jane Goodall
Jane Goodall
• Son Recomendaciones asistenciales en embarazos y recién nacidos en los límites de la viabilidad.
• Son dinámicas, adaptables, mejorables.• Intentan orientar una asistencia con alta
variabilidad, principalmente en la toma de decisiones.
• Pero hay acciones que:•
Conclusiones
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
“De esto no me puedo Olvidar”