DR. HUGO ROSERO P.CIRUGIA GENERAL

2011

CASO CLINICO # 1Paciente varón de 45 años sin antecedentes

de importancia con cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución de forma difusa y en las últimas 4h se localiza en FID.

Ex. Fisico: 60kg TA 100/60 FC: 88x’ T: 38 grados bucal, álgido, mucosas semihúmedas, C-P: normal; abdomen algo distendido, doloroso difusamente, con signos de irritación peritoneal

Analítica

BH: leucocitos 15000 Seg: 82% Hb: 16 Hcto 48%

QS: Glu: 98 Crea: 1.3 Na: 142 K: 3.5 GSA: normal.

Hidratación básica

Evaluar grado de hidrataciónConsiderar como paciente quirúrgicoEvaluar pérdidas basales y anormalesIniciar terapia con líquidos IV de ser el caso

Agua corporal totalDHT Grado I (5% del peso en Agua)( 40-50 )Mucosas secas, sed, taquicardiaDHT Grado II (10% del peso en Agua) (60-90)Hipotensión de pie, normotenso acostado.DHT Grado III (15% del peso en Agua) (100-110)Hipotensión en decúbito, oliguria, alteraciones en

laconcienciaDHT Grado IV (20% del peso en Agua)(120 y más)Choque, signos de hipoperfusión.

Requerimientos basales de líquidos y electrolitos

Necesidades de líquidosNecesidades basales:Paciente de 60 kg40 ml/kg/dia 60 x 40 = 2400Pérdidas anormales:Fiebre: 500 ml/ día extrasSudor excesivo : 500ml/ día extrasTotal de requerimientos: 3400 ml/ dia.

Composición de las soluciones más comunes

Caso Clínico # 2Paciente anterior que fue sometido a laparotomía

determinandose cuadro de apendicitis perforada con peritonitis generalizada.

En el postoperatorio el paciente continúa febril, semihidratado, con taquicardia, álgido,

Al 3er día la evolución es tórpida y existe salida de líquido intestinal por la herida, la cual es dehiscente, siendo necesaria una nueva laparotomía donde se determina perforación intestinal iatrógena por lo que se realiza lavado, ileostomía en asa y plastia abdominal

Caso clínico # 2

Mejora condición global del paciente, la herida está diferida y la ostomía es funcional.

Se coloca SNG que reporta un gasto de 800cc/24h

Drenaje aspirativo abdominal produce 180cc/24h

Hay inicialmente gastos importantes por ileostomía aproximadamente 2000cc

El control de electrolitos reporta Na: 120 K: 2.5

Cálculo de déficit hídricoNecesidades basales: 2400Necesidades anormales: 10 cc/ kg/ dia :

600ccSNG: 800ccDrenaje aspirativo abdominal: 180ccIleostomía: 2000ccTotal de líquidos a administrar: 5980cc/24h.

Cálculo de electrolitosNa:Pérdidas basales: 2 ml / kg/ dia: 120 mEqPérdidas anormales: sudor 50 mEq / 24hOrina: 140 mEq/24hSNG: 60 mEq/ 1500cc : 35mEqIleostomia: 130 en 3000cc : 80 mEq en 2000Dren: 140 en 1000 en 180: 25mEqTotal: 450mEq/24h.

Cálculo de electrolitosK:Pérdidas basales: 1 ml / kg/ dia: 60 mEqPérdidas anormales: sudor 3 mEq / 24hOrina: 40 mEq/24hSNG: 10 mEq/ 1500cc : 5mEqIleostomia: 10 en 3000cc : 6 mEq en 2000Dren: 5 en 1000 en 180: 1 mEqTotal: 115 mEq/24h. (1 amp elect k contiene

20 mEq)

Hiponatremia

CAUSAS NO RENALESVómito-diarreaTercer espacio.Sepsis, peritonitis, pancreatitis.Ileo, heridas, quemaduras, drenes.

DESORDENES DEL SODIOConcentración sérica normal 135 y 145 meq/L. Hiponatremia se define como aquella menor de

135 meq/L. Infrecuente en pacientes quirúrgicos.La más común en cirugía es la Hiponatremia

hipovolémica. El caso típico es el paciente con una disminución del volumen extracelular por pérdidas externas (vómito o diarrea o tercer espacio) quien tiende a ingerir líquidos libres de Na.

DESORDENES DEL SODIOSecundario a la liberación de ADH dado por la

anestesia y la cirugía. Ocurre ocasionalmente en pacientes sometidos a prostatectomía transuretral debido al tipo de soluciones que se utilizan para la irrigación.

Fórmula para calcular el déficit de Sodio: (se repone si es una hiponatremía grave: menor a 125 meq/L)

Déficit de Na: (Na normal – Na actual) x (0.6 x peso en Kg) La cantidad de meq obtenidos se divide entre 2 y ese valor se repone en las primeras 8 horas y

el resto en las 16 horas siguientes.

Corrección de déficit de Na

Cálculos:(135-125)x(0.6x60)= 10x36= 360 mEq/l360/2: 180 mEq reponemos en 8h180 mEq se reponen en 16 horas restantes

DESORDENES DEL SODIOLa hipernatremia es muy infrecuente en Cirugía. Está asociada con hiperosmolaridad y el valor es

mayor a 145 meq/L. La causa más común en el paciente quirúrgico es por inadecuada

ingestión de agua. Se genera por un fenómeno dilucional ya que no se compensan las pérdidas

renales y extrarrenales obligatorias, las cuales se incrementan en estados febriles o hipermetabólicos, intubación orotraqueal, ventilación mecánica y exposición de visceras abdominales.

DESORDENES DEL SODIOLa sintomatología varía de la letargia al coma,

según el grado de hipernatremia.Para su corrección se debe calcular el déficit de

agua con la siguiente fórmula:Déficit de Agua corporal Actual = Agua Corporal

Total (ACT) (60% del peso) x Osmolaridadplasmática normal / Osmolaridad plasmática

actual.Se administra Solución salina al 0.45% y se

repone entre 8 y 24 horas.

PotasioCatión intracelular más abundante :150mEq/LExtracelular: 3,5 a 5 mEq/LRelación entre K [ IC ] y [ EC ] potencialeléctrico en reposoRegulación IC de proteínas, ácidos nucleicos,glucógeno, y manejo renal de electrolitos ehidrogeniones

Equilibrio Externo del Potasio

Determina el contenido total corporalEquilibrio entre ingesta : 1-2 mEq/K/díaExcreción: orina 90%, M fecal: 10%Túbulo proximal reabsorción y el distalexcreción.

HipokalemiaK sérico < 3,5 mEq/LLa disminución en 1mEq/L : pérdidadel 10-30% del K corporalAnormalidad electrolítica más frecuenteBien tolerada en pacientes sanosInterfiere con formación y propagación delimpulso y contracción muscular

HipokalemiaManifestaciones ClínicasLeve : 3- 3,5 mEq/L es asintomática.Neuromuscular: hiporeflexia, íleo , parálisis yrabdomiólisisCardiovascular: Aumento PM en reposo,

duraciónde P de acción y periodo refractarioRenal: Alteración estructural y funcionalMetabolismo: proteínas y GH e insulina

Alteraciones en EKG

< 3 mEq/L: onda T plana, depresiónST, ondas U< 2,5 mEq/L: onda U prominente,inversión onda T, PR y QTprolongado, QRS ensanchado

Hipokalemia - TratamientoCorregir causa de baseNo bolosInfusión 20 mEq/L-40mEq/L en SSN,Monitoreo EKG, control K c/4 horasPérdida crónica: 3-5 mEq/K/día VORefractaria : Corregir Mg, se requiere paraque entre K a célula

TratamientoCalcule el KCT : 50 meq/Kg en Hombres40 meq/Kg en MujeresCalcule el déficit:3.0 a 3.5 : 5% de déficit2.5 a 2.9 : 10% de défictiMenor a 2.5 : 15% de déficit.Calcule los requerimientos basales:1 meq/Kg/díaAdministre la mitad en 24 horas y la segundamitad en las 48 horas siguientes

HipokalemiaHombre de 60 Kg., Potasio 2.61. 60 x 50 : 3000 meq de KCT2. 2.6 es el 10% del KCT : 300 meq.3. K basal: 60 meq/díaHipokalemiaTotal a reponer 360 meq: 180 meq/dia para 24 horas, 180 meq alsegundo día.