Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL PROCESO DE 

VACUNACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Forma parte de una estrategia más amplia que pretende conseguir que el proceso de 

vacunación sea más seguro.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

11%

8%

8%4% 6% 4% 1%

24%

34%

medicamentos

vacunas

comunicación y gestión dela informacióndocumentación clínica

equipamiento

procedimientos técnicos

entorno

organización y gestión

profesionales

INCIDENTES NOTIFICADOS/ANALIZADOS. Enero 2008‐ 31  diciembre de 2009.

Total: 140

58%

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

ERRORES CON VACUNAS

2 2 21

10

8

0123456789

10

dosis incorrecta error en lapreparación

error en registro medicamentodeteriorado

seleccióninapropiada

via deadministración

incorrecta

N= 25

Resultados del análisis de incidentes con vacunas.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

¿Hay muchos errores en el proceso de vacunación?

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Número de dosis de vacunas puestas en la comunidad de Madrid en los cinco primeros meses del año 2009:

1.596.758 dosis de vacunas a la población de 0 a 18 años de la región. 

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

SE VACUNA DOS VECES DE VARICELA

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

SE VACUNA DOS VECES DE TRIPLE VÍRICA A UN BEBE.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

SE ADMINISTRAN DOS DOSIS DE VACUNA ANTIMENINGOCOCICA

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

ERROR EN DOSIS DE DTP en niño de 6 años

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Los errores que hay preocupan a los profesionales…..

Se presta mayor importancia a la seguridad de los productos de vacunación que al proceso de vacunar en si mismo, siendo éste susceptible de errores que se traducen en una inmunización incorrecta.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Línea estratégica 4:Mejorar la seguridad en la atención a los pacientes.

4.4.‐Mejorar la seguridad de la asistencia en la Atención Primaria

4.4.5. Implantar medidas y procedimientos para prevenir errores en el proceso de Vacunación.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Análisis conjunto de los errores de vacunación.

Elaboración de medidas correctoras/de barrera más adecuadas.

Documento con el listado de recomendaciones.

Actividades y procedimiento.

Implantar:Sesión de formación a todos los 

responsables de vacunas.Se envió documento que recopilaba 

el listado de actividades/ procedimiento.

Separar vacunas infantiles de adulto.

Identificar con etiquetas en neveras.

Separar vacunas con cartonajes similares.

Colocar calendarios actualizados en las neveras.

Aviso /sesión informativa cuando hay nueva presentación de una vacuna.

Separar vacunas infantiles de adulto.

Identificar con etiquetas en neveras.

Separar vacunas con cartonajes similares.

Colocar calendarios actualizados en las neveras.

Aviso /sesión informativa cuando hay nueva presentación de una vacuna.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Administración vacunaAdministración vacuna

Preparación de la vacuna

Registro de la vacuna

Preparación del paciente

PreparaciPreparacióón de la vacunan de la vacuna

Selección de la vacuna

PreparaciPreparacióón del pacienten del paciente

SelecciSeleccióón de la vacunan de la vacuna

AdministraciAdministracióón de la vacunan de la vacuna

Registro de vacunaRegistro de vacuna

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Administración vacunaAdministración vacuna

Preparación de la vacuna

Registro de la vacuna

Preparación del paciente

Selección de la vacuna

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Diseño de un listado de verificación.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Diseño de un listado de verificación.

Content and format. Contenido y formato.

Timing.Momentos de aplicación.

Trial and feedback. Ensayos y opiniones.

Formal testing and evaluation. Evaluación de la implantación.

Local modification. Modificaciones específicas.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

293 profesionales de enfermería en el área.

Cuestionario sobre percepciones

Muestra n = 100.Muestreo estratificado por CS

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Tasa de respuesta de 90%

1,12 3,37

15,73 15,73

61,80

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

frecuentes, másde 10 errores en 6

m

relativamentefrecuentes, 5-10

en 6 m

poco frecuentes,1-3errores en 6 m

ns/nc muy pocofrecuentes< 1 error

en 6 m

¿ Con qué frecuencia cree Ud. que hay errores en el proceso de vacunación ?

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

si no ns/nc

82,22

12,225,560,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

¿ Considera adecuada la medida de Registrar antes que Vacunar para evitar errores en el proceso de vacunacíón ?

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

si no ns/nc

82,22

12,225,560,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

¿ Considera adecuada la medida de Registrar antes que Vacunar para evitar errores en el proceso de vacunacíón ?

84,27

8,99 6,740,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

si no ns/nc

¿ Cree que un listado de verificación le resultaría últil en el proceso de vacunación?

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Content and format. Contenido y formato.Una sóla página.Sentencias o ítems deben ser simples y claros.Fuente del escrito legible con mayúsculas y  minúsculas.ítems asociados con acciones que permitan correcciones.Ítems que contemplen las medidas más críticas.

Timing.Momentos de aplicación.Diseño alrededor del flujo de trabajo operativo.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Jornada de trabajo con varios responsables de vacunas de los CS

Momento

Vía DosisVacuna

Paciente

Los 5 “Correctos”. Los 5 “ Adecuados “

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

PACIENTEPaciente

Vacuna

Momento

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Vacuna

Dosis

Momento

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Vacuna

Vía

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Pilotaje.Evaluación de la implantación

y opiniones.Modificaciones específicas.

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Proceso de validación de la lista de verificación.

Implantación. A MODO DE RECOMENDACIÓN.

Inspección del resto de medidas implantadas. 

Lista de verificación para el personal suplente (manual de acogida).

Formación periódica en vacunas para los profesionales. 

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Aportar el calendario de vacunación.

Si el producto lo trae de su casa comprobar que es el correcto.

Que recuerden al profesional la dosis que les corresponde de vacuna.

Que pidan al profesional que les registre la vacuna que ha puesto en su calendario.

Dípticos informativos.

Etc.

Hay que implicar a los pacientes en el proceso de vacunación

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Aportar el calendario de vacunación.

Si el producto lo trae de su casa comprobar que es el correcto.

Que recuerden al profesional la dosis que les corresponde de vacuna.

Que pidan al profesional que les registre la vacuna que ha puesto en su calendario.

Dípticos informativos.

Etc.

Hay que implicar a los pacientes en el proceso de vacunación

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Un listado de verificación nos ayuda a hacer:

TODAS las cosas correctas, aTODOS los pacientes,TODO el tiempo 

Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos

Un listado de verificación nos ayuda a hacer:

TODAS las cosas correctas, aTODOS los pacientes,TODO el tiempo