Post on 27-Jun-2015
Manejo Anestésico en Cardiopatias Congénitas
Dra. Sonia Chumpitazi Mirick
Anestesiologo - INCOR1
Anestesiólogo Anestesia pediatrica. Lesión Cardiaca: - anatomía - fisiopatología - cirugia previas - problemas residuales Cirugía actual
⇒ Planeamiento Anestésico:objetivos hemodinamicosextubaciónTECNICA ANESTESICA 3
Fisiopatologia
Shunt simples:- Restrictivos.- No restrictivos. Obstructivas. Regurgitantes. Mixtas.
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SHUNT
Definición: Comunicación directas de tamaño variable a traves de estructuras anatomicas normalmente intactas dividiendo la circulación sistémica y pulmonar.
Shunt simple: aisladas. Shunt complejo: asocia a lesiones
obstructivas.
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SHUNT SIMPLES
SHUNT RESTRICTIVO Comunicacion pequeña,
limita shunt. Consideración relación
RVS y RVP menor. Menos sujeto a control. DAP, CIA, CIV pequeños
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Shunt no restrictivo Grandes comunicaciones. Dirección y magnitud shunt
depende balance RVP/RVS.HEMODINAMIA: ↓ perfusión sistémica, GC bajo Hipotensión Falla VI Carga volúmen VI
METAS HEMODINAMICAS: Evitar aumentos RVS. Evitar disminución RVP. Evitar hiperventilación. Disminuir Fi02. 7
Shunt derecha- izquierda. Variedad de lesiones.HEMODINAMIA: FSP disminuido Hipoxemia ↑Carga volúmen VI. Disfunción VIMETAS HEMODINAMICAS: Disminuir RVP. Evitar disminución RVS. Hiperoxia hiperventilación
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Lesiones Obstructivas
LADO IZQUIERDO Perfusión sistémica ↓. Bajo GC. Hipotensión Falla VI Disminución perfusión
coronaria.Metas Hemodinámicas: Evitar disminución RVS. Evitar disminución RVP. Mantener precarga. Mantener patencia ductal
(shunt D→I).9
Lesiones ObstructivasLADO DERECHO FSP disminuido Hipoxemia HVD Disfunción VD Regurgitación tricuspídeaMETAS HEMODINAMICAS Evitar incrementos RVP Evitar disminución RVS Hiperoxia Evitar hipoventilación Mantener precarga Mantener patencia ductal (L→R
shunt) 10
Lesiones regurgitantes (derecho)
Carga volúmen VD. Agrandamiento VD. Disfunción VD. PVC elevada. Potencial shunt atrial D→I con
alta PVC/PAD.Metas Hemodinámicas: Disminuir poscarga VD (↓RVP). Aumentar FC. Mejorar función VD.
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Lesiones regurgitantes (izquierdo)
Carga volúmen VI. Agrandamiento VI. Disfunción VI. Disminución perfusión
sistémica. HTP. PAI, PCPC elevadas.Metas Hemodinámicas: Disminuir poscarga (↓RVS). Aumentar FC. Mejorar función VI.
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Cámara común (mezcla completa)
Una sola cámara.hipoxemia No hay gradiente de presión. Qp:Qs dependientes
RVP/RVS.Metas hemodinámicas: Mantener perfomance
ventricular. Ajustar RVP/RVS para
optimizar balance Qp:Qs y sat. oxigeno.
Disminuir FiO2. Mejorar SvO2.
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Modificación Intraoperatoria de
factores hemodinámicos Precarga:
Incrementa: carga volúmen
constricción vasos capacitancia PEEP Disminuye: flebotomia No reemplazo volumen dilatación vasos capacitancia
Resistencia Vascular Sistémica: Incrementa: constricción arteriolar anestésicos( ketamina,N₂O). Disminuye: dilatación arteriolar anestésicos (isoflorane) agentes liberan histamina
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Resistencia vascular pulmonar
Incrementa: aumento PaCO₂, acidosis disminución pO₂ PEEP hematocrito alto Disminuye: disminución PaCO₂ o alcalosis aumento FiO₂ evitar PEEP vasodilatadores Frecuencia cardiaca Incrementa: anticolinérgicos RNM( pancuronio, galamina) anestésicos (isoflurane) Disminuye: B-bloqueadores Bloqueadores canales calcio glicosidos cardiacos anestésicos narcóticos
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Contractilidad
Incrementa: inotrópicos
calcio glicosidos cardiacos Disminuye: B-bloqueadores anestésicos (inhalatorios) bloqueadores de canales de calcio
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Ductus Arterioso Persistente
Comunicación fetal persistente entre Aorta descendente y TAP.
10 % CC Cierre funcional:
50% 24 hrs 100% 72 hrs
Cierre anatomico: 3 sem Varia presentación clinica Riesgo EBS
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DAP RNPT
1:2500 RNT vivos <1200g 50% <1750g 20% Estructuralmente
inmaduro Intubados. VPP.
FiO2 Control de fluidos Tecnica: narcóticos
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DAP - Hemodinamia
Shunt restrictivo o no. Magnitud y direción flujo:
presión Aorta y RVP:RVS. Aumento FSP
Aumento retorno venoso pulmonarAumento flujo AIAumento VTDVI (precarga)Aumento volumen eyección VIAumento PTDVIDilatación VIFalla cardiaca izquierdaEdema pulmonar
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DAP – Consideraciones anestesicas
Monitorización no invasiva.SpO2 MIPANI MSDETCO2
Vias perifericas grandes. Inducción inhalatoria. Extubación. Analgesia:
fentanilo evketorolaco evinfiltración N. intercostales
Precarga: elevada. RVS: disminuir RVP: elevada FC: normal Contractilidad: normal
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Comunicación Interatrial
Comunicación anormal nivel atrial.
Ostium secundum: 80% ostium primum: Foramen oval permeable. Seno venoso:
Tipo VCSTipo VCI
Atrio comun.
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CIA - Fisiopatologia
Shunt izquierda→derecha. Dilatación AD, sobrecarga volúmen VD, aumento FSP e HTP.
Qp:Qs 1 - 1.5 minimo Qp:Qs 1.5 – 3 moderado Qp:Qs 3 – 5 grande
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CIA - Tratamiento
Cierre percutaneo
Cierre quirúrgico:
- rafia- parche
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CIA – Consideraciones anestesicas
Premedicación. Extubacion al final. Riesgo embolismo. Tecnica a elección salvo
casos avanzados (HTP). Inducción inhalatoria o
endovenosa. Bajo FiO2 Bajas dosis narcoticos o de
corta acción. VPP
Monitorización: ECG Sp02 PANI →PAM ETCO2 PVC Temperatura central Gasto urinario AGA.Electrolitos. Hto
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CIA - Hemodinamica
Precarga: incrementada. RVS: disminuida. RVP: aumentada FC: normal Contractilidad: normal
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Comunicación Interventricular
Abertura anormal en el septum ventricular.
20% CC. Tipo I: supracristal. 5% Tipo II: menbranoso. 80% Tipo III: canal. 11% Tipo IV: muscular. 2-7%
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CIV - Fisiopatologia
Tamaño defecto y la RVP determinan la cantidad de shunt.
Restrictivo: minimos. Dilatación AI, VI y VD. Shunt ocurre
predominantemente en sistole
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CIV – Consideraciones Anestesicas
Precarga: normal RVS: evitar incremento RVP: evitar disminución FC:normal Contractilidad:
HTP: NO inhalado antes de fin CEC y en el postoperatorio
Premedicación: >10meses. Tecnica elegida: depende
de situación clinica. Embolismo aereo. Apoyo inotropico:
dopamina, dobutamina, milrinone o isoproterenol.
Bloqueos AV: MCPT Extubacion temprana.
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CIV – Banding Pulmonar
Paliativa, limitar excesivo FSP, reduciendo sintomas falla cardiaca congestiva y enfermedad vascular pulmonar.
Consideraciones anestesicas : semejantes.
Requiere regular Fi02. Apoyo inotropico.30
CIV – Corrección quirúrgica
Cierre percutaneo
Rafia. Plastia con uso
parche.
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Tetralogia de Fallot
10% CC EP infundibular,
CIV, HVD y cabalgamiento Aorta.
Amplio espectro
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Blalock-Taussig
Anastomosis entre A. subclavia y AP.
Importante mantener la RVS.
SpO₂ 75 – 85 %
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Tet spells.Crisis Hipercianóticas
Comienzan llanto, alimentación o defecación.
Caida PaO₂ y pH y aumento PaCO₂, hiperventilación, aumento retorno venoso, aumento shunt der→izq.
“espasmo infundibular” Etilefrina:
morfina:
oxigeno:
squatting.
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Transposición de Grandes Arterias
9% CC Aorta sale del VD y AP
del VI. Cianosis depende
mezcla. CIV: sobrecarga
pulmonar y signos ICC.
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Switch arterial (Jatene).
Realiza primeras dos semanas.
Corrección anatómica y fisiológica
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Precarga RVS RVP FC Contractil
No reparado N N - ↑ ↓ ↑ NRashkind N N ↓ ↑ N Mustard o Senning ↑ N N N NSwitch o Rastelli N N N - ↓ N NSwitch con IAo residual ↑ ↓ N - ↓ N - ↓ N Rastelli con estenosis ↑ N ↓ ↑ N - ↑ del conducto
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Planeamiento Anestésico
INDIVIDUALIZAR CADA CASO Medicación: preanestésica,
actual. Ayuno Monitorización Accesos vasculares Inducción Mantenimiento Cuidados postoperatorios.
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Monitoreo
Standart:- ECG- estetoscopio precordial o esofágico.- PANI.- Oximetro de pulso- ETCO₂- Temperatura.
Invasivo: - linea arterial - linea venosa central 48
Inducción Anestésica
Inhalatoria: halotano, isoflurano, sevoflurano.
Endovenosa: ketamina, narcóticos,propofol, midazolan.
Intramuscular Relajantes neuromusculares. Inotropicos.
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Mantenimiento
Depende estado preoperatorio y respuesta a inducción, procedimiento quirúrgico y eventos intraoperatorios.
Estado hemodinámico cambiante a lo largo cirugía.
Agentes inhalatorios, narcóticos o intravenosos son usados.
Depende plan postoperatorio para manejo ventilatorio
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Conclusiones
Manejo Individualizado. Conocer Fisiopatología. Conocer objetivos
hemodinámicos. Estado puede variar en cualquier
momento y reemplantearlos. Conocer influencia de agentes
anestésicos sobre estas variables.
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