Manejo de la Enfermedad cerebro vascular El tiempo es cerebro

Dra. Aglae Duplat

Enfermedad cerebro vascular

•  1 .- Un área del cerebro está transitoria o permanentemente afectada por isquemia o hemorragia

•  2.- Uno o más vasos cerebrales están primariamente afectados por un proceso patológico

•  3.- Existe una combinación de ambos procesos •  Whisnant JP et al.: Clasification of CerebroVascular Diseases III. Special report

from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke 1.990;21: 637-676.

Manejo de la ECV: importancia

•  Según la OMS, 15 millones de personas al año padecen esta enfermedad.

• De éstas, 5 millones mueren y 5 millones presentan alguna discapacidad

• Constituye la primera causa de discapacidad a nivel mundial

Manejo de la ECV: importancia

•  En Venezuela constituye la 5ta causa de mortalidad

•  10.034 muertes •  7,45% del total de muertes

•  Anuario 2009 MPPS

Manejo de la ECV: importancia

•  25 a 40% presenta discapacidad

•  30% desarrollan demencia a lo largo de 5 años

•  La recurrencia es de 5-15% en el primer año y de

40% a los 5 años.

Una de cada 6 personas puede padecer esta enfermedad

Manejo de la ECV

• Diagnóstico y evaluación temprana •  Limitar las consecuencias neurológicas •  Prevenir y tratar las complicaciones •  Prevención secundaria •  Promover la rehabilitación

Y ahora?..... Qué hacer?...... Corre…….

El tiempo es cerebro

En un ictus, por cada minuto se destruyen:

• 9 millones de neuronas

• 4 millones de sinapsis • 2 km de fibras

mielinizadas

Envejecimiento

• El cerebro isquémico envejece 3,6 años por cada hora que se demora el tratamiento

Evaluación y diagnóstico •  Todo paciente debe ser

hospitalizado •  Historia clínica •  Examen físico •  Determinar los factores de

riesgo modificables •  Realizar exámenes

complementarios

Diagnóstico temprano

Diagnóstico temprano

Solicitud de exámenes de laboratorio

•  Hematología completa, VSG •  PT, PTT •  Glicemia, urea, creatinina,

electrolitos séricos •  Colesterol total, fracciones,

triglicéridos. •  Proteínas totales y

fraccionadas, •  Serología para chagas.

Diagnóstico temprano

Diagnóstico temprano

Evaluación cardiovascular

Escalas de evaluación NIHSS: Escala NIHSS: National institute of Health Stroke Scale. Rankin

Evaluación lenguaje: NIHSS

Evaluación lenguaje: NIHSS

•  MAMA TIP-TOP CINCO-CINCO GRACIAS FERROCARRIL FUTBOLISTA

•  Tú sabes como Los pies sobre la tierra He regresado a casa Cerca de la mesa en el comedor Ellos lo escucharon por la radio ayer

Pautas generales de tratamiento en la fase aguda Pautas de la SVN

Vía aérea

Protección y mantenimiento de la vía aérea

Oxigenación: O2 sólo •  paO2 < 60 mmHg •  Saturación de O2 < 92%

Intubación endotraqueal •  Trastorno de conciencia •  Hipoventilación •  Mal manejo de secreciones

Hidratación

Mejora la perfusión tisular

Evita el incremento del hematocrito y de la viscosidad sanguínea

Evita la elevación de la concentración de electrolitos

Hidratación

Solución fisiológica al 0,9% a 100cc/hora

2000 - 2500 cc/día

Excepciones

PVC: 8-10 cm de H2O

Manejo de la Hipertensión arterial Isquémicos > 220 mmHg > 120 mmHg Hemorrágicos >185/110 mmHg

VSL Captopril VEV Nitroprusiato de sodio 0,5 a 10 ug/kg/min Labetalol Descenso no > al 10 -20%

Despues de 24 horas: Iniciar el tratamiento hipotensor adecuado Evitar: bloqueadores de canales de Ca Metildopa Clonidina

Autorregulación del FSC •  El paciente hipertenso

“autorregula” en un rango diferente de TA.

•  Su curva está por ende, desplazada a la derecha (Línea punteada)

•  La “corrección” abrupta de su TA puede colocarlo en un punto de hipoperfusión (flecha) de la misma.

.

Tratamiento de la HTA en la fase aguda del ECV isquémico (Stroke Council of the American Stroke association)

Nivel de PA (mmHg) Tratamiento

PAS <220 ó PAD >105 <140 a) Diferir tratamiento antihipertensivo

b) No se recomienda hipertensión inducida por drogas

PAS >220 ó PAD <140 >120 Labetalol 10-20mg EV repetir cada 10 min (máx 300mg)

Nicardipina: 5 mg /h VEV (dosis inicial) e ir titulando a 2,5 mg/h cada 5 min (máx 15mg/h)

PAD >140 Nitroprusiato: 0,5 µg/Kg/min meta: 10-15% de la PA

Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al: Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056-1083

Tratamiento de la HTA en la fase aguda del ECV isquémico (European stroke iniciative)

Nivel de PA (mmHg)

Tratamiento

PAS >180 <220 ó PAD >105 <140

a) Diferir tratamiento antihipertensivo

PAS > 200 ó PAD >140 en repetidas mediciones

Labetalol 5-20mg VEV

Uradipil: 10-50mg VEV seguido por 4 -8mg/h VEV

Captopril: 6,25 – 12,5mg VO o IM

Clonidina: 0,15-0,30mg VEV o VSC

Dihidralazina: 5mg VEV más metoprolol 10mg

PAD >140 Nitroprusiato: 1-2mg

Nitroglicerina: 5mg VEV seguido por 1-4mg/h VEV

Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, et al: European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337

Control de la glicemia

Glicemia capilar al ingreso

> 155 mg/dl esquema de insulina

Control a la hora Continuar según esquema

Niveles adecuados Glicemia capilar media hora antes de las comidas

Control de la glicemia

Glicemia capilar al ingreso

> 110 mg/dl ó diabético

Glicemia capilar c/6 h Esquema de insulina

Control de la glicemia

•  2 U insulina cristalina VSC 150 – 200 mg/dl

•  4 U insulina cristalina VSC 201 – 250 mg/dl

•  6 UI insulina cristalina VSC 251 -300 mg/dl

•  8 U insulina cristalina VSC 301 – 350 mg/dl

•  10 U insulina cristalina VSC 351 – 400 mg/dl

Alimentación

Evaluación de disfagia

24 horas: dieta absoluta

24 – 48 h: inicio alimentación VO, VSNG, parenteral

Evaluación de disfagia

Estado de conciencia

Conciente

Evaluación de disfagia

No Si

Vómitos, hipo

Inconciente

Colocación de sonda

nasogástrica

Pautas generales de tratamiento Protección gástrica: •  Omeprazol: 40mg VEV OD •  Luego VO ó VSNG

Prevención de TVP •  Enoxaparina 40 UI VSC OD •  Movilización precoz del paciente •  Uso de medias antiembólicas

Prevención de úlceras por decúbito •  Uso de colchón antiescaras •  Movilización precoz y frecuente del paciente •  Protección de los puntos de presión ósea

Pautas generales de tratamiento

Evitar sondaje vesical • Uso de pañales • Mantener al paciente seco

Hipertermia •  Tratar de inmediato •  Buscar la causa

Indicaciones específicas en caso de isquemia

Antiagregación: • Aterotrombóticos o lacunares • Aspirina 325mg OD

Anticoagulación: • FA • Evidencia de fuente embolígena • Afasia pura

Atorvastatina • 80mg VO OD

Tratamiento específico de reperfusión Terapia trobolítica

Trombolisis intravenosa

•  Debe realizarse en centros que cuenten con personal

experimentado

•  Debe aplicarse cumpliendo con rigor los criterios

Trombolisis intravenosa

• Criterios de Inclusión:

•  EVC isquémico de menos de tres horas de evolución.

•  TAC de cráneo sin evidencia de lesión aguda o reciente.

•  Edad > 18 y < 80 años.

Trombolisis intravenosa

•  Criterios de exclusión: •  TAS >185 mm de Hg o diastólica > de 110 mm de Hg,

medidas en 3 ocasiones con intervalos de 10 minutos. •  Rápida mejoría neurológica o NIH < 4 puntos. •  Convulsiones al instalarse el déficit. •  Hemorragia cerebral previa o sospecha de HSA •  EVC o trauma craneal 3 meses antes de la enf. actual. •  Cirugía mayor en los últimos 14 días. •  IM reciente.

Trombolisis intravenosa •  Evidencia de pericarditis, endocarditis, embolismo séptico,

embarazo reciente, lactancia o enfermedad inflamatoria del colon.

•  INR >1,7. •  Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días. •  Uso de anticoagulantes orales. •  Plaquetas < 100.000/mm3 . •  Glucosa < 50 o > 400 mg/dl. •  Uso de heparina en las últimas 48 horas o PTT prolongado. •  Punción arterial o Biopsia en la última semana. •  Uso de alcohol o drogas de abuso.

Trombolisis intravenosa •  Requisitos: •  Cumplir con los criterios •  Consentimiento informado •  Iniciar el tratamiento antes de pasar tres horas desde el

inicio del déficit •  rt-PA a la dosis de 0,9 mg por Kg a pasar en una hora •  No exceder 90mg . •  bolo inicial: 10 % de la dosis total

Trombolisis intraarterial

•  La terapia trombolítica intraarterial (pro-Uroquinasa) se

encuentra aprobada para su uso (FDA), ya que demostró

su eficacia en obstrucciones del segmento M1

•  Sólo debe ser usada por profesionales altamente

entrenados en técnicas invasivas intraarteriales.

Terapia hipofibrinogénica

•  El estudio STAT demostró la seguridad y eficacia del uso

de Ancrod (proteína derivada del veneno de víbora de

Malasia) por vía IV durante 5 días, iniciándose antes de

las 3 primeras horas de instalación del evento isquémico.

Tratamiento quirúrgico Hemicraniectomía

Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa • Evaluación y diagnóstico •  Cuadro clínico sugestivo de EVC cuyo deficit se

acompañe de cefalea, vómitos y cifras tensionales elevadas.

•  TAC de Cráneo para la confirmación del diagnóstico, localización, tamaño del hematoma y si existe o no drenaje ventricular

Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa •  Poner en evidencia la presencia de los principales factores de

riesgo para este tipo de EVC:

•  HTA

•  MAV, aneurismas,

•  Coagulopatías, uso de anticoagulantes

•  Vasculitis, angiopatía amiloide

•  Uso de drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas,etc.)

•  Medicamentos simpáticomimeticos o alcohol.

Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa •  Se debe realizar Angiografia Cerebral en los siguientes

casos : •  Hematomas lobares

•  Hematomas de cualquier localización en pacientes jóvenes, en

pacientes no hipertensos o sin una causa clara de la hemorragia.

Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa •  El tratamiento quirurgico está indicado en los siguientes

casos:

•  Hematomas cerebelosos > de 3 cms de diametro con

evidencia de compresión de IV ventrículo y/o deterioro

de consciencia.

•  Hematomas lobares > de 10cc y con deterioro clínico.

•  Hidrocefalia obstructiva

Promover la rehabilitación

Rehabilitación

Manejo del ECV Código ictus

Unidad de ictus

• Estructura geográficamente delimitada • Destinada exclusivamente a la atención de

pacientes con ECV en fase aguda • Con personal y servicios diagnósticos

disponibles las 24 horas

Requisitos de una unidad de ictus, de acuerdo con el European Stroke Council y la American Stroke Association. •  Existencia de un área física destinada en forma exclusiva o casi

exclusiva al ingreso de pacientes con ictus. •  Disponibilidad de tomografía computada, electrocardiograma,

pruebas de laboratorio y estudios neurosonológicos. •  Capacidad de monitoreo contínuo de ritmo cardiaco, presión

arterial, temperatura, saturación de oxígeno en sangre y glicemia. •  Existencia de protocolos pre-establecidos de tratamiento de ictus. •  Existencia de protocolos operacionales de alimentación,

mobilización temprana y terapia respiratoria. •  Presencia contínua de personal médico y de enfermería

especializado en el manejo de enfermos con ictus. •  Capacidad de iniciar terapia física y de lenguaje de manera precoz.

Unidad de ictus

•  Estas unidades disminuyen la

mortalidad intrahospitalaria

en un 19% y la mortalidad y

dependencia en un 29%

Gracias por su atención

Avila - Paisaje de Caracas Juan Carlos Gayoso