Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC)

Dra. Claudia PensottiCentros Médicos Dr. Stamboulian

Jefa de Infectología Clínica Monte Grande

Dr. Francisco NacinovichCentros Médicos Dr. Stamboulian

Jefe de Infectología Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y Sanatorio Sagrado Corazón

Neumonía Aguda de la Comunidad - Concepto

• Infección aguda del parénquima pulmonar

• Signos y síntomas de infección respiratoria baja

• Infiltrado radiológico nuevo

• En pacientes no hospitalizados durante los 14 días

previos

Neumonía Aguda de la Comunidad – Epidemiología

• 6ª causa de muerte en Argentina.• 5ª causa en >60 años.• 80% manejo ambulatorio.• 20% manejo hospitalario; 10-35% requieren UTI. • 270/100.000 tasa de internación anual por NAC

Mayor morbilidad, mortalidad y costo del tratamiento

• Mortalidad media: 4% Ambulatorios: < 1%

Ancianos: 18%

Provenientes de geriátricos: 30%

Internados en UTI: 37%

Neumonía Aguda de la Comunidad - Microbiología

Neumonía Aguda de la Comunidad Microbiología según enfermedad subyacente

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC)

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC)

GUIAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO INTERSOCIEDADES

Alto impacto: morbimortalidadES NECESARIO MEJORAR EL MANEJO DE LA NAC

Alto impacto: morbimortalidadES NECESARIO MEJORAR EL MANEJO DE LA NAC

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Definir la necesidad de hospitalización

Manejo apropiado de los métodos diagnósticos

Tratamiento de la NAC

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Definir la necesidad de hospitalización

Importancia de los scores pronósticos en NAC

“La decisión de internar a un paciente o manejarlo en forma ambulatoria es probablemente la conducta más importante en

el manejo de la NAC”John Bartlett, IDSA 2003

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Definir la necesidad de hospitalización

Por qué scores pronósticos en NAC???

• El juicio clínico como única herramienta para decidir el lugar de cuidado de pacientes con NAC ha demostrado subestimar la severidad.Capelastegui A. et al. Eur Respir J 2006;27:151-157

• El juicio clínico sobreestima la severidad de los pacientes con NAC.Fine M.J. et al. Arch Intern Med 1997;157:36-44

• El juicio clínico como única herramienta para decidir el lugar de cuidado de pacientes con NAC ha demostrado subestimar la severidad.Capelastegui A. et al. Eur Respir J 2006;27:151-157

• El juicio clínico sobreestima la severidad de los pacientes con NAC.Fine M.J. et al. Arch Intern Med 1997;157:36-44

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Scores pronósticos

• Ayudan a definir el sitio de cuidado:Determina la solicitud de estudios de laboratorio

Determina la intensidad de la evaluación microbiológica

Determina la internación en sala general o en UTI

Permite elegir el esquema antibiótico y la vía de administración

• Modifican sustancialmente los costos del tratamientoHospitalización incrementa 8 a 20 veces los costos (Zakari Y.A. et al. BMC

Infectious Diseases 2003;3:11-18; Arnold F.W. et al. Chest, 2003;124:121-124)

• Definen RIESGO DE MORIR POR NAC

• Ayudan a definir el sitio de cuidado:Determina la solicitud de estudios de laboratorio

Determina la intensidad de la evaluación microbiológica

Determina la internación en sala general o en UTI

Permite elegir el esquema antibiótico y la vía de administración

• Modifican sustancialmente los costos del tratamientoHospitalización incrementa 8 a 20 veces los costos (Zakari Y.A. et al. BMC

Infectious Diseases 2003;3:11-18; Arnold F.W. et al. Chest, 2003;124:121-124)

• Definen RIESGO DE MORIR POR NAC

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Scores pronósticos - ¿Qué parámetros tienen en cuenta?

• Edad

• Presencia de comorbilidades: enfermedad pulmonar, cardiopatía,

neoplasias, enfermedad hepática, enfermedad renal.

• Signos clínicos: taquipnea, taquicardia, hipotensión, confusión ,

hipo/hipertermia.

• Alteraciones del laboratorio: anemia, hipoxemia, acidosis.

• Rx tórax: compromiso (bilateralidad)

• Edad

• Presencia de comorbilidades: enfermedad pulmonar, cardiopatía,

neoplasias, enfermedad hepática, enfermedad renal.

• Signos clínicos: taquipnea, taquicardia, hipotensión, confusión ,

hipo/hipertermia.

• Alteraciones del laboratorio: anemia, hipoxemia, acidosis.

• Rx tórax: compromiso (bilateralidad)

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Scores pronósticos: Pneumonia Severity Index (PSI)

• Correlaciona con el riesgo de muerte (inicialmente validado para

definir mortalidad a 30 días)

• Frecuencia respiratoria inicial > 30/min, Tensión arterial diastólica <

60 mmHg, Urea > 42 mg/dL y Score mental definido por respuesta a

10 preguntas.

• A >nº de factores pronósticos: >mortalidad

• Correlaciona con el riesgo de muerte (inicialmente validado para

definir mortalidad a 30 días)

• Frecuencia respiratoria inicial > 30/min, Tensión arterial diastólica <

60 mmHg, Urea > 42 mg/dL y Score mental definido por respuesta a

10 preguntas.

• A >nº de factores pronósticos: >mortalidad

Fine M.et al. NEJM 1997; 336:243-250

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Scores pronósticos: Pneumonia Severity Index (PSI)

• Permite estratificar a los pacientes según riesgo de mortalidad; mejor validado para pacientes de bajo riesgo• Disminuye la proporción de pacientes hospitalizados con bajo riesgo (31%)• Es complicado de utilizar, analiza 20 variables, difícil para la práctica diaria• No considera variables tales como diabetes, EPOC, enfermedad psiquiátrica, factores sociales• Excesivo impacto de la edad en la construcción del score

Todos los adultos mayores al hospitalTodos los jóvenes a casa

• Permite estratificar a los pacientes según riesgo de mortalidad; mejor validado para pacientes de bajo riesgo• Disminuye la proporción de pacientes hospitalizados con bajo riesgo (31%)• Es complicado de utilizar, analiza 20 variables, difícil para la práctica diaria• No considera variables tales como diabetes, EPOC, enfermedad psiquiátrica, factores sociales• Excesivo impacto de la edad en la construcción del score

Todos los adultos mayores al hospitalTodos los jóvenes a casa

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Scores pronósticos: CURB, CURB-65 y CRB-65

Aujesky D et al. Am J Med 2005;118:384-392

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC)

Scores pronósticos: CURB, CURB-65 y CRB-65

• Son fáciles de realizar

• Puede ser evaluado fuera del ámbito hospitalario (CRB-65)

• Estratifican a los pacientes en 3 grupos:Pacientes ambulatorios

Pacientes hospitalizados

NAC severas

• Son fáciles de realizar

• Puede ser evaluado fuera del ámbito hospitalario (CRB-65)

• Estratifican a los pacientes en 3 grupos:Pacientes ambulatorios

Pacientes hospitalizados

NAC severas

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Evaluación de severidad/mortalidad (CURB 65)

Lim WS et al. Thorax, 2003;58:377-382

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Mortalidad según CURB 65

Barlow G.D. Et al. Thorax 2006

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Evaluación de severidad CRB 65

Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-382

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Scores pronósticos: Comparación

• Evaluación de 3181 pacientes con NAC en 32 hospitales.

• Se comparó la predicción de mortalidad de cada score.

• Los 3 scores alta predicción• PSI mejor para identificar pacientes de bajo riesgo

• Evaluación de 3181 pacientes con NAC en 32 hospitales.

• Se comparó la predicción de mortalidad de cada score.

• Los 3 scores alta predicción• PSI mejor para identificar pacientes de bajo riesgo

Aujesky D et al. Am J Med 2005;118:384-392

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Scores pronósticos

Jui

cio

clí

ni

co

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Scores pronósticos: Conclusión

• Permiten estratificar a los pacientes según riesgo de muerte

• Su empleo ha demostrado disminuir hospitalizaciones; no ha demostrado disminuir la mortalidad

• La mayoría de las recomendaciones sugieren su uso: IDSA, BTS, Canadiense, SADI, Consensur, Consenso Intersociedades.

• PSI: extensamente validado, identifica mejor pacientes de bajo riesgo, sobreestima el impacto de la edad, difícil de realizar.

• CURB, CRB-65 y CURB-65: identifican mejor pacientes de alto riesgo, fáciles de realizar

• El juicio clínico debe estar por encima de los scores.

• Permiten estratificar a los pacientes según riesgo de muerte

• Su empleo ha demostrado disminuir hospitalizaciones; no ha demostrado disminuir la mortalidad

• La mayoría de las recomendaciones sugieren su uso: IDSA, BTS, Canadiense, SADI, Consensur, Consenso Intersociedades.

• PSI: extensamente validado, identifica mejor pacientes de bajo riesgo, sobreestima el impacto de la edad, difícil de realizar.

• CURB, CRB-65 y CURB-65: identifican mejor pacientes de alto riesgo, fáciles de realizar

• El juicio clínico debe estar por encima de los scores.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Métodos diagnósticos – Niveles de evidencia

• Estudios de rutina para definir etiología (B III)

• Hemocultivos y esputo (B I): en pacientes que se internan o con comorbilidades.

• Gram del esputo: con muestra adecuada y si se puede procesar en el momento (B II)

• Pacientes con NAC severa: hemocultivos, AG urinario para S. pneumoniae; en ARM: aspirado endotraqueal. (B II)

• RX de torax (A I)

• Estudios de rutina para definir etiología (B III)

• Hemocultivos y esputo (B I): en pacientes que se internan o con comorbilidades.

• Gram del esputo: con muestra adecuada y si se puede procesar en el momento (B II)

• Pacientes con NAC severa: hemocultivos, AG urinario para S. pneumoniae; en ARM: aspirado endotraqueal. (B II)

• RX de torax (A I)

IDSA/ATS 2007

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Métodos diagnósticos microbiológicos

“Deben investigarse patógenos específicos que lleven

a modificar el tratamiento estándar de la neumonía,

siempre que estos patógenos sean sospechados en

base a la clínica y la epidemiología”

“Un diagnóstico etiológico ampliado para todos los

pacientes con NAC es costoso”

“Deben investigarse patógenos específicos que lleven

a modificar el tratamiento estándar de la neumonía,

siempre que estos patógenos sean sospechados en

base a la clínica y la epidemiología”

“Un diagnóstico etiológico ampliado para todos los

pacientes con NAC es costoso”

Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44(S27-72)

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Métodos diagnósticos microbiológicos

• Esputo• Muestras respiratoria por métodos NO broncoscópicos• Muestras respiratoria por métodos broncoscópicos• Hemocultivos• Serología• Antígenos• Panel de virus respiratorios• PCR y otras nuevas técnicas

• Esputo• Muestras respiratoria por métodos NO broncoscópicos• Muestras respiratoria por métodos broncoscópicos• Hemocultivos• Serología• Antígenos• Panel de virus respiratorios• PCR y otras nuevas técnicas

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Métodos diagnósticos microbiológicos

• La principal razón para establecer un diagnóstico etiológico es dirigir la terapia

al patógeno aislado, disminuyendo el espectro o ampliándolo según el caso.

• El tratamiento empírico apropiado raramente requiere ampliar el mismo.

• La necesidad de búsqueda de diagnóstico etiológico está en estrecha relación

con el tratamiento empírico de la NAC elegido.

• Ningún estudio ha demostrado que el diagnóstico microbiológico afecte la

evolución.

• La principal razón para establecer un diagnóstico etiológico es dirigir la terapia

al patógeno aislado, disminuyendo el espectro o ampliándolo según el caso.

• El tratamiento empírico apropiado raramente requiere ampliar el mismo.

• La necesidad de búsqueda de diagnóstico etiológico está en estrecha relación

con el tratamiento empírico de la NAC elegido.

• Ningún estudio ha demostrado que el diagnóstico microbiológico afecte la

evolución.

Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44(S27-72)

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Esputo

Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44(S27-72)

• El rol de la tinción de Gram es controvertido debido a la variabilidad en sus resultados que dependen de la experiencia del operador y de la calidad de la muestra.

• Streptococcus pneumoniae Sensibilidad 57 a 70%

Especificidad 79 a 100%

• Patógenos en conjunto, metanálisis:Sensibilidad 15 a 100%

Especificidad 11 a 100%

• El rol de la tinción de Gram es controvertido debido a la variabilidad en sus resultados que dependen de la experiencia del operador y de la calidad de la muestra.

• Streptococcus pneumoniae Sensibilidad 57 a 70%

Especificidad 79 a 100%

• Patógenos en conjunto, metanálisis:Sensibilidad 15 a 100%

Especificidad 11 a 100%Bartlett JG. Infect Dis Clin N Am 2004; 809-827

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Celularidad : Criterios de Murray (esputo, LB y AT)

Las muestras del grupo 5 son las que se consideran representativas, y las del grupo 4 se deben evaluar según el morfotipo bacteriano predominante en la coloración de Gram.Las muestras del grupo 5 son las que se consideran representativas, y las del grupo 4 se deben evaluar según el morfotipo bacteriano predominante en la coloración de Gram.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Esputo

• En la práctica 40-60% de los esputos son rechazados por mala calidad e inadecuada

celularidad.

• Edad >75 años y antibióticos previos son 2 factores relacionados con baja producción de

esputo.

• Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son patógenos frágiles.

• La concentración de bacterias es un factor de importancia.

• Los patógenos jerarquizables en el cultivo de esputo son: S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae, Enterobacterias, Moraxella catarrhalis, Legionella spp; el único hongo jerarquizable es Cryptococcus neoformans.

• En la práctica 40-60% de los esputos son rechazados por mala calidad e inadecuada

celularidad.

• Edad >75 años y antibióticos previos son 2 factores relacionados con baja producción de

esputo.

• Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son patógenos frágiles.

• La concentración de bacterias es un factor de importancia.

• Los patógenos jerarquizables en el cultivo de esputo son: S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae, Enterobacterias, Moraxella catarrhalis, Legionella spp; el único hongo jerarquizable es Cryptococcus neoformans.

Ewig S et al. CHEST 2002;121:1486-1492

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Esputo: Conclusión

• Dificultades en obtención

• Baja sensibilidad

• Riesgo de contaminación

• Escaso impacto en el manejo del paciente

• Demora en inicio del tratamiento

• Cultivo confiable si concuerda con examen directo

• Dificultades en obtención

• Baja sensibilidad

• Riesgo de contaminación

• Escaso impacto en el manejo del paciente

• Demora en inicio del tratamiento

• Cultivo confiable si concuerda con examen directo

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Hemocultivos

• Positivos en 5-18% de los casos.

• Pacientes que se internan debido al mayor rédito, y la mayor posibilidad de

aislar patógenos no cubiertos por el esquema empírico.

• Huéspedes inmunocomprometidos.

• Pacientes con comorbilidades.

• El médico tratante lo considere apropiado

• Siempre previo al inicio del tratamiento antibiótico, sin demorarlo!

• Positivos en 5-18% de los casos.

• Pacientes que se internan debido al mayor rédito, y la mayor posibilidad de

aislar patógenos no cubiertos por el esquema empírico.

• Huéspedes inmunocomprometidos.

• Pacientes con comorbilidades.

• El médico tratante lo considere apropiado

• Siempre previo al inicio del tratamiento antibiótico, sin demorarlo!

Mountain D et al European J Emerg Med 2006;13:76-79Días A et al Rev Med Chile 2002;130:993-1000

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Rol de la serología: Anticuerpos

Chlamydophila pneumoniae

• IgM > 1:16 o cuadruplicación del título

• Baja reproducibilidad procesamiento pareado de muestras

Mycoplasma pneumoniae

• Cuadruplicación del título.

• IgM puede no positivizarse en reinfecciones

• Diagnóstico con un único título de IgG elevado NO recomendado

• Resultados tardíos

Chlamydophila pneumoniae

• IgM > 1:16 o cuadruplicación del título

• Baja reproducibilidad procesamiento pareado de muestras

Mycoplasma pneumoniae

• Cuadruplicación del título.

• IgM puede no positivizarse en reinfecciones

• Diagnóstico con un único título de IgG elevado NO recomendado

• Resultados tardíos

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Rol de antígenos

S. pneumoniae• Antígeno en orina (Binax NOW®).• Inmunocromatografía (detecta polisacárido C capsular común a

todos los serotipos).• Sensibilidad 80%, especificidad > 90%. Concentrar la orina

sensibilidad. • A > severidad y con hemocultivos + > sensibilidad• Falsos positivos niños ( colonización) y HIV +• Simple, rápido, útil aún con tratamiento antibiótico

S. pneumoniae• Antígeno en orina (Binax NOW®).• Inmunocromatografía (detecta polisacárido C capsular común a

todos los serotipos).• Sensibilidad 80%, especificidad > 90%. Concentrar la orina

sensibilidad. • A > severidad y con hemocultivos + > sensibilidad• Falsos positivos niños ( colonización) y HIV +• Simple, rápido, útil aún con tratamiento antibiótico

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Rol de antígenos

• Puede ser positivo hasta 3 meses después del episodio• Costoso• La colonización (ej. EPOC) raramente positiviza el test• Reagudización de EPOC raramente resultado positivo

• Puede ser positivo hasta 3 meses después del episodio• Costoso• La colonización (ej. EPOC) raramente positiviza el test• Reagudización de EPOC raramente resultado positivo

Legionella pneumophila• Antígeno en orina. Radioinmunoensayo. • Sensibilidad 70 a 90% para serogrupo 1 representa 80-95% en

USA. En Argentina???• Especificidad 99%. • Simple, rápido, útil con tratamiento antibiótico.• Costoso.

Legionella pneumophila• Antígeno en orina. Radioinmunoensayo. • Sensibilidad 70 a 90% para serogrupo 1 representa 80-95% en

USA. En Argentina???• Especificidad 99%. • Simple, rápido, útil con tratamiento antibiótico.• Costoso.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC)

Virus respiratorios

• Cultivo• Serología• Inmunofluorescencia• PCR• El diagnóstico de infecciones virales en pacientes

hospitalizados ha demostrado reducir la duración de estadía y el uso de antibióticos

• Cultivo• Serología• Inmunofluorescencia• PCR• El diagnóstico de infecciones virales en pacientes

hospitalizados ha demostrado reducir la duración de estadía y el uso de antibióticos

INEI- Malbrán , Argentina

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Virus respiratorios

• El cultivo es tardío y complejo, no se realiza en la práctica diaria, sólo en

excepciones.

• La detección de Antígeno es la técnica más utilizada (sensibilidad 60 a >90%,

dependiendo del virus y el tipo de muestra).

• La detección de anticuerpos es de escasa utilidad, excepto en los niños

(primoinfección); la IgM tiene escaso valor.

• Las técnicas moleculares presentan sensibilidades superiores, pero son más

complejas y costosas.

• Influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, adenovirus, virus sincicial respiratorio. En

hisopado o aspirado nasofaríngeo (sensibilidad >80%; especificidad >90%).

• El cultivo es tardío y complejo, no se realiza en la práctica diaria, sólo en

excepciones.

• La detección de Antígeno es la técnica más utilizada (sensibilidad 60 a >90%,

dependiendo del virus y el tipo de muestra).

• La detección de anticuerpos es de escasa utilidad, excepto en los niños

(primoinfección); la IgM tiene escaso valor.

• Las técnicas moleculares presentan sensibilidades superiores, pero son más

complejas y costosas.

• Influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, adenovirus, virus sincicial respiratorio. En

hisopado o aspirado nasofaríngeo (sensibilidad >80%; especificidad >90%).

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Virus respiratorios: ¿cuando solicitarlos?

• Infecciones que requieren internación (especialmente en UTI)

• Infecciones respiratorias bajas moderadas a severas• Fiebre + broncoespasmo (en niños)• Disminuir exámenes diagnósticos innecesarios• Definir epidemiología en una comunidad• Brotes

• Infecciones que requieren internación (especialmente en UTI)

• Infecciones respiratorias bajas moderadas a severas• Fiebre + broncoespasmo (en niños)• Disminuir exámenes diagnósticos innecesarios• Definir epidemiología en una comunidad• Brotes

Henrickson KJ. Pediatr Infect Dis J 2004;23:S6-10

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Rol de la PCR en tiempo real

•M. pneumoniae•L. pneumophila•Legionella spp•Influenza A, B, A H1N1•VSR•Parainfluenza

• Rinovirus• Metaneumovirus• Adenovirus• C. pneumoniae• Coronavirus

Templeton KE et al. Clin Infect Dis 2005;41:345-51

• PCR es rápido, sensible y específico para virus respiratorios• Existen PCR monoespecíficas, para virus respiratorios• Costos elevados.

• PCR es rápido, sensible y específico para virus respiratorios• Existen PCR monoespecíficas, para virus respiratorios• Costos elevados.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Rol de la PCR en tiempo real

Templeton KE et al. Clin Infect Dis 2005;41:345-51

• Se evaluaron 105 pacientes con NAC por métodos

convencionales y por Real-Time PCR.

• Los métodos convencionales determinaron el agente etiológico

en 49.5% de los pacientes vs 76% con Real-Time PCR

• Tiempo de demora en el informe 6 horas

• PCR > sensibilidad para virus y patógenos atípicos

• Pacientes > 65 años > sensibilidad: 87%

• Se evaluaron 105 pacientes con NAC por métodos

convencionales y por Real-Time PCR.

• Los métodos convencionales determinaron el agente etiológico

en 49.5% de los pacientes vs 76% con Real-Time PCR

• Tiempo de demora en el informe 6 horas

• PCR > sensibilidad para virus y patógenos atípicos

• Pacientes > 65 años > sensibilidad: 87%

• Edad del paciente

• Severidad del cuadro clínico

• Forma clínica de presentación

• Presencia de comorbilidades

• Entorno epidemiológico

• Datos de vigilancia de resistencia en patógenos respiratorios

• Drogas concomitantes

• Complacencia con el tratamiento

• Costo del ATB

• Edad del paciente

• Severidad del cuadro clínico

• Forma clínica de presentación

• Presencia de comorbilidades

• Entorno epidemiológico

• Datos de vigilancia de resistencia en patógenos respiratorios

• Drogas concomitantes

• Complacencia con el tratamiento

• Costo del ATB

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Consideraciones para la elección del tratamiento

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Recomendaciones de tratamiento ambulatorio

Rol de nuevas flouroquinolonas

• El CDC recomienda reservar el uso de fluoroquinolonas para el

tratamiento de infecciones respiratorias:

– Fallo terapéutico con otras drogas.

– Alergia a otros antibióticos.

– Infección documentada por S. pneumoniae con altos

niveles de resistencia a la penicilina (4 µg/ml).

– Resistencia a macrólidos?

• El CDC recomienda reservar el uso de fluoroquinolonas para el

tratamiento de infecciones respiratorias:

– Fallo terapéutico con otras drogas.

– Alergia a otros antibióticos.

– Infección documentada por S. pneumoniae con altos

niveles de resistencia a la penicilina (4 µg/ml).

– Resistencia a macrólidos?

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

SIR, Boletín de AAM, marzo/abril 2006SIR, Boletín de AAM, marzo/abril 2006

Factores de riesgo

• Uso de lactámicos en los 3 meses previos.

• Edad >65 años.

• Contactos con chicos que asisten a guardería.

• Inmunocompromiso.

• Alcoholismo.

• Comorbilidades.

Factores de riesgo

• Uso de lactámicos en los 3 meses previos.

• Edad >65 años.

• Contactos con chicos que asisten a guardería.

• Inmunocompromiso.

• Alcoholismo.

• Comorbilidades.

RESISTENCIA de STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (penicilina)

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC)

SIR, Boletín de AAM, marzo/abril 2006SIR, Boletín de AAM, marzo/abril 2006

• En Argentina: 31% para los aislamientos pediátricos 26% para los aislamientos de adultos.

• Cuando se analizan sólo los aislamientos pulmonares la R es 20%

• La mayoría de los estudios no muestran incremento en la

mortalidad ni en las complicaciones.

• Tratamiento: cefalosporinas 3º generación

• En Argentina: 31% para los aislamientos pediátricos 26% para los aislamientos de adultos.

• Cuando se analizan sólo los aislamientos pulmonares la R es 20%

• La mayoría de los estudios no muestran incremento en la

mortalidad ni en las complicaciones.

• Tratamiento: cefalosporinas 3º generación

RESISTENCIA de STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (penicilina)

Dificultades para disminuir el espectro

• Preocupación sobre la “etiología polimicrobiana de la NAC”:

gérmenes comunes + M. pneumoniae o C. pneumoniae 5-38%

• Potencial beneficio del tratamiento combinado en pacientes con

bacteriemia por Streptococcus pneumoniae.

• Múltiples estudios documentan que los clínicos no lo hacen

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

NAC: ¿Cuándo sospechar SAMR de la comunidad (CA-SAMR)?

• Microorganismo emergente (2%-5 % en NAC y en aumento)

• NAC severa con patrón necrotizante o absceso pulmonar (sin factores de riesgo para broncoaspiración).

• Falla respiratoria

• Hipotensión, shock

• Post influenza

• IDSA 2001: mejor indicador para cubrir el S. aureus en NAC es el hallazgo de cocos positivos en acúmulos en el directo en el aspirado traqueal o el esputo.

• Microorganismo emergente (2%-5 % en NAC y en aumento)

• NAC severa con patrón necrotizante o absceso pulmonar (sin factores de riesgo para broncoaspiración).

• Falla respiratoria

• Hipotensión, shock

• Post influenza

• IDSA 2001: mejor indicador para cubrir el S. aureus en NAC es el hallazgo de cocos positivos en acúmulos en el directo en el aspirado traqueal o el esputo.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Duración del tratamiento ATB

Sugerido (no hay estudios controlados)

• NAC bacteriana no complicada 5 días

• NAC por M. pneumoniae 10-14 días

• NAC severas 14 días

Sugerido (no hay estudios controlados)

• NAC bacteriana no complicada 5 días

• NAC por M. pneumoniae 10-14 días

• NAC severas 14 días

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Evaluación de respuesta al tratamiento ATB

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Duración de la fiebre (promedio)

• Adultos jóvenes con neumonía neumocócica 2-3

días

• En presencia de bacteriemia 6-7 días

• Ancianos > 7

días

• Infección por M. pneumoniae 1-2 días

Duración de la fiebre (promedio)

• Adultos jóvenes con neumonía neumocócica 2-3

días

• En presencia de bacteriemia 6-7 días

• Ancianos > 7

días

• Infección por M. pneumoniae 1-2 días

• Las Guias de Manejo definen pautas de diagnóstico y tratamiento basándose

en la evidencia científica.• Deben adecuarse a cada lugar (local y tipo de centro de atención).• La NAC es una enfermedad grave que puede tratarse adecuadamente y

presentar una evolución satisfactoria. • Es fundamental categorizar a los pacientes con NAC según el riesgo y realizar el

cuidado del paciente de acuerdo a esto (empleo de scores más juicio clínico)• Debe realizarse un uso adecuado y racional de los métodos diagnósticos• El TEI debe adecuarse a cada escenario.

• Las Guias de Manejo definen pautas de diagnóstico y tratamiento basándose

en la evidencia científica.• Deben adecuarse a cada lugar (local y tipo de centro de atención).• La NAC es una enfermedad grave que puede tratarse adecuadamente y

presentar una evolución satisfactoria. • Es fundamental categorizar a los pacientes con NAC según el riesgo y realizar el

cuidado del paciente de acuerdo a esto (empleo de scores más juicio clínico)• Debe realizarse un uso adecuado y racional de los métodos diagnósticos• El TEI debe adecuarse a cada escenario.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Conclusiones

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Preguntas

1. Cuál es la duración sugerida del tratamiento de una NAC por Mycoplasma pneumoniae:

a) 5 díasb) 7 díasc) 10-14 días ©

d) 21 días

1. Cuál es la duración sugerida del tratamiento de una NAC por Mycoplasma pneumoniae:

a) 5 díasb) 7 díasc) 10-14 días ©

d) 21 días

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Preguntas

2. Uno de los siguientes NO es un factor de riesgo para la aparición de un Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina

a) Uso de ATB beta lactámico en los tres meses previos

b) Edad <65 añosc) Alcoholismod) Comorbilidades

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2. Uno de los siguientes NO es un factor de riesgo para la aparición de un Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina

a) Uso de ATB beta lactámico en los tres meses previos

b) Edad <65 añosc) Alcoholismod) Comorbilidades

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