MANEJO DEL “PÓLIPO-CÁNCER” COLORRECTAL

¿Cómo debe ser y cuáles son los límites de la resección endoscópica?

Javier Sola-Vera. Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital General Universitario de Elche

POLIPO MALIGNO: DEFINICION

• POLIPO EN EL QUE SE DETECTA CARCINOMA INVASIVO EN EL ANALISIS PATOLÓGICO

• DEBE SUPERAR LA MUSCULAR DE LA MUCOSA E INVADIR LA SUBMUCOSA (T1)

• QUEDAN EXCLUIDOS LOS POLIPOS CON DISPLASIA DE ALTO GRADO Y CARCINOMA “IN SITU”.

Tecnología

Calidad

Sedación

Pacientes sintomáticos

Cribado

Seguimientocolonoscopias pólipos

Cribado

MANEJO DEL PÓLIPO MALIGNO

DEBE REALIZARSE POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR (cirujanos, endoscopistas, radiólogos, oncólogos)

FACTORES RELACIONADOS CON POLIPO MALIGNO

• EDAD • TAMAÑO• LOCALIZACIÓN• MORFOLOGIA DEL POLIPO• CLASIFICACION PARIS• CROMOENDOSCOPIA• OTROS

FACTORES DE RIESGO: tamaño

O’Brien MJ et al. The National Polyp Study. Gastroenterology,1990

Nusko G et al. Invasive carcinoma in colorectal adenomas. Endoscopy, 1997

Nusko G et al. Invasive carcinoma in colorectal adenomas. Endoscopy, 1997

FACTORES DE RIESGO: localización

Gastrointest Endosc. 2003;58:(6 Suppl):S3-43

FACTORES DE RIESGO: morfología

CLASIFICACION PARIS

Gastrointest Endosc. 2003;58:(6 Suppl):S3-43

CLASIFICACION PARIS

Matsuda et al. Gastroenterologie Clinique et biol 2010;34:367-370

CROMOENDOSCOPIA

• “CLASICA”: CON COLORANTES • “VIRTUAL” O DIGITAL: NBI, FICE, i-SCAN, SPIES

RGB

Hayashi el al. Gastrointest Endosc 2013;78:625-32

OTROS ASPECTOS

• PRESENCIA DE ULCERACIONES • RETRACCION DE PLIEGUES VECINOS• “PIEL DE POLLO”• “NON-LIFT SIGN”

FACTORES RELACIONADOS CON POLIPO MALIGNO

• EDAD • TAMAÑO• LOCALIZACIÓN• MORFOLOGIA DEL POLIPO• CLASIFICACION PARIS• CROMOENDOSCOPIA• OTROS

INVASION SM PROFUNDA*

*Marcar con tinta

NO INVASION SM PROF*

CIRUGIA

RESECCION

POLIPECTOMIA CONVENCIONAL

EMR: RESECCION ENDOSCOPICA MUCOSA

EMR: RESECCION ENDOSCOPICA MUCOSA FRAGMENTADA

DISECCION ENDOSCOPICA SUBMUCOSA (ESD)

DISECCION ENDOSCOPICA SUBMUCOSA (ESD)

• LST-NG > 2 cm• LST-G > 4 cm (relativo)• Fibrosis submucosa (area de colitis ulcerosa, escara polipectomía previa)

Matsuda T et al. Gastroenterologie Clinique et biol 2010;34:367-370

<10 mm 10-20 mm >20 mm

Ip polipect polipect polipect

Is polipect EMR EMRf

IIa, IIb EMR EMR ESD

IIc EMR Cirugía Cirugía

LST-G - EMR EMRf (>40 mm ESD vs EMRf)

LST-NG - EMR ESD

¿Cómo debe ser y cuáles son los límites de la resección endoscópica?

ESCENARIOS CLINICOS TRAS ENDOSCOPIA

POLIPO RESECADO POR ENDOSCOPISTA*

POLIPO MALIGNO NO RESECADO POR ENDOSCOPISTA*

ESTRATIFICAR RIESGOCIRUGÍA

*Marcar con tinta

ESTRATIFICAR RIESGO

• PROFUNDIDAD DE INVASIÓN• MÁRGENES LATERALES• INVASIÓN LINFOVASCULAR• GRADO DE DIFERENCIACIÓN• “BUDDING”

ESTRATIFICAR RIESGO: profundidad invasión

Nivatvongs S. Surgical management of malignant colorectal polyps. Surg Clin North Am 2002; 82: 959-966

Haggitt RC et al.

Gastroenterology 1985; 89: 328-336

ESTRATIFICAR RIESGO: profundidad invasión

Kikuchi R et al. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-1295

ESTRATIFICAR RIESGO: profundidad invasión

Kitajima K et al. J Gastroenterol 2004; 39: 534–43.

KITAYIMA: 865 PÓLIPOS “MALIGNOS”

POLIPOS SESILES: <1000 MICRAS------ 0% AFECTACION GANGLIONAR

ESTRATIFICAR RIESGO: profundidad invasión

Mou S. Pathologic predictive factors for lymph node metastasis in submucosal invasive (T1) colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2013 Aug;27(8):2692-703

ESTRATIFICAR RIESGO: márgenes laterales

Butte JM et al. Rate of residual disease after complete endoscopic resection of malignant colonic polyp. Dis Colon Rectum 2012; 55: 122-127

Engstrom PF et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: colon cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7:778-831.

Williams JG. Management of the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2013;15 Suppl 2:1-38.

FACTORES DE RIESGO: grado de displasia

O’Brien MJ et al. The National Polyp Study. Gastroenterology,1990

Nusko G et al. Invasive carcinoma in colorectal adenomas. Endoscopy, 1997

FACTORES DE RIESGO: componente velloso

Wasif et al. Cancer, 2011

MAGNITUD DEL PROBLEMA

25-30%

Pacientes sintomáticosSeguimiento

2-5%

Cribado

MAGNITUD DEL PROBLEMA

25-30%

Pacientes sintomáticosSeguimiento

2-5%

Cribado

70000 colonoscopias

350-1050

7663 colonoscopias*

4597

2-5%

92-230*año 2013

Type 1 Type 2 Type 3

Sample image

Color Same or lighter than background

Browner relative to background (verify color

arises from vessels)

Brown to dark brown relative to background;

sometimes patchy whiter areas

VesselsNone, or isolated lacy vessels may be present

coursing across the lesion

Brown vessels surrounding

white structures

Has area(s) of disrupted or missing vessels

Surface Pattern

Dark or white spots of uniform size, or

homogeneous absence of pattern

Oval, tubular or branched white structures

surrounded by brown vessels

Amorphous or absentsurface pattern

Most likely pathology Hyperplastic Adenoma Deep submucosal

invasive cancer

24,000,000 procedimientos al año en paises occidentales

Incremento carga trabajo

Aumenta la complejidad del diagnóstico y terapéutica

Pacientes sintomáticos

Cribado

Seguimiento

Aumenta el número de colonoscopias

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Tecnología: Alta definición. Cromoendoscopia virtual (NBI)

Sedación Universal

Colonoscopia de calidad

Tecnología

Calidad

Sedación

Aumenta la capacidad de detectar lesiones polipoideas

Nusko G et al. Invasive carcinoma in colorectal adenomas. Endoscopy, 1997

FACTORES DE RIESGO: tamaño