MANEJO ENDODÓNTICO DEL NIÑO Y ADOLESCENTE:El dilema del primer molar permanente

Presentación Caso Clínico n°4

Dra. Daniela Vergara Olmos. Residente Especialidad de Endodoncia UV

Directora Programa: Dra. Alicia Caro Molina.  Fecha: 28.08.2012

ANTECEDENTES GENERALES

• Paciente: P.O.S• Sexo: Femenino• Edad: 12 años• Sin antecedentes médicos relevantes• Ocupación: Estudiante E.básica

• Motivo de consulta: “Acude a tratamiento por dolor en 

molar inferior”

SALUD ORAL

• Caries dentinaria OM 3.6.• Caries dentinaria O 4.6• Clase molar tipo I de Angle.• Higiene oral regular.• Periodonto sano.

29.05.2012

FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS

ANAMNESIS

• Derivado de Pregrado a Especialidad de Endodoncia.

• Fecha de atención: 23.07.2012

• Motivo de derivación:‐ Requerimiento de endodoncia en diente 3.6. 

Historia específica diente 3.6

• Historia de caries dentinaria profunda OML.

• Relata dolor espontáneo moderado frente a cambios de temperatura.

• Derivada por alumno de Pregrado a Especialidad de Endodoncia.

EXAMEN INTRAORAL ESPECÍFICO

Sintomatología actual:• Dolor moderado y localizado frente a 

cambios de temperatura y percusión vertical.

Examen dentario:• Caries dentinaria profunda OML.• Sin intervención.

Examen tejidos blandos:• No presenta alteraciones.

EXAMEN INTRAORAL ESPECÍFICO

Test de sensibilidad pulpar:

• Diente control: 4.6• Frío: Aumentado• Calor: Aumentado

EXAMENES RADIOGRÁFICOS

• C. pulpar: amplia• C. radiculares: curvos, visibles.• Raíces: ápices maduros

• Aumento espacio periodontal• Longitud de estudio:‐ Mesiales: 19 mm‐ Distal: 17 mm

29.05.2012

29.05.2012

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO APICAL

DIAGNÓSTICO PULPAR

Caries dentinaria profunda OML

Pulpitis irreversible sintomática

Periodontitis apical sintomática

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Tratamiento 1:• Endodoncia convencional + rehabilitación coronaria.

Tratamiento 2:• Exodoncia y rehabilitación posterior (PFPl o I.O.I)

Tratamiento 3:• No tratar FavorablePRONÓSTICO

MANEJO ENDODÓNTICO DEL NIÑO Y ADOLESCENTE:El dilema del primer molar permanente

INTRODUCCIÓN

• A pesar de la importancia que se le ha dado a laprevención en Odontología, siguen ocurriendocasos de pérdida prematura de dientespermanentes en pacientes infantiles.

• El manejo de la conducta del paciente joven,exige un entrenamiento y conocimiento deldesarrollo emocional y sociológico del niño clasificación del paciente.

INTRODUCCIÓN

• Uno de los objetivos principales de la endodonciapediátrica es la preservación de los dientes para evitar lapérdida de espacio y devolución de su función normaldisminuyendo las posibilidades de afección del S.E.

• Con la tecnología actual y la odontología interdisciplinaria,existen diferentes parámetros para definir la mantenciónde dientes permanentes muy dañados en función.

• No existen guías claras que permitan protocolizar lospasos a seguir frente a esta situación.

OBJETIVO 

• Determinar parámetros para la selección deltratamiento de molares permanentesseveramente dañados.

GENERALIDADES 

OMS:‐ Niño: 2 a 9 años‐ Adolescente: 10 a 19 años.

• Presentan factores psicológicos que juegan unrol importante en el diagnóstico y lapercepción real de la sintomatología.

Risso y col, 2008

Selección del tratamiento en pediatría

• Las selección del tratamiento en pacientes jóvenes depende principalmente de:

a) Maduración apical.b) Diagnóstico pulpar.c) Remanente coronario. d) Factor psicológico

Cohen y col., 2009

• Terapias conservadoras• Terapias invasivas

Terapias conservadoras en dientes permanentes

1. Recubrimiento Pulpar Indirecto

2. Recubrimiento Pulpar Directo

3. Pulpotomía:a) Parcialb) Total

4.    RevascularizaciónWitherspoon y col, 2008

Terapias conservadoras en dientes permanentes

1. Recubrimiento Pulpar Indirecto

2. Recubrimiento Pulpar Directo

3. Pulpotomía:a) Parcialb) Total

4.    RevascularizaciónWitherspoon y col, 2008

Terapias no conservadoras pulpares

Corresponden a la aplicación de:

a) Terapia endodóntica + rehabilitación coronaria

b) Extracción + terapia ortodóncica

c) Extracción + I.O.IOng y col, 2010

¿CÓMO SELECCIONO LA MEJOR TERAPIA SEGUIR?

PRIMER MOLAR PERMANENTE

Características primeros molares permanentes:

‐ Cámara pulpar de mayor amplitud.‐ Presencia de cuernos pulpares más cercanos a caraoclusal.

‐ Mayor distancia entre ubicación de conductosradiculares.

‐ Pueden presentar menor desarrollo radicular (etapa demaduración)

‐ Diámetro apical mayor.‐ Dentina de mayor permeabilidad.

Gani y col, 1999; Cohen y col, 2009

PRIMER MOLAR PERMANENTE

• El primer molar permanente ha sido reportado  como uno de los dientes con mayores probabilidades de presentar caries en la dentición permanente.

• > 50% de niños mayores de 11 años han presentado algún daño en este molar. (Albadri y col, 2007; Ong y col, 2010)

• 6% de los pacientes presentan hipoplasias severas en uno o más de estos molares. (Albadri y col, 2007; Ong y col, 2010)

PRIMER MOLAR PERMANENTE

¿Qué puede ocurrir si se pierde este molar?

‐ Pérdida de la longitud de arco.‐ Alteración de los espacios de erupción de otros dientes permanentes.

‐ Migración hacia mesial de diente permanente adyacente.‐ Extrusión de antagonista.‐ Modificación de la línea media.‐ Desarrollo de posicionamientos anormales linguales.‐ Pérdida ósea.

Ingle y col, 2002

Cuestionamientos…

• Es de valor estratégico mantener el molar si requiere de tratamiento endodóntico y una restauración coronaria extensa?

• Debiese extraerse o es mejor tratar endodónticamente y controlar?

• Se requerirá de la extracción del homólogo para lograr armonía del S.E?

PRIMER MOLAR PERMANENTE

Ong y col, 2010

Situaciones que nos llevan a la duda:• Caries extensa destructiva.• Hipoplasia severa.• Molar con restauración extensa en mal estado con endodoncia infiltrada.

• Maloclusiones esqueletales (*)

PRIMER MOLAR PERMANENTE

Factores a considerar:1. Grado de destrucción coronaria.

Ong y col, 2010

Ciclo de construcción y reconstrucción 

PRIMER MOLAR PERMANENTE

Factores a considerar:2. Ubicación en la arcada.  3. Número de dientes afectados.4. Presencia del antagonista.5. Relación oclusal.6. Apiñamiento dentario.7. Presencia de terceros molares.8. Evaluación radiográfica de estado óseo.

Ong y col, 2010

Compensación v/s Balance

PRIMER MOLAR PERMANENTE

• En caso de derivar a extracción, lo ideal es realizarlo después de los 10 añosmantención en boca con terapias desfocalizadoras.

• Pobre pronóstico por destrucción extensa EXODONCIA.

• Pronóstico dudoso con posibilidades de alcanzar buena restauración coronaria  ENDODONCIA

CONCLUSIONES

• Es necesario lograr una buena relación con el paciente, dejando claras las etapas del tratamiento y los instrumentos a utilizar.

• Evitar sorpresas para disminuir la ansiedad del paciente  dar confianza al paciente cumpliendo con lo que se le propone y hacerlo partícipe.

• La mantención de los primeros molares  permanentes es de gran importancia para la salud del S.E, pero debemos comprender que, en ocasiones, la extracción permitirá dar un mejor tratamiento integral.

EVOLUCIÓN

PRIMERA SESIÓN (23.07.12)

• Anestesia al 2%.• Eliminación total de caries.• Aislamiento convencional.• Apertura: presenta pulpolito

cameral libre.• Tras eliminación de pulpolito con 

irrigación, se localizan conductos.• Preparación de 2/3 coronarios con 

Sx y uso de fresa gates glidden N°4 para eliminar interferencias en zona mesial. (solo entrada conducto)

PRIMERA SESIÓN (23.07.12)

• Control de longitud con localizador. (Root ZX II ®)• Preparación biomecánica:

• Irrigación constante con NaOCl al 5.25% + suero.

• Medicación con Hidróxido de calcio (Apexcal®). • Doble sellado: mota + Fermín ® + CIV (Ionofill ®)• Rp: Paracetamol 500 mg, 1 comprimido cada 8 horas por 3 días.

CONDUCTO LONGITUD DIÁMETRO APICAL (MAF)

MV 16.5 mm (ref. MV) F3

ML 16.5 mm (ref. MV) F3

DV 15 mm (ref. DV) 35

DL 15 mm (ref. DV) 35

SEGUNDA SESIÓN (13.08.12)

• Anestesia al 2%.• Aislamiento convencional.• Repaso de PBM e irrigación con 

NaOCl 5.25%, U.S para preparar istmo.

• Control radiográfico pre‐obturación.• Irrigación final: EDTA al 17%, NaOCl

5.25%, suero.• Obturación radicular con cemento 

Topseal® y técnica termoplástica (creación de tope apical de gutapercha de 4 mm y backfill)

• Sellado completo con cemento Ionómero de vidrio (Ionofill®).

• Control postobturación inmediato.

SEGUNDA SESIÓN (13.08.12)

CONDUCTO LONGITUD DIÁMETRO APICAL (MAF)

MV 16.5 mm F3

ML 16.5 mm F3

DV 15.5 mm 55

DL 15.5 mm 55

13.08.2012

TERCERA SESIÓN (27.08.12)

Control clínico y radiográfico:• Ausencia de sintomatología 

clínica, buena coloración de tejidos, respuesta normal a percusión y palpación.

• Radiografía alcanza longitud y amplitud adecuada. Se observa extravasación de cemento en zona apical. 

27.08.2012

DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO

• Permeabilización de cámara pulpar para localización de conductos radiculares.

• Preparación de istmo mesial en forma adecuada.

• Necesidad de trabajar en forma precisa y lo más rápida posible.

• Tiempos clínicos de conversación y explicación de etapas paso a paso al paciente.

DESAFÍOS Y APRENDIZAJES DEL TRATAMIENTO

• Si bien, clínicamente, este caso no era de gran complejidad, el mayor desafío corresponde al manejo requerido en el caso de tratamientos en pacientes jóvenes.

• Lo anterior implica trabajar con la mayor precisión posible, con el fin de evitar repetición de etapas y realizar el tratamiento en el menor tiempo posible evitando  sobrepasar la tolerancia del paciente.

• Conocimiento de las variaciones anatómicas de dientes permanentes jóvenes para la selección adecuada de instrumental y correcta preparación del SCR. 

BIBLIOGRAFÍA

• Witherspoon, D. (2008): Vital pulp therapy with new materials: new directions and treatment perspectives‐ permanent teeth. J of Endod2008, 34; pp: S25‐S28.

• Ong D. (2010): Review: Compromised first permanent molars: anorthodontic perspective. Aus Dent J 2010; 55:2‐14.

• Risso P (2008): Postobturation pain and associated factors in adolescent patients undergoing one and two visit root canal treatment. J of Dentistry 2008; 36: 928‐934.

• Albadri S. (2007): Extraction of first permanent molat teeth: resultsfrom three dental hospitals. Brit Dent J 2007; 203: E14.

BIBLIOGRAFÍA

• Cohen; Hargreaves (2009): Vías de la Pulpa. Cap. 10: 286‐310.

• Ingle; Bakland (2000): Endodontics. Cap. 17: Pediatric Endodontics. Sexta edición. 147‐161.

• Gani O. (1999): Apical canal diameter in the first upper molar at various ages 1999; 25(10):689‐691.

• Sandler P.(2000): For four sixes. Am J Orthod Dentofacial Orthop2000; 117:418‐434

• Fields H, Machen J, Murphy M. (1984): Acceptability of various behavior management techniques relative to types of dental treatment. Pediatry Dent. (1984) ; 6: 199‐203.