Manejo Inicial de la Cubierta Manejo Inicial de la Cubierta Cutánea en Trauma GraveCutánea en Trauma Grave

Dr. Jorge VillegasDr. Jorge Villegas

Hospital de Urgencias AP Hospital de Urgencias AP

Instituto TraumatológicoInstituto Traumatológico

Hospital Luis Calvo MackennaHospital Luis Calvo Mackenna

http://www.ciplast.cl/http://docvillegas.blogspot.com/http://www.slideshare.net/docvillegas

¿Que debiera saber un¿Que debiera saber un

Traumatólogo en formación?Traumatólogo en formación?

MejorMejor

¿Qué debiera saber un¿Qué debiera saber un

Cirujano del Aparato LocomotorCirujano del Aparato Locomotor

en formación?en formación?

La Pregunta CentralLa Pregunta Central

¿Qué debiera saber ¿Qué debiera saber hacer hacer

un Cirujano del Aparato Locomotor ?un Cirujano del Aparato Locomotor ?

Tres Curvas de AprendizajeTres Curvas de Aprendizaje

TeoríaTeoría

IndicaciónIndicación

EjecuciónEjecución

Lesión de Cubierta Cutánea.Lesión de Cubierta Cutánea.

...Una de las Lesiones......Una de las Lesiones...

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave

Aspectos ConceptualesAspectos Conceptuales.

Prioridades básicas en la AtenciónPrioridades básicas en la Atención

Asegurar la vidaAsegurar la vida

Estabilizar funciones vitalesEstabilizar funciones vitales

Garantizar la perfusiónGarantizar la perfusión

Asegurar estabilidad óseaAsegurar estabilidad ósea

Reparar la Cubierta CutáneaReparar la Cubierta Cutánea

En grandes Traumas la lesión aislada de En grandes Traumas la lesión aislada de cubierta cutánea es excepcional cubierta cutánea es excepcional

DesforramientoDesforramiento

Fractura de pelvisFractura de pelvis

Sección de UretraSección de Uretra

Hospital J J Aguirre Sep. 1987Hospital J J Aguirre Sep. 1987

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave

Si bien la reparación no es la primera prioridad los Si bien la reparación no es la primera prioridad los errores cuestan caro y condicionan el resultado finalerrores cuestan caro y condicionan el resultado final

Trazando el rumbo…. Trazando el rumbo….

Pequeños errores en los Pequeños errores en los

comienzos.... Grandes comienzos.... Grandes

errores al finalerrores al final

Conceptos BásicosConceptos Básicos

Traumatismo de Traumatismo de Cubierta CutáneaCubierta Cutánea

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave. Manejo InicialLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave. Manejo InicialHeridasHeridas

MediadoresMediadores

HemostasiaHemostasia

InflamaciónInflamación

CicatrizaciónCicatrización

Mecanismos de Reparación espontáneaMecanismos de Reparación espontáneaCicatrización por segunda intensiónCicatrización por segunda intensión

1.- Retracción1.- Retracción

2.- Epidermización desde los bordes2.- Epidermización desde los bordes

Reparación Espontánea.Reparación Espontánea.Secuencia de fenómenos fisiopatológicos.

TraumaTrauma

Respuesta inflamatoriaRespuesta inflamatoria

Proliferación celularProliferación celular

Polimorfonucleares. Polimorfonucleares.

MacrófagosMacrófagos

FibroblastosFibroblastos

Miofibroblastos Miofibroblastos

EpidermizaciónEpidermización

DebridamientoDebridamiento

RetracciónRetracción

Tejido deTejido de GranulaciónGranulación

Respuesta inflamatoria MinutosRespuesta inflamatoria Minutos

Debridamiento. 21 díasDebridamiento. 21 días

Epidermización 3 a 5 mm por semanaEpidermización 3 a 5 mm por semana

Reparación EspontáneaReparación EspontáneaSecuencia. PlazosSecuencia. Plazos

Reparación EspontáneaReparación EspontáneaComplicacionesComplicaciones

Prolongación del tiempo de reparaciónProlongación del tiempo de reparación

Elevación del costo y los sufrimientosElevación del costo y los sufrimientos

InfecciónInfección

Extensión de la necrosisExtensión de la necrosis

Círculo vicioso Necrosis.Infección. NecrosisCírculo vicioso Necrosis.Infección. Necrosis

SepsisSepsis

Pérdida del segmentoPérdida del segmento

Pérdida de la vidaPérdida de la vida

Heridas. Heridas. Conductas terapéuticasConductas terapéuticas

• Actual. Actual.

Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica

Acorta Plazos. Acorta Plazos.

Mejora resultados Estético FuncionalesMejora resultados Estético Funcionales

Costoefectiva. Costoefectiva.

Ahorra dolor. Ahorra dolor.

HumanaHumana. .

• Conservadora. Reparación EspontáneaConservadora. Reparación Espontánea

• Curaciones repetidas. Curaciones repetidas. Esperar que granuleEsperar que granule

Circulo ViciosoCirculo Vicioso

NecrosisNecrosis

InfecciónInfecciónFalla de Falla de perfusiónperfusión

Circulo ViciosoCirculo Vicioso

No se repara porque está infectado No se repara porque está infectado

Está Infectado porque no se reparaEstá Infectado porque no se repara

Circulo ViciosoCirculo Vicioso

InfecciónInfección

DesnutriciónDesnutrición

Depresión InmunitariaDepresión Inmunitaria

SepsisSepsisFOMFOM

Extensión de la Extensión de la necrosisnecrosis

InfecciónInfección

Concepto BásicoConcepto Básico

Mientras persista tejido necróticoMientras persista tejido necrótico

Mientras la Herida permanezca abiertaMientras la Herida permanezca abierta

Se mantendrá el proceso inflamatorioSe mantendrá el proceso inflamatorio

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave

Eliminar la fase de Debridamiento espontáneoEliminar la fase de Debridamiento espontáneo

Evitar la InfecciónEvitar la Infección

Romper el Circulo ViciosoRomper el Circulo Vicioso

Necrosis . Infección . NecrosisNecrosis . Infección . Necrosis

Prevenir secuelas estéticas y funcionales.Prevenir secuelas estéticas y funcionales.

Cerrar precozmente la heridaCerrar precozmente la herida

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave

Objetivos de la ReparaciónObjetivos de la Reparación

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave

Manejo InicialManejo Inicial

ASEO QUIRURGICOASEO QUIRURGICO

““Eliminar la fase de debridamiento espontáneo”Eliminar la fase de debridamiento espontáneo”

Conocimiento de la AnatomíaConocimiento de la Anatomía

Conocimiento de la FisiopatologíaConocimiento de la Fisiopatología

Conocimiento de la SemiologíaConocimiento de la Semiología

Destreza y experiencia en Aseo QuirúrgicoDestreza y experiencia en Aseo Quirúrgico

Conocimiento de recursos de ReparaciónConocimiento de recursos de ReparaciónDestreza y experiencia en el uso alternativo de recursos de reparaciónDestreza y experiencia en el uso alternativo de recursos de reparación

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial

Requerimientos BásicosRequerimientos Básicos

Conocimiento AnatómicoConocimiento Anatómico. 1. 1

Anatomía de la piel. Anatomía de la piel. Estructura. IrrigaciónEstructura. Irrigación

Plexos dérmicos.Plexos dérmicos.

Pedículos Pedículos Septucutáneos.Septucutáneos.

FasciocutáneosFasciocutáneos

Músculo cutáneosMúsculo cutáneos

Anatomía de la FasciaAnatomía de la Fascia

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial

Conocimiento AnatómicoConocimiento Anatómico.2.2

Anatomía de la Musculatura. Anatomía de la Musculatura.

Estructura. IrrigaciónEstructura. Irrigación

Pedículos PrincipalesPedículos Principales

Pedículos SecundariosPedículos Secundarios

Punto de RotaciónPunto de Rotación

Arco de RotaciónArco de Rotación

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial

TraumaTrauma

Atención InmediataAtención Inmediata

TrasladoTraslado

Primera Atención. Primera Atención. Anamnesis. ExamenAnamnesis. Examen

Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamientoDiagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamientoEstabilización. Estabilización.

Aseo quirúrgicoAseo quirúrgico

Revisión a las 48 HorasRevisión a las 48 Horas

Reparación 4º a 7º díaReparación 4º a 7º día

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial

Aspectos específicosAspectos específicos..

Anamnesis.Anamnesis.

Tipo de EnergíaTipo de Energía

CantidadCantidad

MecanismoMecanismo

Antecedentes personalesAntecedentes personalesDiabetesDiabetes

DesnutriciónDesnutrición

AlcoholismoAlcoholismo

Enfermedad vascularEnfermedad vascular

Antecedentes laboralesAntecedentes laborales

Condiciones de vidaCondiciones de vida

Anticipar el tipo Anticipar el tipo de Lesiónde Lesión

ExamenExamen

Condiciones generalesCondiciones generales

Condiciones localesCondiciones locales

Descripción y registro de las lesionesDescripción y registro de las lesiones

Extensión. Extensión. Areas de compromiso.Areas de compromiso.

Area necróticaArea necrótica

Area intermediaArea intermedia

Límite sanoLímite sano

Estructuras comprometidas. Estructuras comprometidas. ClasificarClasificar

PielPiel

Músculos.TendonesMúsculos.Tendones

Vasos Vasos

NerviosNervios

HuesoHueso

PerdidasPerdidas

InestablesInestables

RescatablesRescatables

Falla en la valoración Falla en la valoración inicialinicial

Reparación ineficazReparación ineficaz

Revisión tardía del Revisión tardía del Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico

Nervio Tibial Posterior

Investigar y consignarInvestigar y consignar

Forma. Tamaño. BaseForma. Tamaño. Base

Plano de SeparaciónPlano de Separación

CelularCelular

FascialFascial

Pedículos ArterialesPedículos Arteriales

Pedículos VenososPedículos Venosos

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial

Heridas a ColgajoHeridas a Colgajo

ArrollamientoArrollamiento

4º Día4º Día

DesforramientoDesforramiento

Ruptura de perforantesRuptura de perforantes

Hematoma disecanteHematoma disecante

Pulso ArterialPulso Arterial

Llene capilarLlene capilar

Anemia. Hemorragia. Falla de Reposición.Anemia. Hemorragia. Falla de Reposición.

Hipoxia.Hipoxia.

Edema. Edema.

Síndrome de CompartimentoSíndrome de Compartimento

Estudiar la PerfusiónEstudiar la Perfusión

Falla de PerfusiónFalla de Perfusión

ArterialArterial. . Falla de lleneFalla de llene

Instalación rápidaInstalación rápida

PalidezPalidez

VenosaVenosa Falla de retorno Falla de retornoInstalación InsidiosaInstalación InsidiosaEngañosaEngañosaVioláceaViolácea

VenosaVenosa Falla de retorno Falla de retornoInstalación InsidiosaInstalación InsidiosaEngañosaEngañosaVioláceaViolácea

Falla de PerfusiónFalla de Perfusión

Déficit de retorno venosoDéficit de retorno venoso

Procedimientos empíricos ineficacesProcedimientos empíricos ineficaces

Extensión de la NecrosisExtensión de la Necrosis

Extensión de la necrosisExtensión de la necrosis

Crece la GravedadCrece la Gravedad

Aumenta la dificultad en Aumenta la dificultad en la Reparaciónla Reparación

Heridas.Heridas.

Clasificación Clasificación DescriptivaDescriptiva

NetasNetas

BiseladasBiseladas

ContusasContusas

AbrasivasAbrasivas

ColgajosColgajos

DesforramientosDesforramientos

MixtasMixtas

HeridasHeridas

Clasificación. Clasificación. MecanismoMecanismo

CorteCorte

ContusiónContusión

AtriciónAtrición

Pellizcamiento. Pellizcamiento.

Arrollamiento.Arrollamiento.

Abrasión.Abrasión.

Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica

AlgoritmoAlgoritmo

DiagnósticoDiagnóstico

Propuesta terapéuticaPropuesta terapéuticaObjetivosObjetivos

CronogramaCronograma

Pronóstico. Pronóstico. CompromisoCompromisoBase de la relación médico pacienteBase de la relación médico paciente

Heridas. Heridas. Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica

Herida LimpiaHerida Limpia

Necrosis definidaNecrosis definida

Brecha pequeña Brecha pequeña

Condiciones adecuadas.Condiciones adecuadas.

Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico. . Reparación InmediataReparación Inmediata

Heridas. Heridas. Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica

AlternativasAlternativas

Herida ContaminadaHerida Contaminada

Necrosis difusaNecrosis difusa

Area inestableArea inestable

Falla de perfusiónFalla de perfusión

Riesgo de Hipoxia TisularRiesgo de Hipoxia Tisular

Aseo Quirúrgico. Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 1Reparación Diferida. 1

Heridas.Heridas. Reparación Quirúrgica Reparación QuirúrgicaAlternativasAlternativas

Aseo Quirúrgico. Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 2Reparación Diferida. 2

Permeabilidad alteradaPermeabilidad alteradaEdema en evoluciónEdema en evolución

Brecha de complejidad mayorBrecha de complejidad mayor

Falta de condicionesFalta de condiciones

InfraestructuraInfraestructura

EquipamientoEquipamiento

Recurso Humano calificadoRecurso Humano calificado

Heridas. Heridas. Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica

Aseo Quirúrgico.1Aseo Quirúrgico.1

Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.

AnestesiaAnestesia

Pabellón quirúrgicoPabellón quirúrgico

Retiro de cuerpos extrañosRetiro de cuerpos extraños

Resección de Resección de todotodo tejido necrótico tejido necrótico

Eliminación cuidadosa de hematomasEliminación cuidadosa de hematomas

Eliminar riesgo de falla de perfusión.Eliminar riesgo de falla de perfusión.

Heridas.Heridas. Reparación Quirúrgica Reparación Quirúrgica

Aseo Quirúrgico.2Aseo Quirúrgico.2

Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.

Considerar el edema. Considerar el edema. Aumenta hasta 48 horasAumenta hasta 48 horas

Descomprimir. Descomprimir. FasciotomíasFasciotomías

No suturar los colgajos. No suturar los colgajos. Superar falla de permeabilidadSuperar falla de permeabilidad

No aumentar la isquemia con puntos isquemiantesNo aumentar la isquemia con puntos isquemiantes

Puntos isquemiantes.Puntos isquemiantes.

Pseudo coberturaPseudo cobertura

Exposición infectadaExposición infectada

4º Día4º Día

Síndrome de Síndrome de compartimentocompartimento

Hematoma disecante Hematoma disecante plantarplantar

Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico

4º Día4º Día

Cobertura de la Cobertura de la FracturaFractura

Diferir 48 horas la Diferir 48 horas la reparación del reparación del desforramientodesforramiento

Heridas.Heridas. Reparación Quirúrgica Reparación Quirúrgica

Heridas de alta energía. Heridas de alta energía. Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico

ConsiderarConsiderar

Deformidad en el momento del impactoDeformidad en el momento del impacto

La aceleración de los fragmentosLa aceleración de los fragmentos

La dispersión del proyectilLa dispersión del proyectil

La onda expansivaLa onda expansiva

La generación de calorLa generación de calorBala de alta Bala de alta velocidadvelocidad

TraumaTrauma

Atención InmediataAtención Inmediata

TrasladoTraslado

Primera Atención. Primera Atención. Anamnesis. ExamenAnamnesis. Examen

Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamientoDiagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamientoEstabilización. Estabilización.

Aseo quirúrgicoAseo quirúrgico

Revisión a las 48 HorasRevisión a las 48 Horas

Reparación 4º a 7º díaReparación 4º a 7º día

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo Inicial. Manejo Inicial. SíntesisSíntesis

Preguntas y comentarios Preguntas y comentarios por favorpor favor